Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm màng não vi khuẩn là một trong những nhiễm trùng nặng ở trẻ em. Chẩn đoán phân biệt viêm màng não vi khuẩn và viêm màng não siêu vi từ trước đến nay luôn là một thách thức trên thực hành lâm sàng. Bài viết trình bày khảo sát giá trị của 5 quy tắc thang điểm Boyer, Oostenbrink, Nigrovic, Chavanet và Tokuda trong dự đoán viêm màng não vi khuẩn ở trẻ từ 1 tháng đến 16 tuổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CÁC THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN Ở TRẺ TỪ THÁNG ĐẾN 16 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Đoàn Thị Hoài Trang1, Đỗ Châu Việt2, Vũ Thị Thùy Dương2, Nguyễn An Nghĩa1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm màng não vi khuẩn (VMNVK) nhiễm trùng nặng trẻ em Chẩn đoán phân biệt VMNVK viêm màng não siêu vi (VMNSV) từ trước đến thách thức thực hành lâm sàng Mục tiêu: Khảo sát giá trị quy tắc thang điểm Boyer, Oostenbrink, Nigrovic, Chavanet Tokuda dự đoán VMNVK trẻ từ tháng đến 16 tuổi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mơ tả có phân tích, gồm 73 trường hợp VMNVK 156 trường hợp VMNSV bệnh viện Nhi Đồng Kết quả: Tất thang điểm nghiên cứu chúng tơi có AUC >0,6 AUC đường cong ROC 0,98; 0,97; 0,94; 0,93; 0,8 tương ứng với thang điểm Boyer, Nigrovic, Chavanet, Tokuda Oostenbrink Thang điểm Nigrovic có độ nhạy cao 98,6% Độ nhạy giảm dần theo thứ tự sau: Nigrovic > Boyer > Tokuda > Chavanet > Oostenbrink Khơng có thang điểm có độ xác tổng thể vượt trội so với quy tắc lâm sàng cịn lại Kết luận: Khơng có thang điểm loại trừ chẩn đoán VMNVK với độ nhạy 100% nghiên cứu chúng tơi Điều cho thấy thuật tốn bỏ sót tỷ lệ bệnh nhân bị VMNVK Việc sử dụng thuật tốn chẩn đốn hữu ích để hướng dẫn quản lý bệnh nhân bị nghi ngờ VMNVK đánh giá lâm sàng chìa khóa xem xét có nên bắt đầu theo kinh nghiệm liệu pháp kháng sinh biện pháp hỗ trợ khác Từ khóa: viêm màng não, viêm màng não vi khuẩn, thang điểm Boyer, thang điểm Oostenbrink, thang điểm Nigrovic, thang điểm Chavanet, thang điểm Tokuda ABSTRACT CLINICAL RULES FOR PREDICTING BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN FROM MONTH TO 16 YEARS OLD AT THE CHILDREN’S HOSPITAL Doan Thi Hoai Trang, Do Chau Viet, Vu Thi Thuy Duong, Nguyen An Nghia * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 325-332 Background: Bacterial meningitis is one of the serious infections in children The differential diagnosis of bacterial meningitis and viral meningitis has always been a challenge in clinical practice Objective: The aim of this study was to remove on the value of the five rules of Boyer, Oostenbrink, Nigrovic, Chavanet and Tokuda for predicting bacterial meningitis in children from month to 16 years old Methods: This retrospective cross-sectional study included 73 cases of bacterial meningitis and 156 cases of viral meningitis at the Children's hospital Results: All rules in our study that were AUC >0.6 The AUC of the ROC curve was 0.98, 0.97, 0.94, 0.93, 0.8, respectively, corresponds to the Boyer, Nigrovic, Chavanet, Tokuda and Oostenbrink rule Nigrovic score had the highest sensitivity of 98.6% The sensitivity decreased in the following order: Nigrovic > Boyer > 2Khoa nhiễm, bệnh viện Nhi Đồng Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn An Nghĩa ĐT: 090 319 9796 Email: nghianguyen@ump.edu.vn Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 325 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học Tokuda > Chavanet > Oostenbrink No score had an overall accuracy superior to the rest of the clinical rules Conclusion: There is no rule to exclude the diagnosis of bacterial meningitis with 100% sensitivity in our study That suggests that every algorithm will miss a proportion of children with bacterial meningitis The use of diagnostic algorithms can be help to guide management in individual patients with suspected bacterial meningitis, but clinical judgment is the key when considering whether to initiate empiric or antibiotics and other supportive treatment Key words: meningitis, bacterial meningitis, Boyer score, Oostenbrink score, Nigrovic score, Chavanet score, Tokuda score trẻ từ tháng đến 16 tuổi bệnh viện Nhi ĐẶT VẤN ĐỀ Đồng 2” nhằm đánh giá giá trị quy tắc Viêm màng não vi khuẩn (VMNVK) thang điểm tiềm bao gồm: Boyer, nhiễm trùng nặng trẻ em, Oostenbrink, Nigrovic, Chavanet Tokudo dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề, chí Với mục tiêu góp phần giúp cung cấp thêm gây tử vong nhanh chóng Dù có chứng tính giá trị quy tắc thang điểm tiến vượt bậc chẩn đoán, điều tiềm trị phòng ngừa VMNVK, bệnh lý Mục tiêu nguyên nhân gây tỉ lệ bệnh tật tử vong Độ nhạy, độ đặc hiệu quy tắc thang cao trẻ em, tỉ lệ tử vong dao động từ 0-15% điểm Boyer, Oostenbrink, Nigrovic, Chavanet tùy báo cáo Tokuda dự đoán xác suất VMNVK trẻ viêm Chẩn đoán phân biệt VMNVK viêm màng não từ tháng đến 16 tuổi Bệnh viện màng não siêu vi (VMNSV) từ trước đến Nhi Đồng thách thức bác sĩ lâm sàng Khơng có triệu chứng lâm sàng hay xét nghiệm đơn độc ngoại trừ xét nghiệm vi sinh đủ độ nhạy độ đặc hiệu để phân biệt VMNVK VMNSV Việc chẩn đốn xác nhanh chóng VMNVK đóng vai trị quan trọng kết cục bệnh phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu điều trị việc lựa chọn kháng sinh phù hợp Hiện có 15 quy tắc thang điểm lâm sàng tiềm đưa để tính tốn xác suất VMNVK, với mục đích để hạn chế số lượng bệnh nhân điều trị kháng sinh không cần thiết, để đảm bảo khơng bỏ sót bệnh nhân bị VMNVK Cho đến nay, có nghiên cứu thực Việt Nam bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2012 nghiên cứu độ nhạy, độ đặc hiệu số thang điểm quy tắc(1) Kết luận nghiên cứu khơng có quy tắc cung cấp độ đặc hiệu chấp nhận với độ nhạy 100% Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát giá trị thang điểm dự đoán viêm màng não vi khuẩn 326 ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tƣợng nghiên cứu Trẻ từ tháng đến 16 tuổi, chẩn đoán viêm màng não, điều trị nội trú bệnh viện Nhi Đồng Tiêu chuẩn nhận vào Tất bệnh nhi từ tháng đến 16 tuổi nhập khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng từ 01/01/2017 đến 30/06/2021 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán VMNVK VMNSV đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn đoán VMNVK Lâm sàng gợi ý viêm màng não: sốt, hội chứng màng não, DNT có >7 BC/mm3, Xét nghiệm vi khuẩn học dương tính: + Cấy dịch não tủy (DNT) dương tính với tác nhân gây bệnh, và/hoặc + PCR DNT dương tính với tác nhân gây bệnh Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chẩn đoán VMNSV Dấu hiệu triệu chứng Lâm sàng gợi ý viêm màng não: sốt, hội chứng màng não, DNT có >7 BC/mm3, Bệnh tự thuyên giảm vòng ngày ngưng kháng sinh vòng 48 đầu, Khơng thỏa tiêu chí tiêu chuẩn vi khuẩn học VMNVK Có thể kèm PCR DNT dương tính với tác nhân siêu vi gây bệnh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi có triệu chứng khởi phát bệnh giai đoạn sơ sinh (nhỏ 28 ngày tuổi) DNT chạm mạch (hồng cầu DNT ≥10.000 hồng cầu/mm3) Viêm màng não (VMN) lao, và/hoặc có tiền lao phổi Suy giảm miễn dịch bẩm sinh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV, điều trị corticoid kéo dài 14 ngày) Phẫu thuật thần kinh gần vịng tháng trước khởi bệnh Có bệnh lý ác tính kèm Cha, mẹ người giám hộ bệnh nhi từ chối tham gia nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Điểm Chấm xuất huyết ban Khơng Có xuất huyết Thờ ơ/ mê/ co giật/ dấu Khơng Có thần kinh khu trú Protein DNT (g/L) 1,4 Glucose DNT (g/L) >0,35 0,2-0,35 0,8 Nigrovic thang điểm có độ nhạy cao Độ nhạy thang điểm giảm dần theo thứ tự Boyer, Tokuda, Chavanet, Oostenbrink Hình 2: Đường cong ROC Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 329 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 BÀN LUẬN Thang điểm Boyer Độ nhạy thang điểm Boyer theo nghiên cứu 93,1% Đa số nghiên cứu nước cho kết tương tự với tỉ lệ ≥90% (1,5,7,8) Nghiên cứu Y học VMNVK chẩn đốn có tăng bạch cầu DNT kết xét nghiệm sau: (1) cấy DNT dương tính với vi khuẩn gây bệnh, (2) phản ứng ngưng kết kháng nguyên DNT dương tính, (3) cấy máu dương tính với vi khuẩn gây bệnh Các trường hợp bệnh nhi có kết cấy máu dương tính tăng bạch cầu DNT tình trạng tăng bạch cầu phản ứng tình trạng nhiễm trùng huyết Điều dẫn đến độ đặc hiệu thấp (65,3%) nghiên cứu Nguyễn Tiến Huy(1) Nghiên cứu chúng tơi có độ đặc hiệu cao 94,2% Kết tương tự với kết nghiên cứu thực nước(5,7,8) Tuy nhiên, kết cao nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Tiến Huy(1) Có thể tiêu chí chọn mẫu khác Bảng 8: Độ nhạy, độ đặc hiểu thang điểm Boyer nghiên cứu Độ nhạy Độ đặc hiệu (7) Chúng 93,1% 94,2% Martínez AP 90% 99% (1) N.T.Huy 92,5% (84,4%-97,2%) 65,3% (51,2%-78,8%) Thang điểm Oostenbrink Hầu hết nghiên cứu đánh giá hiệu lực thang điểm Oostenbrink dùng ngưỡng cần CDTL ≥8,5 điểm Tuy nhiên ngưỡng ≥5 điểm có số Youden tương ứng 0,396 nghiên cứu (8) Van-de-Beek D 89% 88% (5) Chavanet P 89% 100% hiệu nghiên cứu 73,1%, cao nghiên cứu tác giả 50% Thang điểm Oostenbrink lại khó áp dụng thực lâm sàng điểm nguy khác tiêu chí gồm tiêu chí Thang điểm Nigrovic Hiệu lực thang điểm tương đối cao Thang điểm Oostenbrink áp dụng dân nghiên cứu Ngưỡng cắt ≥2 số nghiên cứu chúng tơi có độ nhạy 63% điểm có độ nhạy độ đặc hiệu cao Kết thấp so với nghiên cứu (1) thang điểm Nigrovic, tương tự với nghiên thực trước Nguyễn Tiến Huy cứu khác 75,8%, Van-de-Beek D(8) 79% Ngược lại độ đặc Bảng 9: Độ nhạy, độ đặc hiểu thang điểm Nigrovic nghiên cứu (9) Chúng Dubos F Độ nhạy Độ đặc hiệu 98,6% 51,9% 100% 66% Nigrovic LE Nigrovic LE (1) N.T Huy (10) (11) 2007 2012 98,3% 96,3% (91,2%-98,7%) 99,3% 61,5% 55,1% (46,9%-59%) 62,1% Độ nhạy thang điểm Nigrovic theo nghiên cứu 98,6% Đa số nghiên cứu nước cho kết tương tự với tỉ lệ ≥96% (1,8,9,10,11,12,13) Hầu hết nghiên cứu có cỡ mẫu lớn, số nghiên cứu nghiên cứu phân tích tổng hợp Thang điểm có độ đặc hiệu 51,9% Kết tương tự với nghiên cứu khác có độ đặc hiệu dao động từ 50%-60%(1,8,9,10,11,12) Riêng nghiên cứu Nguyễn Thị Thùy(13) có độ đặc hiệu 8,7%, thấp đáng kể so với nghiên cứu khác, khác cách chọn mẫu Chẩn 330 Filho (12) EM 100% 53% N.T (13) Thùy 100% 8,7% Van-de(8) Beek D 96% 44% đoán xác định VMNVK trẻ sốt có dấu hiệu màng não kèm theo tiêu chuẩn sau: cấy DNT có vi khuẩn gây bệnh, PCR DNT định danh vi khuẩn Trong 203 bệnh nhi, có 32% VMNVK, lại viêm não, lao màng não, viêm màng não khơng rõ ngun có tỉ lệ 46,3%, 6,9% 14,8% Trong đó, nghiên cứu ban đầu Nigrovic nghiên cứu lớn sau áp dụng thang điểm Nigrovic để phân biệt VMNVK viêm màng não vô khuẩn Viêm màng não vơ khuẩn tình trạng viêm màng não nhiều nguyên nhân Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học khác vi khuẩn Thuật ngữ VMNSV không thay cho viêm màng não vô khuẩn Nhưng VMNSV chiếm tỉ lệ lớn nhóm viêm màng não vơ khuẩn, dạng bệnh lý lành tính, tự hồi phục cao Tỉ lệ co giật tăng protein DNT VMNSV thấp nhiều so với viêm não lao màng não Chính điều làm tăng tỉ lệ dương tính giả, làm độ đặc hiệu thang điểm Nigrovic thấp nhiều nghiên cứu Nguyễn Thị Thùy(13) so với nghiên cứu Nguyễn Tiến Huy(1) Có khác tiêu chí chọn mẫu nghiên cứu Nguyễn Tiến Huy trường hợp có cấy máu DNT dương tính với tác nhân gây bệnh Bệnh nhi có cấy máu dương tính mà cấy DNT âm tính bạch cầu, protein glucose DNT chưa thay đổi để đạt ngưỡng theo tiêu chí thang điểm Meningitest Từ làm tăng âm tính giả, giảm độ nhạy thang điểm Thang điểm Meningitest) Thang điểm Tokuda Chavanet (thang điểm Độ đặc hiệu 98,1% cao so với độ nhạy (89%), nghĩa thang điểm có ý nghĩa chẩn đốn bệnh bỏ sót bệnh VMNVK Tương tự với nghiên cứu ban đầu Chavanet P(5), điểm cắt ngưỡng có độ nhạy độ đặc hiệu cao Bảng 10: Độ nhạy, độ đặc hiểu thang điểm Chavanet nghiên cứu Chúng Độ nhạy 89% Độ đặc hiệu 98,1% (1) N.T.Huy 78,5% (66,8%-86,1%) 96% (86,3%-99,5%) Van-de- Chavanet (8) (5) Beek D P 79% 100% 53% 85% Độ nhạy độ đặc hiệu nghiên cứu Van de Beek D(8) thấp hẳn so với nghiên cứu lại Tuy nhiên chúng tơi khơng tìm thấy liệu cụ thể 29/311 báo nghiên cứu Van de Beek D lâm sàng cận lâm sàng dân số nghiên cứu nên khơng thể phân tích lý có khác biệt Độ nhạy thang điểm nghiên cứu ban đầu Chavanet P(5) 100% Trong dân số này, có đến 84% trẻ nhóm VMNVK có bạch cầu DNT ≥1800 TB/mm3 Trong nghiên cứu bạch cầu DNT có trung vị 1360(449,5-3535) TB/mm3 nhóm VMNVK, 42,5% thỏa tiêu chí số lượng bạch cầu DNT thang điểm Meningitest Chính điều cho độ nhạy nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Chavanet P(5) Độ nhạy nghiên cứu cao Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Thang điểm Tokuda nghiên cứu dân số người lớn nên giá trị thang điểm dân số trẻ em chưa nghiên cứu nhiều Hiệu lực thang điểm nghiên cứu tương đối cao Thang điểm Tokuda có độ nhạy, độ đặc hiệu nghiên cứu 91,8% 94,9% Nghiên cứu khác thực nước có kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Tiến Huy có độ nhạy, độ đặc hiệu 87,5% 88%(1) Giá trị thang điểm thấp độ nhạy (88%) lẫn độ đặc hiệu (88%) nghiên cứu Van de Beek D(8) So sánh giá trị thang điểm chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn Tất thang điểm nghiên cứu chúng tơi có AUC >0,6 Trong thang điểm Oostenbrink có AUC thấp 0,8, tương ứng với độ nhạy độ đặc hiệu thấp, 63% 73,1% Thêm thang điểm Oostenbrink lại khó áp dụng thực lâm sàng điểm nguy khác tiêu chí thang điểm cịn lại có hiệu lực tốt, AUC >0,9 AUC đường cong ROC 0,98 cho thang điểm Boyer, 0,97 cho thang điểm Nigrovic, 0,94 cho thang điểm Chavanet 0,93 cho thang điểm Tokuda Thang điểm Tokuda nghiên cứu dân số người lớn Khi áp dụng thang điểm dân số trẻ em đánh giá cao Tuy nhiên ứng dụng với cỡ mẫu dân số lớn độ nhạy độ đặc hiệu thang 331 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 điểm có xu hướng giảm thấp Chúng tơi kiến nghị cần có nghiên cứu khác để đánh giá thêm giá trị thang điểm Tokuda viêm màng não trẻ em KẾT LUẬN Thang điểm Oostenbrink có AUC thấp 0,8, tương ứng với độ nhạy độ đặc hiệu thấp, 63% 73,1% Các thang điểm cịn lại có AUC >0,9 AUC 0,98 cho thang điểm Boyer, 0,97 cho thang điểm Nigrovic, 0,94 cho thang điểm Chavanet 0,93 cho thang điểm Tokuda Thang điểm Nigrovic có độ nhạy cao 98,2%, đến Boyer > Tokuda > Chavanet Tóm lại, nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có thang điểm loại trừ chẩn đốn VMNVK với độ nhạy 100% KIẾN NGHỊ Thang điểm Nigrovic có AUC >0,9 độ nhạy tốt 98,6% Đây thang điểm có hiệu lực đánh giá cáo nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn giới thang điểm tiềm có khả ứng dụng lâm sàng dễ dàng Khơng có thang điểm vào dự đốn VMNVK có độ nhạy 100% nghiên cứu chúng tơi Do đó, thang điểm coi hỗ trợ cho việc quản lý lâm sàng không sử dụng quy tắc xác để định điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyen Tien Huy, Nguyen Thanh Hong Thao, Doan Thi Ngoc Diep, et al (2012) Performance of thirteen clinical rules to distinguish bacterial and presumed viral meningitis in Vietnamese children PLoS ONE, 7(11):50341 332 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 Thome J, Boyer P, Bovier-Lapierre M, et al (1980) Bacterial or viral meningitis? Study of a numerical score permitting an early etiologic orientation in meningitis difficult to diagnose Pediatrie, 35(3):225-236 Oostenbrink R, Moons KG, Donders AR, et al (2001) Prediction of bacterial meningitis in children with meningeal signs: reduction of lumbar punctures Acta Paediatrica, 90:611-617 Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R (2002) Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post–Haemophilus influenzae era Pediatrics, pp.712-719 Chavanet P, Schaller C, Levy C, et al (2007) Performance of a predictive rule to distinguish bacterial and viral meningitis Journal of Infection, 54(4):328-336 Tokuda Y, Koizumi M, Stein GH, et al (2009) Identifying lowrisk patients for bacterial meningitis in adult patients with acute meningitis Intern Med, 48(7):537-43 Martínez AP, Cabero JCM, Calcaño VQ (2001) Utility of Boyer's score modified for the differential diagnosis of bacterial and viral meningitis Anales Españoles de Pediatría, 55(1):15-19 Van-de-Beek D, Cabellos C, Brouwer MC (2016) ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis Clinical Microbiology and Infection, 22(3):37-62 Dubos F, Lamotte B, Bibi-Triki F, et al (2006) Clinical decision rules to distinguish between bacterial and aseptic meningitis Archives of Disease in Childhood, 91(8):647-650 Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, et al (2007) Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis JAMA Pediatric, 297(1):52-60 Nigrovic LE, Malley R, Kuppermann N (2012) Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies Archives of Disease in Childhood, 97(9):799-805 Filho EM, Horita SM, Gilio AE, et al (2013) The bacterial meningitis score to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children from Sao Paulo, Brazil Pediatric Infectious Disease Journal, 32(9):1026-1029 Nguyễn Thị Thùy, Phạm Nhật An, Trương Thị Mai Hồng (2016) Nghiên cứu giá trị thang điểm chẩn đoán viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ em bệnh viện nhi Trung Ương Nhi Khoa, 9(6):62-6 Ngày nhận báo: 12/10/2021 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 10/02/2022 Ngày báo đăng: 15/03/2022 Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa ... nhân chẩn đoán VMNVK VMNSV với mã ICD G00, G 02, G03 Bệnh vi? ??n Nhi Đồng từ 01/ 01/ 2 017 đến 30 /11 /20 20 Đối với trường hợp điều trị khoa Nhi? ??m bệnh vi? ??n Nhi Đồng từ 01/ 12/ 2 020 đến 30/06 /20 21 thỏa tiêu... (2 016 ) Nghiên cứu giá trị thang điểm chẩn đoán vi? ?m màng não nhi? ??m khuẩn trẻ em bệnh vi? ??n nhi Trung Ương Nhi Khoa, 9(6): 62- 6 Ngày nhận báo: 12 /10 /20 21 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 10 / 02/ 2 022 ... 11 (15 ,1) 27 ,4% ( 12 ,3) 12 ,3% Thang điểm Nigrovic (1, 4) (6,8) 98,6% 10 (13 ,7) 91, 8% 57 (78 ,1) 78 ,1% Thang điểm Chavanet (11 ) (1, 4) 89% (9,6) 87,7% 57 (78 ,1) 78 ,1% Thang điểm Tokuda 67 ( 91, 8) 91, 8