Bài viết báo cáo 1 trường hợp sarcom sụn vùng cành chậu mu và ổ cối được điều trị tại Khoa Bệnh học Cơ- Xương- Khớp bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh bằng phẫu thuật cắt rộng bướu, tái tạo ổ cối.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CẮT RỘNG BƯỚU VÙNG CHẬU: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Ngơ Viết Nhuận1, Lê Văn Thọ2 TĨM TẮT Bướu xương vùng chậu thường phát phát triển lâu, có kích thước lớn, bên cạnh giải phẫu vùng chậu phức tạp nên việc đảm bảo bờ phẫu thuật phẫu thuật cắt rộng bướu vùng chậu thách thức với phẫu thuật viên Trước thập niên 70, bướu xương ác tính vùng chậu đa số điều trị phẫu thuật tháo nửa chậu Tuy nhiên, nay, với phát triển phương tiện hình ảnh học giúp khảo sát tỉ mỉ tổn thương; phương pháp điều trị tân hỗ trợ như: hóa trị xạ trị giúp giới hạn rõ bờ tổn thương, bên cạnh phương pháp tái tạo từ đơn giản đến phức tạp giúp phục hồi khớp háng, phẫu thuật cắt rộng bướu bướu xương ác tinh vùng chậu dần thay phẫu thuật tháo nửa chậu, góp phần cải thiện rõ rệt chức cho bệnh nhân Trong nghiên cứu báo cáo trường hợp sarcom sụn vùng cành chậu mu ổ cối điều trị Khoa Bệnh học Cơ- Xương- Khớp bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh phẫu thuật cắt rộng bướu, tái tạo ổ cối Qua theo dõi tháng sau mổ, kết ban đầu cho thấy: (1) kết ung thư học: chưa phát tái phát bướu chỗ; (2) kết chức chi: tốt, bệnh nhân chống chân tồn bộ; (4) biến chứng: chưa biến chứng ghi nhận Từ khóa: sarcom sụn, cắt bướu vùng chậu ABSTRACT PELVIC BONE TUMOR RESECTION A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Ngo Viet Nhuan, Le Van Tho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 178-182 The complexity of pelvic anatomy and the extent of tumor growth makes treatment of patients of primary bone sarcomas in the pelvis difficult in terms of local control Before the 1970s, most tumors in the bony pelvis were surgically treated with hindquarter amputation Currently, improved techniques for clinical imaging, adjuvant treatments and development of reconstruction techniques make limb-salvage surgery alternatives to hemipelvectomy One case of chondrosarcoma of pubis and acetabulum was treated at the Department of Orthopaedics Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics with wide resection and reconstruct the acetabulum With the follow-up period of months after surgery, the results show: (1) oncological results: no local recurrence; (2) function result: full weight bearing; (3) no complications were observed Key words: chondrosarcoma, pelvic resection ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu xương vùng chậu thường phát phát triển lâu, có kích thước lớn, bên cạnh giải phẫu vùng chậu phức tạp nên việc đảm bảo bờ phẫu thuật phẫu thuật cắt rộng bướu vùng chậu thách thức với phẫu thuật viên Trước thập niên 70, bướu xương ác Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Ngô Viết Nhuận 178 tính vùng chậu đa số điều trị phẫu thuật tháo nửa chậu Tuy nhiên, nay, với phát triển phương tiện hình ảnh học giúp khảo sát tỉ mỉ tổn thương; phương pháp điều trị tân hỗ trợ như: hóa trị xạ trị giúp giới hạn rõ bờ tổn thương, bên cạnh phương pháp tái tạo từ đơn giản đến phức tạp giúp phục hồi khớp háng, phẫu thuật cắt rộng bướu Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh ĐT: 0934114697 Email: ngonhuan@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 bướu xương ác tinh vùng chậu dần thay phẫu thuật tháo nửa chậu, góp phần cải thiện rõ rệt chức cho bệnh nhân ngấm canxi (Hình 2) Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy tổn thương lan phía sau, nằm sát bàng quang phần phụ (Hình 3) Trong nghiên cứu chúng tơi báo cáo trường hợp sarcom sụn vùng cành chậu mu ổ cối điều trị khoa Bệnh học Cơ- XươngKhớp bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh phẫu thuật cắt rộng bướu, tái tạo ổ cối Bệnh nhân mổ sinh thiết, chẩn đoán giải phẫu bệnh: sarcom sụn biệt hóa rõ Bệnh nhân phẫu thuật cắt rộng bướu bao gồm: cành ngồi mu, chậu mu (P), bờ ổ cối (P) phần cành ngồi mu, chậu mu (T) Tái tạo vùng ổ cối xương ụ ngồi (P) (Hình 4) CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 48 tuổi phát khối bướu vùng háng (P) khoảng năm, không đau, không giới hạn vận động Cách nhập viện tháng, bệnh nhân thấy bướu phát triển nhanh nên đến khám Thăm khám lâm sàng phát khối bướu vùng chậu bẹn lan xuống mặt đùi (P), kích thước khoảng 14x15cm, ấn không đau, mật độ cứng, không di động Khớp háng (P) không giới hạn tầm vận động Bệnh nhân khơng có triệu chứng đường tiêu hóa tiết niệu Khảo sát hình ảnh học Xquang: tổn thương hủy xương có giới hạn khơng rõ vùng cành ngồi mu, chậu mu (P) (Hình 1) Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: tổn thương lan đến sát khớp mu bờ ổ cối; bên tổn thương Hình 1: Hình ảnh Xquang tổn thương hủy xương vùng cành ngồi mu, chậu mu (P) Nguồn: hình chụp thực tế Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tổn thương hủy xương có hình ảnh ngấm canxi, lan đến sát khớp mu bờ ổ cối (Nguồn: hình chụp thực tế) Chuyên Đề Ngoại Khoa 179 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học Hình 3: Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương lan phía sau, nằm sát bang quang phần phụ (Nguồn: hình chụp thực tế) Hình 4: Hình ảnh mổ (Nguồn: hình chụp thực tế) Hình 5: Hình ảnh Xquang sau mổ tháng (Nguồn: hình chụp thực tế) Hình 6: Hình ảnh lâm sàng sau mổ tháng (Nguồn: hình chụp thực tế) 180 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Sau phẫu thuật tháng, vết mổ khơ sạch, bệnh nhân lại chống chân (P) hồn tồn Hình ảnh Xquang kiểm tra cho thấy bờ khớp háng (P) tái tạo cố định vững nẹp vít (Hình 5, 6) BÀN LUẬN Trước đây, tháo nửa chậu thường phẫu thuật ưu tiên hàng đầu điều trị bướu xương nguyên phát ác tính vùng chậu(1) Tuy nhiên với phát triển phương pháp điều trị tân hỗ trợ như: hóa trị, xạ trị; phát triển phương tiện hình ảnh học giúp khảo sát tổn thương; bên cạnh phương pháp tái tạo từ đơn giản đến phức tạp giúp phục hồi khớp háng, phẫu thuật bảo tồn chi dần áp dụng rộng rãi nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân(2) Khi lựa chọn phẫu thuật bảo tồn chi để điều trị bướu xương nguyên phát ác tính, phẫu thuật viên cần đảm bảo bờ phẫu thuật đủ rộng để hạn chế tối đa tỉ lệ tái phát bướu chỗ không gây tổn thương cấu trúc giải phẫu lân cận(3) Điều đặc biệt quan trọng tổn thương nằm vùng chậu – nơi tập trung nhiều cấu trúc quan trọng như: bó mạch thần kinh đùi, thần kinh tọa, bàng quang, trực tràng Để đạt tiêu chí trên, việc khảo sát tỉ mỉ tổn thương trước mổ dựa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sau đưa kế hoạch phẫu thuật chi tiết quan trọng(4) Ca lâm sàng chúng tôi, trường hợp sarcom sụn biệt hóa rõ vùng cành ngồi mu chậu mu Sarcom sụn biệt hóa rõ bướu xương ác tính có tốc độ phát triển chậm, khơng nhạy với hóa trị xạ trị nên phẫu trị phương pháp điều trị cốt lõi Khi khảo sát hinh ảnh học, nhận thấy bướu xuất phát từ vùng cành chậu mu, phần cành ngồi mu (P), lan đến khớp mu bờ ổ cối để đảm bảo bờ phẫu thuật đủ rộng, lên kế hoạch cắt xương vị trí: bờ ổ cối cách tổn thương 1cm; cành ngồi mu (P); cành ngồi mu chậu mu (T) kèm khớp mu Ngồi ra, tổn thương cịn lan phía sau xuống dưới, nằm sát bàng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 quang, phần phụ nhóm khép đùi (P), lên kế hoạch cắt bướu sát nội tạng quan trọng cắt bướu kèm nhóm khép, thon, lược đùi (P) Bên cạnh đó, để tránh tổn thương quan quan trọng cắt rộng bướu, thực số thao tác: bộc lộ phẫu trường rộng rãi với đường mổ chậu bẹn mở rộng, bao gồm đường mổ xuất phát từ gai chậu trước (P) đến khớp mu, kết thúc cành chậu mu (T) đường rạch dọc khoảng 8cm vng góc với đường mổ chậu bẹn; bộc lộ đánh dấu cấu trúc giải phẫu quan trọng như: thần kinh bì đùi ngồi, bó mạch thần kinh đùi, dây chằng trịn; bóc tách mặt sau tổn thương nhẹ nhàng nhằm tránh tổn thương bàng quang, phần phụ sau gạc kĩ lưỡng để bảo vệ quan này; sử dụng mài cao tốc cắt xương giúp giảm nguy tổn thương cấu trúc giải phẫu lân cận rơi vãi mô bướu Sau cắt rộng bướu xương ác tính vùng chậu, việc tái tạo khuyết hổng quan trọng nhằm giúp bệnh nhân sớm phục hồi chức Tác giả Enneking chia phẫu thuật cắt bướu xương chậu thành nhóm: nhóm – tổn thương vùng cánh chậu, khơng lan đến ổ cối; nhóm – tổn thương vùng ổ cối; nhóm – tổn thương vùng cành ngồi mu, chậu mu; nhóm – tổn thương vùng xương khớp chậu(3) Trong bảng phân loại này, tổn thương nhóm khơng ảnh hưởng đến khớp háng độ vững khung chậu nên không cần tái tạo, ngược lại tổn thương nhóm cần phải tái tạo(5) Tuy nhiên tổn thương xương vùng chậu thường phát có kích thước lớn nên đa số nằm nhóm theo phân loại Enneking như: + +3(6) Ca lâm sàng chúng tôi, tổn thương xuất phát từ vùng cành chậu mu, phần cành ngồi mu (P), lan đến khớp mu bờ ổ cối nên thuộc nhóm theo phân loại Enneking Tổn thương lan đến ổ cối khơng ảnh hưởng đến vùng chịu lực trần ổ cối mà xâm lấn vùng ổ cối nên chúng 181 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 tái tạo lại vùng phần xương vùng ụ ngồi (P) Nghiên cứu Y học sarcom sụn vùng cành ngồi mu, chậu mu điều trị bảo tồn chi phẫu thuật cắt rộng bướu tái tạo ổ cối bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh bước đầu cho kết tốt sử dụng, giúp nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 7: Bảng phân loại Enneking cắt bướu xương vùng chậu Nguồn: Bickels J(1)) KẾT LUẬN Phẫu thuật bảo tồn chi vùng chậu áp dụng rộng rãi cho phát triển phương pháp điều trị tân hỗ trợ, phương tiên hình ảnh học phương pháp phẫu thuật tái tạo đại Tuy nhiên phẫu thuật cắt bướu vùng chậu thách thức lớn với phẫu thuật viên cấu trúc giải phẫu vùng chậu phức tạp tổn thương thường lớn điều trị Qua trường hợp lâm sàng 182 Bickels J (2004) Overview of pelvic resections: surgical considerations and classification In Malawer M, Sugarbaker P Musculoskeletal cancer surgery, pp.203-213 Springer Science and Business Media Wilson RJ, Freeman TH Jr, Halpern JL, Schwartz HS, Holt GE (2018) Surgical outcomes after limb-sparing resection and reconstruction for pelvic sarcoma: a systematic review JBJS Reviews, 6(4):e10 Kunisada T, Gulia A, Pruthi M (2016) Limb salvage surgery for pelvic osteosarcoma Osteosarcoma, 48(3):273-278 Mayerson JL, Wooldridge AN, Scharschmidt TJ (2014) Pelvic resection: current concepts JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(4):214-222 Mavrogenis F, Soultanis K, Patapis P, Guerra G, et al (2012) Pelvic resections Orthopedics, 35(2):232-243 Traub F, Andreou D, Niethard M, Tiedke C, Werner M, Tunn PU (2013) Biological reconstruction following the resection of malignant bone tumors of the pelvis Sarcoma, doi: 10.1155/2013/745360 Ngày nhận báo: 05/12/2021 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 10/02/2022 Ngày báo đăng: 15/03/2022 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... phẫu thuật tái tạo đại Tuy nhiên phẫu thuật cắt bướu vùng chậu thách thức lớn với phẫu thuật viên cấu trúc giải phẫu vùng chậu phức tạp tổn thương thường lớn điều trị Qua trường hợp lâm sàng. .. kế hoạch cắt bướu sát nội tạng quan trọng cắt bướu kèm nhóm khép, thon, lược đùi (P) Bên cạnh đó, để tránh tổn thương quan quan trọng cắt rộng bướu, thực số thao tác: bộc lộ phẫu trường rộng rãi... khớp háng, phẫu thuật bảo tồn chi dần áp dụng rộng rãi nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân(2) Khi lựa chọn phẫu thuật bảo tồn chi để điều trị bướu xương nguyên phát ác tính, phẫu thuật viên