ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang mạn tính là một trong những bệnh mạn tính phổ biến, thường gặp ở người lớn và trẻ em trên 5 tuổi. Được định nghĩa là tình trạng viêm xoang mà triệu chứng kéo dài trên 12 tuần [3], [21], [37], [38], [57], [66], [70]. Các triệu chứng chính của viêm mũi xoang mạn tính gồm chảy mũi, ngạt mũi, đau nhức hoặc tức nặng vùng đầu - mặt, rối loạn khứu giác và mệt mỏi khó chịu…[1], [3], [22], [62]. Ở Hoa Kỳ viêm xoang ảnh hưởng hơn 31 triệu người mỗi năm [22], [43]. Chiếm tỷ lệ khoảng 14,1% trong dân số người trưởng thành [15], [39], [48]. Châu Âu chiếm tỷ lệ khoảng 11% [51], [55], [67]. Ở Việt Nam, viêm mũi xoang là bệnh lý rất thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 2 – 5% dân số [3]. Polyp mũi được ghi nhận từ y văn Ai Cập cổ vào khoảng 2000 năm trước công nguyên. Sau đó là công trình nghiên cứu của Hippocrates, ông đặt tên khối u này là “polypus”. Ngày nay polyp được xem là khối u lành tính, hậu quả của viêm mũi xoang mạn. Vì lý do này bệnh polyp mũi được xem là một dạng viêm mũi xoang mạn và được gọi là viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi [20], [21]. Bệnh lý này được gặp khá thường xuyên và ảnh hưởng đến 1-4% dân số [20], [51], [58], [60], [62], [64]. Chiếm khoảng 25-30% ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính [56]. Polyp mũi xoang có thể xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, tần suất của polyp mũi xoang gia tăng theo tuổi và đạt mức cao nhất ở tuổi từ 40 đến 50. Hiếm khi polyp xảy ra dưới 10 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự thay đổi giữa các nghiên cứu: Theo Greenberg tỉ lệ nam/nữ là 2/1. Tất cả các chủng tộc, tầng lớp xã hội điều có thể bị polyp mũi xoang. Không có tử xuất đáng kể liên quan đến polyp mũi nhưng bệnh làm thay đổi chất lượng cuộc sống như: nghẹt mũi thường xuyên, giảm khứu hoặc mất khứu hoàn toàn, viêm xoang mạn tính, nhức đầu. Trong một số trường hợp có thể làm thay đổi khung sọ mặt do polyp lan vào nội sọ hoặc vào hốc mắt. Mặc dù có nhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại ra đời với nhiều công trình nghiên cứu chuyên sâu trong điều trị, nhưng polyp mũi xoang có khuynh hướng gia tăng do ô nhiễm môi trường [28], [41]. Về nguyên nhân và bệnh sinh của polyp mũi xoang vẫn còn được tiếp tục nguyên cứu sâu hơn vì tình trạng tái phát sau điều trị còn tỉ lệ rất cao, kể cả điều trị bằng phẫu thuật dưới nội soi và được điều trị bổ sung trước và sau phẫu thuật với các phác đồ điều trị nội khoa mới, tiên tiến [28]. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật phẫu thuật nội soi bằng dụng cụ cắt hút shaver được sử dụng ở nhiều nơi và trong nhiều chuyên khoa như: Tai Mũi Họng, phẫu thuật thần kinh sọ não, phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật nội soi khớp... Theo Kanishka Varman N., và cộng sự, phẫu thuật nội soi mũi xoang có sử dụng dụng cụ cắt hút cắt chính xác mô bệnh, bảo tồn niêm mạc tốt hơn, phẫu trường tương đối không máu, sẹo sau phẫu thuật được giảm thiểu và quá trình lành vết thương diễn ra nhanh hơn [50]. Là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và chính xác kết hợp với nội soi nhằm mục đích đem lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân và giảm bớt khó khăn cho bác sĩ lâm sàng. Để đánh giá ưu điểm của phương pháp cắt hút chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp bằng dụng cụ cắt hút shaver”, với mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính có polyp. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp bằng dụng cụ cắt hút shaver.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu 3
1.2 Giải phẫu và sinh lý mũi xoang 5
1.3 Nguyên nhân viêm mũi xoang mạn tính 11
1.4 Viêm mũi xoang mạn tính có polyp 11
1.5 Triệu chứng lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính có polyp 13
1.6 Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polyp theo EP3OS 2007 15
1.7 Điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp 15
1.8 Biến chứng viêm mũi xoang mạn có polyp 16
1.9 Phẫu thuật nội soi mũi xoang bằng dụng cụ cắt hút shaver 17
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu 20
2.2 Phương pháp nghiên cứu 20
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá 24
2.4 Thu thập và xử lý số liệu 30
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 30
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân 31
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính có polyp 35
3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp bằng dụng cụ cắt hút shaver 44
Chương 4 BÀN LUẬN 51
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 51
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính có polyp 53 4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính có
Trang 3KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 4Bảng 2.1 Cấu trúc giải phẫu 26
Bảng 2.2 Tình trạng niêm mạc mũi 27
Bảng 2.3 Xuất tiết mủ 27
Bảng 2.4 Polyp mũi 27
Bảng 2.5 Bảng tính điểm độ viêm xoang của Lund-Mackay 28
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 31
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 33
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33
Bảng 3.5 Phân bố theo nguyên nhân và yếu tố thuận lợi 33
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 34
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện 35
Bảng 3.8 Tính chất xuất hiện triệu chứng cơ năng 35
Bảng 3.9 Các triệu chứng cơ năng 35
Bảng 3.10 Mức độ của triệu chứng nhức đầu 36
Bảng 3.11 Mức độ của triệu chứng ngạt mũi 37
Bảng 3.12 Tính chất của triệu chứng chảy mũi 37
Bảng 3.13 Tính chất của triệu chứng giảm hoặc mất khứu giác 38
Bảng 3.14 Phân loại viêm xoang theo triệu chứng cơ năng 38
Bảng 3.15 Biến chứng trước mổ 39
Bảng 3.16 Đặc điểm niêm mạc mũi qua nội soi mũi 39
Bảng 3.17 Đánh giá dịch đọng hốc mũi, phức hệ lỗ ngách 40
Bảng 3.18 Đánh giá phức hợp lỗ ngách 40
Bảng 3.19 Đánh giá polyp mũi 41
Bảng 3.20 Phân loại viêm xoang theo nội soi 42
Bảng 3.21 Hình ảnh các xoang trên CLVT mũi xoang 43
Bảng 3.22 Đánh giá phức hợp lỗ ngách trên CLVT 43
Trang 5Bảng 3.25 Các loại phẫu thuật kèm theo 45
Bảng 3.26 So sánh triệu chứng cơ năng trên lâm sàng trước và sau phẫu thuật 45
Bảng 3.27 So sánh các dấu hiệu thực thể ở hốc mũi trên nội soi trước và sau phẫu thuật 47
Bảng 3.28 Kết quả điều trị theo triệu chứng cơ năng 48
Bảng 3.29 Tỷ lệ tái phát polyp của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị 49
Bảng 3.30 Di chứng sau phẫu thuật 3 tháng 50
Bảng 3.31 Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 3 tháng phẫu thuật 50
Bảng 4.1 So sánh các triệu chứng cơ năng của các tác giả 54
Bảng 4.2 So sánh triệu chứng đau nhức đầu mặt của các tác giả 55
Bảng 4.3 So sánh triệu chứng ngạt mũi của các tác giả 55
Bảng 4.4 So sánh triệu chứng chảy mũi của các tác giả 56
Bảng 4.5 So sánh triệu chứng giảm hoặc mất khứu của các tác giả 57
Bảng 4.6 So sánh tình trạng phù nề niêm mạc của các tác giả 59
Bảng 4.7 So sánh dịch đọng ở hốc mũi và PHLN của các tác giả 60
Bảng 4.8 Mức độ viêm mũi xoang trên CLVT của các tác giả 63
Bảng 4.9 Các loại phẫu thuật nội soi mũi xoang đã thực hiện 64
DANH MỤC BIỂU Đ
Trang 6Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 34
Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng lâm sàng 36
Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị qua nội soi 48
DANH MỤC HÌNH
Trang 7Hình 1.3 Giải phẫu các xoang cạnh mũi (thiết đồ đứng dọc) 9
Hình 1.4 Vị trí các lỗ dẫn lưu của các xoang 10
Hình 1.5 Phân độ polyp theo Đại Học Munich, Đức năm 1998 12
Hình 1.6 Máy nội soi Tai mũi họng 14
Hình 1.7 Hình ảnh polyp trên cắt lớp vi tính mũi xoang 14
Hình 1.8 Phức hợp lỗ ngách trước và sau phẫu thuật 16
Hình 1.9 Hình ảnh máy cắt hút shaver bệnh viện trường ĐHY Dược Huế 18
Hình 2.1 Hình ảnh dụng cụ phẫu thuật mũi xoang Bệnh viện Trường ĐHY Dược Huế 21
Hình 3.1 Polyp mũi độ I 41
Hình 3.2 Polyp mũi độ II 41
Hình 3.3 Polyp mũi độ III 42
Hình 3.4 Polyp mũi độ IV 42
Hình 3.5 Nội soi đạt kết quả tốt sau 3 tháng phẫu thuật 49
Hình 3.6 Nội soi đạt kết quả khá sau 3 tháng phẫu thuật 49
Hình 3.7 Nội soi đạt kết quả trung bình sau 3 tháng phẫu thuật 49
Hình 3.8 Nội soi đạt kết quả kém sau 3 tháng phẫu thuật 49
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính là một trong những bệnh mạn tính phổ biến, thườnggặp ở người lớn và trẻ em trên 5 tuổi Được định nghĩa là tình trạng viêm xoang màtriệu chứng kéo dài trên 12 tuần [3], [21], [37], [38], [57], [66], [70]
Các triệu chứng chính của viêm mũi xoang mạn tính gồm chảy mũi, ngạt mũi,đau nhức hoặc tức nặng vùng đầu - mặt, rối loạn khứu giác và mệt mỏi khó chịu…[1], [3],[22], [62]
Ở Hoa Kỳ viêm xoang ảnh hưởng hơn 31 triệu người mỗi năm [22], [43] Chiếm
tỷ lệ khoảng 14,1% trong dân số người trưởng thành [15], [39], [48] Châu Âuchiếm tỷ lệ khoảng 11% [51], [55], [67] Ở Việt Nam, viêm mũi xoang là bệnh lý rấtthường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 2 – 5% dân số [3]
Polyp mũi được ghi nhận từ y văn Ai Cập cổ vào khoảng 2000 năm trước côngnguyên Sau đó là công trình nghiên cứu của Hippocrates, ông đặt tên khối u này là
“polypus” Ngày nay polyp được xem là khối u lành tính, hậu quả của viêm mũixoang mạn Vì lý do này bệnh polyp mũi được xem là một dạng viêm mũi xoangmạn và được gọi là viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi [20], [21] Bệnh lý nàyđược gặp khá thường xuyên và ảnh hưởng đến 1-4% dân số [20], [51], [58], [60],[62], [64] Chiếm khoảng 25-30% ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính [56].Polyp mũi xoang có thể xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, tần suất của polyp mũixoang gia tăng theo tuổi và đạt mức cao nhất ở tuổi từ 40 đến 50 Hiếm khi polypxảy ra dưới 10 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự thay đổi giữa các nghiêncứu: Theo Greenberg tỉ lệ nam/nữ là 2/1 Tất cả các chủng tộc, tầng lớp xã hội điều
có thể bị polyp mũi xoang Không có tử xuất đáng kể liên quan đến polyp mũinhưng bệnh làm thay đổi chất lượng cuộc sống như: nghẹt mũi thường xuyên, giảmkhứu hoặc mất khứu hoàn toàn, viêm xoang mạn tính, nhức đầu Trong một sốtrường hợp có thể làm thay đổi khung sọ mặt do polyp lan vào nội sọ hoặc vào hốcmắt Mặc dù có nhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại ra đời với nhiều công trình
Trang 9nghiên cứu chuyên sâu trong điều trị, nhưng polyp mũi xoang có khuynh hướng giatăng do ô nhiễm môi trường [28], [41].
Về nguyên nhân và bệnh sinh của polyp mũi xoang vẫn còn được tiếp tụcnguyên cứu sâu hơn vì tình trạng tái phát sau điều trị còn tỉ lệ rất cao, kể cả điều trịbằng phẫu thuật dưới nội soi và được điều trị bổ sung trước và sau phẫu thuật vớicác phác đồ điều trị nội khoa mới, tiên tiến [28]
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật phẫu thuật nội soi bằng dụng cụ cắt hútshaver được sử dụng ở nhiều nơi và trong nhiều chuyên khoa như: Tai Mũi Họng,phẫu thuật thần kinh sọ não, phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật nội soikhớp Theo Kanishka Varman N., và cộng sự, phẫu thuật nội soi mũi xoang có sửdụng dụng cụ cắt hút cắt chính xác mô bệnh, bảo tồn niêm mạc tốt hơn, phẫu trườngtương đối không máu, sẹo sau phẫu thuật được giảm thiểu và quá trình lành vếtthương diễn ra nhanh hơn [50] Là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và chính xác kết hợpvới nội soi nhằm mục đích đem lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân và giảm bớt khó khăncho bác sĩ lâm sàng Để đánh giá ưu điểm của phương pháp cắt hút chúng tôi tiến
hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp bằng dụng cụ cắt hút shaver”, với mục tiêu nghiên cứu sau:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính có polyp.
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp bằng dụng cụ cắt hút shaver.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Ngoài nước
- DeConde A., và cộng sự (2017) [42], “ Nghiên cứu tỷ lệ tái phát sau phẫuthuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi”, cho thấy: Sự táiphát polyp sau phẫu thuật 6 tháng là 35%, sau phẫu thuật 12 tháng là 38% và sauphẫu thuật 18 tháng là 40%
Marija Milin (2018) [52] Trong giai đoạn nghiên cứu được lựa chọn (2013 2018), nghiên cứu bao gồm 371 bệnh nhân (121 nữ, 250 nam) được phẫu thuật nộisoi mũi xoang chức năng có polyp mũi cho thấy:
-+ Độ tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 54 tuổi (12-77 tuổi) Polypmũi là phổ biến nhất trong thập kỷ thứ năm của cuộc đời
+ Tỉ lệ về giới có 121 là nữ (32,6%) và 250 là nam (67,4%)
- Theo Kanishka Varman N., và cộng sự (2017) [50], “Phẫu thuật nội soimũi xoang có polyp bằng dụng cụ thông thường và dụng cụ hỗ trợ cắt hút,nghiên cứu so sánh”
+ So với phẫu thuật xoang nội soi thông thường, phẫu thuật xoang nội soi có
hỗ trợ dụng cụ cắt hút có hiệu quả điều trị hơn nhiều
+ Dụng cụ hỗ trợ vừa cắt và hút nên thời gian phẫu thuật ngắn hơn
+ Phẫu trường tương đối không có máu, làm cho hình ảnh tốt hơn cho bác sĩphẫu thuật và làm giảm tổn thương các mô lành
+ Dụng cụ cắt chính xác mô bệnh, bảo tồn niêm mạc tốt hơn và do đó sẹo sauphẫu thuật được giảm thiểu và quá trình lành vết thương diễn ra nhanh hơn Bệnhnhân cho thấy sự cải thiện triệu chứng rõ rệt sau phẫu thuật xoang nội soi có dụng
cụ cắt hút
Trang 11- Ramiya R và cộng sự (2019) [58], “So sánh phương pháp phẫu thuật xoangnội soi có hỗ trợ microdebrider và phương pháp phẫu thuật xoang nội soi thôngthường đối với bệnh viêm mũi xoang mãn tính có polyp mũi” cho thấy: Có sự khácbiệt đáng kể về triệu chứng tại 3 tháng sau phẫu thuật ở nhóm có hỗ trợmicrodebrider, nhưng không có sự khác biệt đáng kể ở 6 tháng sau phẫu thuật theomột trong hai phương pháp.
1.1.2 Trong nước
- Nguyễn Trọng Tấn (2015) [34], “Nghiên cứu đặt diểm lâm sàng, cận lânsàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả sauphẫu thuật nội soi mũi xoang”, cho thấy:
+ Triệu chứng cơ năng của VMXMT có polyp ở người lớn thường gặp làchảy mũi 100% và ngạt tắc mũi chiếm 95,45% Các triệu chứng khác lần lượt là đaunhức các vùng xoang là 45,45% và giảm mất ngửi là 36,36%
+ Polyp mũi 2 bên là 88,94%, polyp mũi 1 bên 11,06% Polyp mũi độ Ichiếm 4,55%, độ II là 36,36%, còn độ III là 36,36% và độ IV là 22,73%
+ Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể sau PT 3 tháng: Kết quảtốt chiếm 20,45%, kết quả khá chiếm 54,54%, kết quả trung bình là 15,91% và kếtquả kém là 9,09%
- Nguyễn Lưu trình (2015) [36], “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi trongđiều trị viêm mũi xoang mạn tính”, cho thấy:
+ Niêm mạc mũi phù nề chiếm 71,9%, so với trước phẫu thuật 96,9%
+ Dịch đọng ở phức hợp lỗ ngách 75,0% so với trước phẫu thuật 96,9%+ Phức hợp lỗ ngách thông thoáng 78,1%, so với trước phẫu thuật 3,1%+ Polype mũi chiếm tỷ lệ 3,1%, so với trước phẫu thuật 43,7%
+ Kết quả tốt và khá chiếm tỷ lệ 81,3%, trung bình 18,7%.
- Đinh Viết Thanh (2016) [35], “ Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh viêm mũixoang tái phát sau phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang ở người lớn”, cho thấy:
+ Bệnh nhân giảm mất khứu sau 3 tháng chỉ còn 22,9% so với trước phẫuthuật là 91,4%
Trang 12+ Tỉ lệ đau nhức đầu mặt sau 3 tháng 8,6% so với trước phẫu thuật là 90,6%.+ Tỉ lệ ngạt mũi sau 3 tháng 20% so với trước phẫu thuật là 94,3%
+ Tỉ lệ chảy dịch sau 3 tháng chỉ còn 25,7% so với trước phẫu thuật là 100%+ Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo triệu chứng cơ năng: 80% bệnh nhân
có kết quả tốt, 20% là khá
+ Bệnh nhân có polyp sau phẫu thuật 3 tháng còn lại là 22,9%
+ Sau 3 tháng kết quả qua nội soi: tốt chiếm 71,4%, khá 22,9%
1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI XOANG
1.2.1 Giải phẫu mũi xoang
Mũi là phần đầu tiên của hệ hô hấp tiếp nhận không khí, gồm mũi ngoài, mũitrong (hay ổ mũi) và các xoang cạnh mũi [8], [9], [10], [17]
Mũi ngoài nằm chính giữa mặt, có dạng hình tháp tam giác mà mặt nhỏ nhấthướng xuống dưới, nơi có hai lỗ mũi trước thông ra môi trường ngoài, hai mặt bênphân cách bởi sống mũi Sống mũi là gờ nối gốc mũi ở trên (nằm giữa hai mắt) vàđỉnh mũi ở dưới [17]
Hốc mũi được chia đôi bởi vách ngăn, mỗi bên từ trước ra sau hốc mũi có lỗmũi trước mở ra ngoài và lỗ mũi sau nối với họng hầu [7], [39] Vị trí hốc mũi nằm
ở phía trên khoang miệng, bên dưới hộp sọ và bên trong của hốc mắt Phía trướctiếp nối với cửa mũi trước, phía sau hốc mũi là cửa mũi sau, mở vào vòm mũi họng.Với các chức năng sinh lý, hốc mũi không những là phần đầu của cơ quan hô hấp
mà còn là cơ quan khứu giác Về cấu tạo được chia ra bốn thành: thành ngoài, thànhtrong, thành trên và thành dưới [6], [8], [9], [10], [17], [30]
1.2.1.1 Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, thành ngoài thường có 3 mảnh xương cuốnlại, được phủ bởi niêm mạc và treo lơ lửng vào thành ngoài là:
- Xoăn mũi trên giới hạn cùng thành ngoài ngách mũi trên
- Xoăn mũi giữa giới hạn cùng thành ngoài ngách mũi giữa
- Xoăn mũi dưới cũng giới hạn cung thành ngoài ngách mũi dưới
- Đôi khi có thêm một xoăn mũi trên cùng và tương ứng là ngách mũi trên cùng
Trang 13Ngay trước cực dưới của xoăn mũi giữa có một gờ nhô lên gọi là đê mũi vàgiữa vùng cực sau của xoăn mũi giữa và xoăn mũi dưới thông với phần tỵ hầu là lỗmũi sau, con gọi là lỗ mũi hầu Phía trên sau của xoăn mũi trên có ngách bướmsàng, có lỗ xoang bướm đổ vào [16], [17].
Trong ngách mũi giữa có một số cấu trúc cần lưu ý:
- Khe bán nguyệt: là một khe hình liềm được giới hạn phía trước – dưới bởi mỏmmóc và sau – trên bởi bọt sàng Đây chính là cửa của phễu sàng mở vào ngách mũi giữa
- Phễu sàng là một ngách sâu, được giới hạn phía trước – trong bởi mỏm mócxương sàng; phía ngoài là xương lệ, mỏm trán xương hàm trên và phần trước mặttrong mê đạo sàng; phía sau là bọt sàng Đổ vào phễu sàng có:
+ Lỗ đổ xoang trán (vào phần trên phễu sàng)
+ Lỗ đổ của xoang sàng trước
+ Lỗ đổ của xoang hàm trên vào phễu sàng ở khoảng ngang mức trước dướibọt sàng và thường bị mỏm móc che khuất một phần
Các cấu trúc trên cùng các lỗ đổ của các xoang được gọi một số tác giả gọi chung
là phức hợp lỗ - ngách, rất quan trọng trong nội soi mũi – xoang chức năng [16]
Trang 141.2.1.3 Thành trong
Thành trong của hốc mũi là vách ngăn mũi Vách mũi được tạo thành bởi 2phần: phần xương ở phía sau gồm mảnh thẳng đứng xương sàng và xương lá mía,phần sụn ở phía trước gồm sụn vách mũi và sụn cách mũi lớn (trụ trong), phíatrước – dưới là da và phần màng tạo thành phần trong của tiền đình mũi, niêm mạcphủ 2 mặt của vách mũi [16]
1.2.1.4 Thành dưới
Có hình máng chạy từ trước ra sau, máng này rộng hơn ở trần hốc mũi, đượctạo bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái,được niêm mạc che phủ [6], [16]
1.2.1.5 Đặc điểm giải phẫu các xoang
Là các hốc rỗng trong các xương nằm quanh hố mũi có tác dụng làm nhẹ khốixương sọ và cộng hưởng âm thanh, gồm các xoang: 2 xoang hàm, 2 xoang trán, 2xoang sàng gồm các nhóm xoang trước, giữa và sau và 2 xoang bướm Các xoangnày được lót bởi niêm mạc có lông chuyển liên tục với niêm mạc mũi ở các lỗxoang Chính nhờ các tế bào lông chuyển đẩy các chất tiết trong xoang về phía lỗxoang nên bình thường lòng xoang thoáng và khô [10], [17]
- Xoang hàm
Là hốc nằm trong xương hàm trên, là xoang có kích thước lớn nhất và làxoang duy nhất hoàn chỉnh lúc trẻ chào đời [26] Nằm ở hai bên hốc mũi, dưới hốcmắt và trên vòm miệng Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ rộng,nhưng được niêm mạc che phủ bớt đi gọi là lỗ thông mũi xoang Đáy xoang hàmliên quan đến các răng từ số 3 đến số 6 hàm trên Xoang hàm được lót lớp niêm mạcđường hô hấp trên bởi các tế bào trụ lông nhưng mỏng và ít tuyến hơn ở mũi [24]
- Xoang trán
Là một tế bào sàng phát triển trong xương trán, là xoang phát triển chậm nhất,thường có sau 10 tuổi và phát triển hoàn chỉnh lúc 20 tuổi [27] Xoang trán có thànhdưới ngăn cách với hố mắt, thành trong ngăn cách với thùy trán đại não Xoangtrán thông với mũi bởi một ống hẹp đổ vào khe giữa [24]
Trang 15+ Xoang sàng sau cũng gồm các tế bào sàng đi ngang dưới nền sọ tới xoangbướm ở phía sau Xoang sàng sau liên quan với hốc mắt và dây thần kinh hậu nhãncầu, có lỗ dẫn lưu ở khe trên gần cửa lỗ mũi sau [24].
- Xoang bướm
+ Là hốc nằm trong xương bướm, trên nóc vòm mũi họng, liên quan phía trênvới tuyến yên và xoang tĩnh mạch hang [24]
Hình 1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi (thiết đồ đứng ngang) [7], [14], [46]
1 vách ngăn, 2 mào gà, 3 ổ mắt, 4 xương giấy, 5 cuốn mũi giữa, 6 cuốn mũidưới, 7 khe mũi giữa, 8 khe mũi dưới, 9 xoang hàm, 10 xoang sàng
Trang 16Hình 1.3 Giải phẫu các xoang cạnh mũi (thiết đồ đứng dọc) [29], [49] 1.2.1.5 Mạch máu và thần kinh
- Mạch máu: Sự cung cấp máu cho hốc mũi và các xoang cạnh mũi do động
mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong phụ trách Các tĩnh mạch thì đi kèmđộng mạch [27], [24]
+ Hệ cảnh ngoài gồm: động mạch bướm - khẩu cái và khẩu cái lên là nhánhcủa động mạch hàm trong, cung cấp chủ yếu cho cuốn mũi và vách ngăn Cánh vàvách mũi dưới là nhánh của động mạch mặt
+ Hệ cảnh trong bao gồm: các động mạch sàng và mũi sau
+ Điểm mạch Kiesselbach: là điểm hội lưu các mạch của mũi, nằm ở pháidưới, cách lỗ mũi trước độ 2cm, trên vách ngăn Ở điểm mạch, các mạch máu ởnông và nhiều nên thường là nơi dễ chảy máu nhất ở mũi [24]
- Thần kinh
+ Giác quan: dây thần kinh I giữ chức năng ngửi, nó bắt đầu từ các tế bàothần kinh cảm giác thuộc vùng ngửi ở tầng trên hốc mũi Các nhánh qua các lỗ củamảnh ngang xương sàng chạy vào hành khứu để tới võ não của hồi hải mã
+ Cảm giác: chi phối bởi nhánh mắt và nhánh hàm của dây thần kinh V haydây tam thoa
+ Giao cảm: giữ vai trò rất quan trọng trong bệnh học mũi xoang, đặc biệttrong điều hòa vận mạch của mũi, chủ yếu của tổ chức cương ở cuốn dưới Hệ giao
Trang 17cảm có nguồn gốc từ hạch bướm – khẩu cái, trong đó lưu ý đến dây thần kinhVidien, thần kinh Bock ở hố chân bướm – hàm, vùng sau hốc mũi [24].
1.2.2 Sinh lý mũi xoang
1.2.2.1 Sinh lý mũi
Mũi vừa là cơ quan cảm giác, vừa là phần đầu của cơ quan hô hấp Ngoài ra,mũi còn thực hiện một chức năng rất quan trọng khác là bảo vệ cơ thể, chống lạiảnh hưởng xấu của môi trường bên ngoài bằng cơ chế lý, hóa học và cơ chế miễndịch học Và sau cùng mũi còn là các “thùng” cộng hưởng và tạo âm sắc của giọng,đặc biệt là vai trò của xoang hàm [27], [53]
Hai chức năng cơ bản chính là:
- Chức năng lưu thông không khí thở qua mũi họng, vào phổi
- Chức năng ngửi đưa những phân tử mũi đến cơ quan khứu giác [4], [6], [27]
Hình 1.4 Vị trí các lỗ dẫn lưu của các xoang [2]
Trang 181.3 NGUYÊN NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
1.3.1 Nguyên nhân viêm mũi xoang mạn tính
1.3.1.1 Nguyên nhân tại chỗ
- Thứ phát sau viêm xoang cấp
- Nhiễm trùng ở răng không được biết, các vi khuẩn hay gặp trong viêm xoangmạn như Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí, nấm
- Viêm mũi xoang dị ứng
- Vẹo vách ngăn, cuốn mũi phát phát ảnh hưởng đến dẫn lưu và gây nên viêm xoang[3]
1.3.1.2 Nguyên nhân toàn thân
- Cơ thể suy nhược, sức chịu đựng kém
- Rối loạn chuyển hóa Canxi, Photpho
- Rối loạn chuyển hóa nước
- Bệnh mãn tính như lao, đái tháo đường, viêm phế quản mạn, viêm thận
- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản [3]
1.3.1.3 Nguyên nhân khác
Chấn thương, khối u, bệnh viêm mũi xoang nghề nghiệp do hít các hơi bụi,axit bazơ lâu ngày [3]
1.4 VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP
1.4.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh dẫn đến sự hình thành polyp vẫn chưa được biết rõ nhưngchắc chắn do nhiều nguyên nhân gây ra Là hậu quả của sự thoái hóa, phù nề củaniêm mạc mũi có bản chất viêm mạn tính, là loại u lành tính thường gặp vùng mũixoang Vị trí xuất phát thường là niêm mạc thành ngoài hốc mũi, khe mũi giữa,xoang sàng trước, xoang hàm [28], [44]
Polyp liên quan với nhiều bệnh lý như: viêm đường hô hấp trên, dị ứng mũi,viêm mũi xoang mạn tính các rối loạn của niêm mạc mũi xoang, yếu tố di truyềnautosome lặn trong bệnh Cystic fbrosis, suyễn và không dung nạp Aspirine đều
Trang 19được coi như là yếu tố thuận lợi hình thành nên polyp [13], [28], [41].
1.4.2 Tiêu chuẩn chia độ polyp
Sử dụng bảng chia độ của trường Đại học tổng hợp Munich, CHLB Đức năm
1998, chia polyp mũi thành 4 độ:
- Độ I (P1) : Polyp khu trú gọn trong PHLN
- Độ II (P2) : Polyp phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt quá bờ tự docuốn giữa
- Độ III (P3) : Polyp vượt quá bờ tự do cuốn giữa đến lưng cuốn dưới
- Độ IV (P4) : Polyp che kín toàn bộ hốc mũi, ra tận cửa mũi sau [1], [31]
Hình 1.5 Phân độ polyp theo Đại Học Munich, Đức năm 1998 [12]
1.4.3 Phân loại polyp mũi
Theo Stammberger, polyp mũi có 5 loại [54]
- Polyp mũi sau
- Polyp mũi đơn độc
Trang 20- Polyp mũi kèm theo viêm mũi xoang mạn tính, không tăng bạch cầu ái toan,không liên quan đến những hội chứng đường hô hấp tăng phản ứng.
- Polyp mũi kèm theo viêm mũi xoang mạn tính có tăng bạch cầu ái toan
- Polyp mũi đi kèm với các bệnh đặc biệt (xơ nang, nấm, không dị ứng)
1.4.4 Tổn thương giải phẫu bệnh của polyp mũi
Biểu mô bình thường của hốc mũi là biểu mô hô hấp trụ giả tầng có lôngchuyển Biểu mô bề mặt trong xoang mỏng hơn, ít biệt hóa hơn, chứa ít lông chuyển
và tế bào đảo hơn ở bề mặt hốc mũi
Có 4 loại mô học chính có thể xác định trong polyp mũi
- Phù nề, có nhiều bạch cầu ái toan (dị ứng), đây là loại phổ biến nhất, chiếm85% tất cả các trường hợp
- Polyp viêm mạn tính: loại này chiếm dưới 10% các trường hợp polyp
- Polyp với sự tăng sản các tuyến niêm dịch: polyp loại này chiếm tỉ lệ ít hơn 5%
- Polyp với sự thiếu lớp điệm: đây là loại polyp hiếm gặp, có thể nhầm lẫn vớikhối u tân sinh [12], [28], [41]
1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP 1.5.1 Triệu chứng toàn thân
Có biểu hiện mệt mỏi, cơ thể suy nhược, nhức đầu hoặc rối loạn đường tiêu hóa [3]
1.5.3 Nội soi mũi
Nội soi mũi giúp ta đánh giá: chi tiết hình ảnh, biến đổi của của các cuốn mũi.Vách ngăn với các dị hình, có dịch, mủ ứ đọng biến đổi niêm mạc, u, polyp nhỏ đặcbiệt ở phía sau, trên cao không thấy được qua thăm khám bằng đèn Clar [25]
Trang 21Hình 1.6 Máy nội soi Tai mũi họng [2]
1.4.5.2 Cận lâm sàng
Chụp CLVT là chỉ định rất cần thiết trong chẩn đoán và điều trị viêm mũixoang mạn tính có polyp, để phát hiện rõ ràng những thay đổi bất thường về cấutrúc giải phẫu, đặc biệt vùng phức hợp lỗ thông khe ở khe mũi giữa, những thay đổibệnh lý niêm mạc mũi xoang, và quan trọng hơn là cung cấp cho phẫu thuật viênmột bản đồ mũi xoang một cách rõ ràng, chính xác, hạn chế tối đa các biến chứngkhi phẫu thuật mũi xoang qua nội soi [25], [32]
Thông thường người ta sử dụng 2 bình diện:
- Bình diện trán (Coronal): bệnh nhân nằm ngửa hay sấp, cổ ngửa tối đa.Hướng mặt cắt vuông góc với vòm khẩu cái cứng
- Bình diện ngang (Axial): bệnh nhân nằm ngửa đầu thẳng, mắt nhìn lên trầnnhà Hướng mặt cắt song song với vòm khẩu cái [25], [32]
Hình 1.7 Hình ảnh polyp trên cắt lớp vi tính mũi xoang [61]
Trang 221.4.5.3 Kết quả mô bệnh học
Giúp chẩn đoán xác định polyp mũi [1]
1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP THEO EP3OS 2007 VÀ EPOS 2012.
- Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần
- Các triệu chứng cơ năng: gồm 4 triệu chứng chính
+ Ngạt tắc mũi
+ Chảy mũi
+ Đau nhức các vùng xoang
+ Giảm hoặc mất khứu
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ Có ít nhất 2 triệu chứng: trong đó phải có 1 triệu chứng là ngạt tắc mũihoặc chảy mũi
+ Có thể có đau nhức các vùng xoang hoặc rối loạn ngửi
- Nội soi có polyp hoặc/ và chảy dịch viêm ở khe giữa
- Và/ hoặc CLVT mũi xoang có hình ảnh mờ PHLN, mờ các xoang [40], [68],[69]
1.7 ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP
1.7.1 Nguyên tắc điều trị
- Nghỉ nghơi, phòng tránh các tác nhân, nguyên nhân gây viêm mũi xoang
- Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, chống phù nề niêm mạc
- Kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân [1]
1.7.2 Điều trị nội khoa
Chỉ định: khi khối polyp độ I, II
- Điều trị toàn thân:
+ Thuốc kháng sinh khi có viêm mũi xoang kèm theo
+ Thuốc corticosteroid đường uống
- Điều trị tịa chỗ:
+ Dùng thuốc co mạch
+ Rửa mũi bằng nước muối sinh lý
Trang 23+ Thuốc corticosteroid dạng xịt, dùng kéo dài.
1.7.3 Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định:
+ Khi khối polyp độ I, II điều trị nội khoa không đỡ
+ Khi khối polyp độ III, IV
- Các phẫu thuật nội soi mũi xoang gồm:
+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang tối thiểu
+ Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng – hàm
+ Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng – hàm – bướm
+ Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng – hàm – trán – bướm [1]
Hình 1.8 Phức hợp lỗ ngách trước và sau phẫu thuật [64]
1.8 BIẾN CHỨNG VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP
- Viêm họng mạn tính
- Viêm tai giữa
- Tắc vòi nhĩ
- Viêm thanh khí phế quản
- Biến chứng mắt: viêm tấy ổ mắt, mi mắt, tuyến lệ, viêm thần kinh hậu nhãn cầu
- Biến chứng nội sọ: viêm tắc tĩnh mạch hang, viêm màng não, áp xe ngoài
Trang 24Theo nghiên cứu của Rohit Singh và cộng sự: Phẫu thuật cắt polyp có hỗ trợcắt hút là phẫu thuật chính xác, mặc dù độ chính xác phụ thuộc vào kiến thức vềgiải phẫu và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Vì vậy, chúng rất hữu ích nhưngkhông phải là điều kiện tiên quyết để đạt được kết quả thành công trong phẫu thuậtxoang nội soi chức năng Có sự cải thiện đáng kể về triệu chứng trong các trườnghợp được phẫu thuật bằng dụng cụ cắt hút ở phẫu thuật viên có kinh nghiệm [63].Dụng cụ thông thường là xu hướng xé các mô và lột niêm mạc, dẫn đến tăngchảy máu với giảm tầm nhìn và tăng tần suất biến chứng và sẹo Dụng cụ cắt hútcung cấp sức hút tại vị trí phẫu thuật và vừa loại bỏ mô polyp từ vị trí phẫu thuật màkhông cần phải lấy dụng cụ ra, máu chảy ra từ vùng phẫu thuật được loại bỏ máuliên tục Điều này giúp cải thiện hình ảnh, cho phép độ chính xác tốt hơn và có lợithế là ít bị gián đoạn hơn trong phẫu thuật [58].
Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi mũi xoang là: tái lập sự thông khí và dẫnlưu, lấy bỏ, làm sạch bệnh tích, đồng thời bảo tồn tối đa niêm mạc lành, kể cả niêmmạc bệnh lý có thể phục hồi được, mở rộng làm sạch các xoang đến đâu tùy thuộc vào
sự lan rộng của quá trình viêm, không mở, nạo các xoang tràn lan
Trang 25Phẫu thuật nội soi được tiến hành dưới gây mê toàn thân qua nội khí quản.
Hình 1.9 Hình ảnh máy cắt hút shaver bệnh viện trường ĐHY Dược Huế
1.4.7 Tai biến của phẫu thuật nội soi mũi xoang
Tùy theo loại phẫu thuật nội soi, mức độ tai biến xảy ra khác nhau và đượcchia thành bốn nhóm [5]
1.4.7.1 Tổn thương hệ thần kinh trung ương
- Dò dịch não tuỷ (theo thứ tự thấp dần là từ xoang sàng, xoang trán đến xoangbướm) Xử trí, phải đóng lỗ dò tùy thời gian phát hiện dò và điều trị theo dõi dò nãotủy không có kết quả
- Tổn thương trong sọ hiếm gặp như vỡ mảnh sàng, tổn thương chất não, gây
tử vong hoặc để lại di chứng vô khứu, mất trí nhớ, thay đổi tính tình
1.4.7.2 Tổn thương mạch máu gây chảy máu
- Chảy máu mũi do hệ thống tưới máu mũi rất phong phú như động mạch sàngtrước, động mạch sàng sau, động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái lên
Trang 26- Chảy các mạch máu trong sọ: là biến chứng rất nặng nề nhưng ít xảy ra, nhưđộng mạch thông trước, tổn thương động mạch cảnh trong là biến chứng nặng gặptrong phẫu thuật xoang bướm.
1.4.7.3 Tổn thương gây biến chứng ổ mắt
- Tụ máu ổ mắt, giảm thị lực, nếu tụ máu trước bao thì bầm mắt lan rộng, phù
mi mắt Tụ máu sau bao thì bầm mắt, sụp mi, giãn đồng tử
- Song thị, tổn thương ống lệ
1.4.7.4 Tổn thương cấu trúc mũi xoang
- Gây ảnh hưởng đến khuôn mặt đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ
- Các di chứng do dính, xây xước trong quá trình thao tác nội soi và can thiệpcũng như săn sóc hậu phẫu không tốt
- Giảm hay mất khứu do tổn thương khe mũi trên và trần hốc mũi, ít phục hồi
1.4.8 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật
1.4.8.1 Điều trị toàn thân
- Thuốc kháng sinh thường 1 đến 2 tuần
- Thuốc corticosteroid đường uống
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng
1.4.8.2 Điều trị tại chỗ:
- Rút merocel, meche mũi sau 24 giờ
- Dùng thuốc co mạch
- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý
- Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang
- Thuốc corticosteroid dạng xịt kéo dài [1]
- Bệnh nhân ra viện được hẹn tái khám sau 3 tháng
Trang 27Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Xác định đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polyp và được điềutrị phẫu thuật nội soi bằng dụng cụ cắt hút shaver tại Bệnh viện Trường Đại Học Y-Dược Huế
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tai Mũi Họng – Mắt – Răng Hàm Mặt, Bệnhviên Trường Đại Học Y-Dược Huế
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2020
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polyp bằnglâm sàng, nội soi mũi, chụp CLVT mũi xoang và được phẫu thuật nội soi mũi xoang cắtpolyp sử dụng dụng cụ cắt hút shaver tại Bệnh viện Trường Đại Học Y-Dược Huế
- Bệnh nhân có đến tái khám sau mổ 3 tháng để đánh giá kết quả phẫu thuậtbằng lâm sàng và nội soi mũi
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đầy đủ cận lâm sàng như chụp CLVT mũi xoang, nội soimũi trước mổ
- Bệnh nhân không đồng ý tham giam nghiên cứu, không nội soi mũi khi đếntái khám
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, có can thiệp lâm sàng và có theo dõi dọc
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Qui trình nghiên cứu: Tiếp nhận bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật quahội chẩn khoa, khám lâm sàng Các chỉ tiêu được ghi nhận thống nhất cho các bệnhnhân theo phiếu nghiên cứu, mẫu được lập sẵn
Trang 282.2.2 Cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, không xác xuất
2.2.3 Cỡ mẫu
38 bệnh nhân
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu
- Bộ khám Tai mũi họng thông thường
- Bộ khám nội soi tai mũi họng (có bộ phận ghi hình)
- Máy chụp CLVT
- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang
- Bộ dụng cụ cắt hút shaver
- Hệ thống máy gây mê
- Phiếu nghiên cứu
- Máy ảnh Samsung
Trang 29Hình 2.1 Hình ảnh dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang
Bệnh viện Trường ĐHY Dược Huế.
2.2.5 Tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân vào viện được thăm khám và được chẩn đoán viêm mũi xoangmạn tính có polyp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo các bước sau
- Ghi nhận phần hành chính
- Bệnh sử và tiền sử
- Các yếu tố liên quan như: thể trạng, nhiễm trùng, tiền sử dị ứng
- Lý do vào viện: tập trung 4 hội chứng chính: Ngạt mũi, chảy mũi, đau nhứccác vùng xoang, giảm hoặc mất khứu
- Khám lâm sàng bằng dụng cụ chuyên khoa thông thường, sau đó khám nộisoi mũi ghi nhận kết quả, ghi hình
- Chụp CLVT mũi xoang
- Xét nghiệm tiền phẫu
- Tiến hành phẫu thuật
- Ghi nhận phương pháp phẫu thuật và phẫu thuật kèm theo
- Theo dõi và ghi nhận các tai biến trong phẫu thuật
- Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau mổ, ghi nhận các biến chứng trong thời kỳhậu phẫu
- Khám đánh giá và cho ra viện
- Tái khám bệnh nhân sau mổ 3 tháng để đánh giá kết quả phẫu thuật bằng
khám lâm sàng, nội soi mũi xoang để kiểm tra
Trang 30Tất cả các bước nghiên cứu đều được tiến hành thống nhất cho tất cả bệnhnhân và được ghi chép vào phiếu nghiên cứu đã thiết kế sẵn.
Trang 31Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng có thể 6 tháng
Thay đổi về triệu chứng cơ
Triệu chứng cơ năng, nội soi
Bệnh nhân vào viện: ghi nhận phần hành chính, lý do
vào viện, tiền sử
Chẩn đoán sơ bộ
Kết quả chụp CLVT
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Xét nghiệm tiền phẫu
Triệu chứng thực thể qua nội soi Triệu chứng
Trang 322.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH ĐÁNH GIÁ
2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.3.1.1 Đặc điểm chung
- Giới: Chia thành 2 nhóm
Nam và nữ
- Tuổi: Đánh giá tuổi trung bình cảu bệnh nhân
Phân chia thành các nhóm tuổi:
+ Học sinh - sinh viên
+ Lao động chân tay (công nhân, nông dân)
+ Yếu tố môi trường
- Lý do vào viện: Ghi nhận triệu chứng cơ năng khó chịu phải đến khám tạicác cơ sở y tế như:
+ Nhức đầu
Trang 33+ Ngạt mũi
+ Chảy mũi
+ Giảm hoặc mất khứu giác
- Thời gian mắc bệnh: tính từ khi bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng về dấuhiệu mũi xoang khai thác được từ bênh nhân đến khi nhập viện Đánh giá thời gianmắc bệnh trung bình và chia thành các nhóm:
+ ≤ 2 năm
+ > 2 – 4 năm
+ > 4 – 6 năm
+ > 6 năm
2.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng qua triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng cơ năng của viêm mũi xoang: gồm 4 triệu chứng chính
Ngạt mũi, chảy mũi, đau nhức các vùng xoang và giảm hoặc mất khứu [18],[23], [31], [36]
Đánh giá và ghi nhận triệu chứng cơ năng từng bên, triệu chứng chung đượcghi nhận theo bên biểu hiện cao nhất
+ Nhức đầu: vị trí đau nhức các vùng xoang như trán, đỉnh, chẩm và mức độđau được chia làm 4 mức độ:
Không nhức đầu (0 điểm)
Nhẹ: Ít ảnh hưởng đến sinh hoạt, chỉ thoáng qua (1 điểm)
Vừa: Có ảnh hưởng đến sinh hoạt (2 điểm)
Nặng: Ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động (3 điểm)
+ Ngạt mũi: Từng đợt hay liên tục, một bên hoặc hai bên Chia làm 4 mức độ:Không ngạt (0 điểm)
Ngạt nhẹ: Thỉnh thoảng ngạt, không cần nhỏ thuốc (1 điểm)
Ngạt vừa: Ngạt liên tục, nhỏ thuốc có kết quả (2 điểm)
Ngạt nặng: Ngạt liên tục, nhỏ thuốc ít hoặc không có kết quả (3 điểm)
Ngoài ra, để định lượng mức độ ngạt mũi, dùng gương Glatzel với điều kiệnbệnh nhân không nhỏ mũi bằng thuốc co mạch trước 24 giờ Đặt gương sát cửa mũi
Trang 34trước, để bệnh nhân thở đều, đánh giá mức độ ngạt bằng vết mờ gương [36], [33].
Vết mờ qua vòng số 3 là không ngạt (0 điểm)
Vết mờ đến vòng số 3 là ngạt nhẹ (1 điểm)
Vết mờ đến vòng số 2 là ngạt vừa (2 điểm)
Vết mờ trong vòng số 1 là ngạt nặng (3 điểm)
+ Chảy mũi: Từng đợt hay liên tục Chia làm 4 mức độ:
Không chảy mũi (0 điểm)
Nhẹ: Chảy dịch trong loãng (1 điểm)
Vừa: Chảy dịch nhầy đặc (2 điểm)
Nặng: Chảy dịch mủ vàng (3 điểm)
+ Rối loạn khứu giác: Liên tục hay từng lúc, một bên hoặc hai bên Chia làm 4mức độ:
Khứu giác bình thường (0 điểm)
Giảm nhẹ: Chỉ giảm ngửi khi có ngạt, chảy mũi (1 điểm)
Giảm vừa: Không phát hiện được mùi thông thường trong sinh hoạt, nhưng vớinhững mùi đặc biệt thì vẫn phát hiện tốt hoặc khi có dùng thuốc thì ngửi tốt hơn (2 điểm)
Giảm nặng: Không ngửi được cả những mùi đặc biệt kể cả khi có dùng thuốc(3 điểm) [23], [36]
- Tổng số điểm của viêm xoang dựa vào triệu chứng cơ năng là 12 điểm.
Phân độ viêm xoang dựa vào triệu chứng cơ năng: Độ I (1-3 điểm), độ II (4-6điểm), độ III (7-9 điểm), độ IV (10-12 điểm)
2.3.1.3 Đặc điểm lâm sàng qua triệu chứng thực thể
Phân độ viêm xoang theo nội soi mũi xoang theo tác giả Võ Thanh Quang dựavào cấu trúc giải phẫu, tình trạng niêm mạc mũi, xuất tiết mũ và polyp mũi Đánhgiá dựa vào cho điểm, sau đó tính tổng điểm và phân loại viêm xoang cho mỗi bên[31] Đánh giá chung dựa vào bên có mức độ biểu hiện cao nhất
Bảng 2.1 Cấu trúc giải phẫu
1.1 Không có bất thường về giải phẫu gây cản trở PHLN 0
Trang 351.3 Có dị hình sau gây tắc hoàn toàn PHLN 10
Bảng 2.2 Tình trạng niêm mạc mũi
Bảng 2.3 Xuất tiết mủ
Kết quả được phân loại như sau:
+ Viêm xoang độ I: 4 - 9 điểm
+ Viêm xoang độ II: 10 - 19 điểm
+ Viêm xoang độ III: 20 - 29 điểm
+ Viêm xoang độ IV: 30 - 35 điểm
2.3.1.4 Chia độ viêm xoang và cho điểm theo phim CTScan mũi xoang
Dựa theo thang điểm của Lund-Mackay của Hội TMH và phẫu thuật đầu cổ
Mỹ năm 1998 như sau [31], [36]
Bảng 2.5 Bảng tính điểm độ viêm xoang của Lund-Mackay
Vị trí giải phẫu Bình thường Dày niêm mạc Mờ điều
Phức hợp lỗ - ngách 0 (thông thoáng) 2 (hẹp hoặc tắc)
Phân loại mức độ viêm xoang như sau:
Trang 36- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi cắt polyp mũi bằng dụng cụ cắthút shaver và PTNSMX
+ PTNS mũi xoang chức năng tối thiểu
+ Tổn thương động mạch cảnh trong và xoang hang
+ Dò dịch não tủy Tổn thương não
- Biến chứng sau phẫu thuật
+ Giảm thị lực, song thị kéo dài
+ Xơ dính hốc mổ
+ Đau nhức dai dẳng sau mổ
+ Tổn thương ống lệ mũi
+ Tổn thương tổ chức não ở hố khứu giác
2.3.2.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng
Trang 37- Các chỉ tiêu đánh giá: dựa vào triệu chứng cơ năng, nội soi mũi [18], [23],[31], [36].
+ Triệu chứng cơ năng chính gồm nhức đầu, ngạt mũi, chảy mũi và rối loạnkhứu giác được xếp thành 4 mức độ: Tốt, khá, trung bình, kém
Tốt: Triệu chứng hết hẳn hoặc còn không đáng kể
Khá: Triệu chứng giảm rõ rệt nhưng chưa hết hẳn
Trung bình: Triệu chứng chỉ giảm ít và còn khó chịu
Kém: Triệu chứng không thay đổi gì so với trước phẫu thuật
+ Nội soi mũi: các triệu chứng được xếp thành 4 mức độ
Tốt: Hốc mũi sạch, khe giữa thông thoáng, lỗ mũi sau sạch
Khá: Hốc mũi có xuất tiết nhầy, khe giữa nề hoặc có ít mủ nhầy nhưng khôngtắc dẫn lưu, lỗ mũi sau có ít xuất tiết nhầy
Trung bình: Hốc mũi có mủ nhầy hay mủ đặc, khe giữa nề có mủ nhầy, đặchoặc có polype nhỏ nhưng chưa tắc dẫn lưu, không bị xơ dính
Kém: Hốc mũi nhiều mủ đặc, khe giữa có nhiều mủ đặc hoặc bị phù nề hoặc
xơ dính làm tắc dẫn lưu, mũi sau có mủ nhầy hay đặc
+ Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân:
- Dữ liệu thu thập được ghi vào phiếu điều tra
- Số liệu được mã hóa và xử lý bằng các thuật toán thống kê của phần mềmSPSS 20.0, Excel
- Các thuật toán được sử dụng:
+ Tính toán số lượng, tỷ lệ %
+ Tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn
+ Sử dụng test chi-square để so sánh sự khác biệt giữa 2 hay nhiều tỷ lệ trướcphẫu thuật và 3 tháng sau phẫu thuật
Trang 382.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đề tài tiến hành được sự chấp thuận của Ban Giám hiệu Trường Đại học YDược Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế
- Đề tài được sự đồng ý và thông qua của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu
y sinh học của Trường Đại học Y Dược Huế
- Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia nghiên cứu
- Việc nghiên cứu không làm tổn hại sức khỏe và điều trị của bệnh nhân
- Các thông tin về bệnh nhân được xử lý và nêu dưới hình thức số liệu, khôngnêu đích danh cá nhân
- Kết quả nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ học tập, khoa học, đề xuất những giảipháp trong công tác dự phòng, điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân, không dùng chomục đích nào khác
Trang 39Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 38 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polype được phẫuthuật nội bằng shaver từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2020, tại khoa Tai Mũi Họng –Mắt – Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế, chúng tôi có đượcmột số kết quả như sau:
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 38)
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 38)
Nghiên cứu trên 38 bệnh nhân, tỷ lệ nam là 73,7%, tỷ lệ nữ là 26,3%
Trang 403.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 38)
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 38)
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,8±17,9; bệnh nhân nhỏ nhất là 11 tuổi;bệnh nhân lớn nhất 71 tuổi
Nhóm bệnh nhân từ 31 đến 45 chiếm tỷ lệ cao nhất (31,6%) và thấp nhất lànhóm bệnh nhân từ 15 tuổi trở xuống, chiếm 7,9%
3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp