Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại khánh hòa năm 2014 tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI HUY TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HỊA NĂM 2014 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chun ngành: 62.72.03.01 HÀ NỘI - 2019 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Thị Hoàng Lan TS Nguyễn Khánh Phương Phản biện 1: ……………………………………………………… ……………………………………………………… Phản biện 2: ……………………………………………………… ……………………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………………… ……………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại: …………………………………………………… ……………………………………………………………………… vào hồi ……… ……… ngày ……… tháng ……… năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia - Trung tâm Thông tin – Thư viện Trường Đại học Y tế công cộng - Viện Thông tin – Thư viện Y học Trung ương ĐẶT VẤN ĐỀ Thực tế triển khai phương thức toán (PTTT) theo định suất theo Thông tư liên tịch Bộ Y tế Bộ Tài số 09/2009/TTLTBYT-BTC cịn nhiều điểm bất cập thiết kế trình thực tác động Những bất cập việc thực toán theo định suất tổng kết là: Chưa kiểm sốt gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), nguồn tài từ BHYT tập trung cho bệnh viện (BV) tuyến trên, mức chi trả chưa điều chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm sốt chất lượng KCB BHYT, không cân đối quỹ định suất Từ nhu cầu giải điểm bất cập này, Bộ Y tế lựa chọn tỉnh Khánh Hịa để thí điểm sửa đổi toán theo định suất với nội dung sửa đổi đơn vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi Mục đích hướng tới thí điểm đảm bảo nguồn lực chế tài phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế chất lượng, gắn với kiểm sốt chi phí dành cho y tế Nghiên cứu “Đánh giá kết thí điểm sửa đổi phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Khánh Hòa năm 2014” thực để góp phần đánh giá hiệu sử dụng quỹ KCB BHYT thơng qua việc kiểm sốt chi phí, giảm tình trạng bội chi cải thiện chất lượng KCB bệnh viện tuyến huyện Kết nghiên cứu chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định sách phù hợp hơn, từ nâng cao hiệu quản lý sử dụng kinh phí sở KCB tăng cường vai trò y tế sở chăm sóc sức khỏe ban đầu Mục tiêu nghiên cứu gồm: So sánh thay đổi số số KCB BHYT hài lòng người bệnh trước sau thực thí điểm sửa đổi phương thức toán theo định suất bệnh viện tuyến huyện Khánh Hòa 2 Đánh giá thay đổi chi phí KCB BHYT thực thí điểm sửa đổi phương thức tốn theo định suất bệnh viện tuyến huyện Khánh Hịa Những đóng góp luận án: - Luận án cơng trình đánh giá thí điểm sửa đổi PTTT theo định suất Việt Nam - Luận án cung cấp chứng khoa học kết thực thí điểm số số KCB chi phí KCB BHYT Trong đó, số liệu chi phí đánh giá đầy đủ chi phí KCB trung bình đầu thẻ, chi phí KCB nội trú ngoại trú, chi phí khoản mục - Kết nghiên cứu giúp giải thích PTTT mặt chất giúp ích cho việc kiểm sốt chi phí lại dẫn đến kết bội chi nặng nề, kéo dài nhiều năm - Nghiên cứu khẳng định tốn theo định suất có khả kiểm sốt tốt chi phí KCB BHYT BV tuyến huyện Việc đưa chi phí đa tuyến khỏi quỹ định suất tạo kết tích cực, phù hợp với cách làm nhiều nước giới - Nghiên cứu đưa khuyến nghị thực tiễn thiết lập thực hệ thống số theo dõi, đánh giá cung ứng dịch vụ y tế thực tốn theo định suất - Luận án có giá trị khoa học tốt với thiết kế nghiên cứu thực nghiệm, kết hợp nghiên cứu định lượng định tính, cỡ mẫu nghiên cứu lớn Kết cấu luận án: Phần luận án gồm 128 trang (khơng kể trang bìa, phụ bìa, lời cảm ơn, lời cam đoan, mục lục, danh mục từ viết tắt, danh mục bảng, danh mục hình biểu đồ, tài liệu tham khảo phần phụ lục) chia ra: Đặt vấn đề: trang; Mục tiêu nghiên cứu: trang; Chương - Tổng quan tài liệu: 33 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 10 trang; Chương - Kết nghiên cứu: 45 trang; Chương - Bàn luận: 34 trang; Kết luận: trang Khuyến nghị: trang Luận án gồm 64 bảng, hình vẽ 15 biểu đồ Tài liệu tham khảo: 143 tài liệu (tiếng Việt: 75; tiếng Anh: 68) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thanh toán theo định suất Thanh toán theo định suất phương thức tốn mà theo đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) trả khoản tiền định đầu thẻ đăng ký đơn vị cho phạm vi dịch vụ xác định trước (khám bệnh, nằm viện…) thời gian xác định (thường 12 tháng) để tốn cho tồn dịch vụ theo gói dịch vụ thoả thuận trước cho người đăng ký KCB Cơ sở KCB nhận định suất đơn vị chịu rủi ro mặt tài đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người tham gia bảo hiểm Quỹ định suất số tiền sở KCB quan bảo hiểm xã hội giao tính theo số thẻ BHYT đăng ký suất phí xác định Kết dư quỹ chênh lệch thu – chi, tổng số thu lớn tổng số chi quỹ Ngược lại với kết dư bội chi quỹ, xảy tổng số thu nhỏ tổng số chi quỹ Thanh toán theo định suất dựa vào giám sát đầu Nguyên tắc thực phương thức tốn tiền trả cho sở KCB không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp đầu vào sử dụng Việc khoán quỹ định suất hướng tới mục đích tạo động thay đổi hành vi y bác sĩ để đạt mục tiêu đề kiểm sốt chi phí, nâng cao hiệu sử dụng nguồn lực 1.2 Thí điểm sửa đổi tốn theo định suất Khánh Hịa Bảng 1.2 Tóm tắt nội dung thí điểm Thanh tốn theo Thực theo thơng tư Thí điểm sửa đổi định suất 09/2009/TTLT-BTC-BYT toán theo định suất Đơn vị nhận Tất đơn vị có đăng ký Tất đơn vị có đăng ký định suất KCBBĐ, bao gồm bệnh viện KCBBĐ tuyến huyện tỉnh tương đương Dịch vụ KCB ngoại trú nội Dịch vụ KCB chỗ ngoại trú người có thẻ BHYT trú nội trú người có đăng ký KCBBĐ, kể chi phí thẻ BHYT đăng ký KCBBĐ KCB đa tuyến, trừ số dịch sở trừ số dịch vụ vụ chi phí lớn chi phí lớn Ngun tắc xác Tính tổng quỹ tốn theo Tính toán trực tiếp từ tổng định quỹ định định suất nhóm đối quỹ KCB BHYT tồn tỉnh suất tồn tỉnh tượng (6 nhóm thẻ BHYT) tồn năm sau tỷ lệ chi năm tỉnh trước Quỹ định suất Tổng quỹ toán theo định Tổng quỹ toán theo giao cho suất giao cho sở định suất giao cho sở sở ký hợp đồng tỉnh không vượt tổng quỹ y tế thực định suất KCB BHYT KCB sở Trường xác định dựa suất phí hợp đặc biệt BHXH tỉnh báo trung bình có điều chỉnh, hệ cáo BHXH Việt Nam xem xét, số chi phí tổng số thẻ điều chỉnh theo nhóm đối tượng Nguyên tắc xử Nếu kết dư, sở sử dụng Cơ sở KCB sử dụng lý kết dư bội không 20% quỹ, phần cịn phần kết dư có chi lại tính vào quỹ KCB năm sau phải tự cân đối xảy Nếu bội chi xem xét nguyên bội chi Phạm vi dịch vụ nhân tốn tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ 1.3 Khung lý thuyết nghiên cứu Căn vào nguyên tắc toán theo định suất, khung lý thuyết nghiên cứu xây dựng sau: Hình 1.2 Khung lý thuyết nghiên cứu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu định lượng gồm: Chi phí khám chữa bệnh BHYT; Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT; Người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ y tế bệnh viện đa khoa tuyến huyện Đối tượng nghiên cứu định tính gồm: Lãnh đạo Sở Y tế, BHXH tỉnh; Cán quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài Sở Y tế; Cán quản lý Phòng giám định BHYT BHXH tỉnh; Lãnh đạo bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện; Cán quản lý phòng chức BVĐK huyện (Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phịng Tài kế tốn); bác sĩ người bệnh BHYT 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2013 đến hết tháng 12 năm 2014 Trong thời gian triển khai thí điểm kéo dài năm, từ tháng năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2014 Địa điểm nghiên cứu: Tỉnh Khánh Hịa (thí điểm), tỉnh Bình Định (đối chứng) Nghiên cứu lựa chọn BVĐK tuyến huyện để so sánh, đánh giá số số KCB BHYT, hài lòng người bệnh đánh giá chi phí Trong bệnh viện lựa chọn có bệnh viện đại diện cho bệnh viện huyện miền núi bệnh viện đại diện cho bệnh viện huyện đồng Tỉnh Khánh Hòa: Chọn BVĐK huyện Diên Khánh (đồng bằng) BVĐK huyện Khánh Vĩnh (miền núi) Tỉnh Bình Định: Chọn BVĐK huyện Phù Cát (đồng bằng) BVĐK huyện Vân Canh (miền núi) Trước nghiên cứu tiến hành, bệnh viện nói áp dụng phương thức tốn chi phí KCB BHYT theo định suất liên tục năm liền theo Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC 2.3 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu can thiệp - thực nghiệm, so sánh trước sau triển khai thí điểm sửa đổi tốn theo định suất, có đối chứng Nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính 2.4 Mẫu chọn mẫu nghiên cứu 2.4.1 Mẫu chọn mẫu định lượng Chi phí khám chữa bệnh BHYT: Lấy mẫu toàn số liệu chi phí KCB BHYT bệnh viện đa khoa tuyến huyện chọn Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT: Nghiên cứu lựa chọn chủ đích bệnh nội trú để lấy bệnh án phiếu toán tương ứng, bệnh ngoại trú để lấy đơn thuốc phiếu toán tương ứng năm (1 năm trước năm sau triển khai thí điểm) Tại BVĐK tuyến huyện nói trên, tiến hành chọn người bệnh để vấn, đánh giá hài lòng người bệnh Cỡ mẫu tính theo cơng thức tính cỡ mẫu cho so sánh tỷ lệ nghiên cứu can thiệp Sau tiến hành điều tra, cỡ mẫu thực tế 120 người bệnh BHYT, chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống 2.4.2 Mẫu chọn mẫu định tính Sau kết thúc thí điểm Khánh Hịa, nghiên cứu thực vấn sâu (PVS) thảo luận nhóm (TLN) tập trung lãnh đạo cán quản lý Đối với bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT, nghiên cứu tiến hành TLN BV thí điểm Dựa phân nhóm chi phí, nghiên cứu chọn chủ đích 15 người bệnh số người bệnh tham gia nghiên cứu định lượng để vấn sâu 2.5 Phương pháp thu thập số liệu Số liệu tốn chi phí KCB BHYT, bội chi/ kết dư quỹ, phân bổ quỹ thu thập dạng báo cáo theo quý sở KCB BHYT Số liệu dịch vụ chi phí KCB BHYT lấy dạng báo cáo thống kê, báo cáo toán theo quý, tổng hợp Phịng Hành tổng hợp BV cán giám định BHXH kiểm tra, đối chiếu Các bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú lấy Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Các phiếu tốn chi phí KCB BHYT lấy Phịng Tài kế tốn Điều tra viên tiến hành vấn người bệnh sau họ làm xong thủ tục toán chi phí KCB BHYT Các vấn sâu lãnh đạo cán quản lý thực phòng riêng Sở Y tế, quan Bảo hiểm xã hội tỉnh bệnh viện Các thảo luận nhóm tập trung thực phịng họp/ phòng giao ban bệnh viện 2.6 Phương pháp phân tích số liệu Số liệu định lượng nhập phần mềm Microsoft Excel 2013 Epidata 3.1; chuyển đổi định dạng phần mềm StatTransfer 9.0 phân tích phần mềm SPSS 20.0 Số liệu định tính phân tích xử lý phần mềm Nvivo 10.0, tổng hợp theo chủ đề phù hợp 2.7 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu chấp thuận văn tuân thủ đầy đủ quy định Hội đồng Đạo đức nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y tế công cộng 11 Bảng 3.20 Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng Đơn vị: Ngày Trước thí điểm Sau thí điểm Gia Kiểm tăng định T (%) độc lập Mean ± SD Median Mean ± SD Median BV thí điểm 6,8 ± 2,6 6,9 ± 2,5 1,5% p=0,11 BV đối chứng 7,0 ± 2,1 7,2 ± 2,8 2,9% p0,05) Trong thời gian tăng nhẹ BV đối chứng (tăng 1,6%, có ý nghĩa thống kê) giống BV đồng Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi Không khỏi bệnh Khỏi bệnh N % N % Trước thí điểm 35 15,5% 191 84,5% Sau thí điểm 36 13,8% 225 86,2% Trước thí điểm 22 9,0% 223 91,0% Sau thí điểm 24 9,3% 235 90,7% Kiểm định Khi bình OR phương BV thí điểm p>0,05 1,15 p>0,05 0,97 BV đối chứng BV thí điểm có tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh 84,5% 86,2% thời điểm trước sau thí điểm, OR=1,15 Số liệu BV đối chứng 91,0% 90,7%, OR=0,97 Các số liệu khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết nghiên cứu nhóm BV đồng không khác biệt tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh 12 3.1.2 So sánh thay đổi hài lòng người bệnh BHYT Bảng 3.24 Sự hài lòng người bệnh – BV đồng Phương diện đánh giá Phương diện hữu hình Phương diện tin cậy Phương diện đáp ứng Phương diện đảm bảo Phương diện cảm thông Tổng hợp hài lòng người bệnh N= 120 BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng Trước thí điểm Sau thí điểm Gia tăng Median (%) p Mean ± SD Median Mean ± SD 3,72 ± 0,51 3,69 3,75 ± 0,63 3,78 0,7 0,19 3,75 ± 0,42 3,81 3,72 ± 0,70 3,80 -0,7 0,07 3,71 ± 0,88 3,7 3,69 ± 0,53 3,68 -0,6 0,21 3,72 ± 0,57 3,74 3,75 ± 0,49 3,79 0,7 0,15 3,47 ± 0,51 3,53 3,69 ± 0,46 3,67 6,2 0,00 3,69 ± 0,56 3,65 3,66 ± 0,47 3,65 -0,9 0,09 3,89 ± 0,52 3,88 3,86 ± 0,53 3,87 -0,7 0,08 3,9 ± 0,61 3,89 3,92 ± 0,81 3,93 0,5 0,13 3,67 ± 0,65 3,71 3,78 ± 0,69 3,79 3,1 0,03 3,77 ± 0,43 3,73 3,7 ± 0,64 3,71 -1,9 0,20 3,69 ± 0,52 3,7 3,75 ± 0,57 3,74 1,6 0,07 3,77 ± 0,47 3,78 3,75 ± 0,65 3,75 -0,4 0,12 13 Bảng 3.25 Sự hài lòng người bệnh – BV miền núi Phương diện đánh giá Phương diện hữu hình Phương diện tin cậy Phương diện đáp ứng Phương diện đảm bảo Phương diện cảm thông Tổng hợp hài lịng người bệnh Trước thí điểm N = 120 BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng Sau thí điểm Gia tăng (%) p Mean ± SD Median Mean ± SD Median 3,72 ± 0,53 3,65 3,69 ± 0,55 3,68 0,8 0,08 3,62 ± 0,71 3,62 3,62 ± 0,62 3,6 -0,4 0,12 3,85 ± 0,45 3,79 3,82 ± 0,52 3,79 -0,8 0,09 3,79 ± 0,65 3,75 3,78 ± 0,45 3,74 -0,3 0,16 3,52 ± 0,39 3,51 3,69 ± 0,44 3,7 5,0 0,00 3,54 ± 0,61 3,59 3,54 ± 0,76 3,58 0,1 0,20 3,76 ± 0,52 3,75 3,78 ± 0,70 3,81 0,4 0,18 3,83 ± 0,35 3,83 3,82 ± 0,53 3,81 -0,3 0,09 3,65 ± 0,54 3,7 3,72 ± 0,58 3,72 2,0% 0,06 3,65 ± 0,59 3,66 3,66 ± 0,56 3,68 0,2 0,05 3,70 ± 0,43 3,68 3,74 ± 0,66 3,72 1,4 0,11 3,68 ± 0,53 3,7 3,68 ± 0,49 3,67 -0,2 0,09 Khi đánh giá hài lòng người bệnh với thang điểm từ đến 5, kết nghiên cứu cho thấy mức độ hài lịng trung bình 14 phương diện dao động khoảng từ 3,47 đến 3,92 điểm Hầu hết thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê có tổng hợp hài lịng người bệnh Những thay đổi có ý nghĩa ghi nhận liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ nhân viên y tế Mức độ hài lòng người bệnh nội trú tăng hỏi nội dung: “Được bác sĩ thăm khám, tư vấn, động viên”; “được hướng dẫn quy trình khám chữa bệnh”; “được cung cấp đầy đủ thông tin xét nghiệm chẩn đoán, thuốc điều trị”; “hỏi gọi nhân viên y tế cần thiết” Điểm trung bình hài lịng tăng nhiều hai nội dung: “Được bác sĩ thăm khám, tư vấn, động viên” “được cung cấp đầy đủ thơng tin xét nghiệm chẩn đốn, thuốc điều trị” 3.2 Đánh giá thay đổi chi phí KCB BHYT thực thí điểm sửa đổi phương thức toán theo định suất bệnh viện tuyến huyện Khánh Hịa 3.2.1 Chi phí KCB trung bình đầu thẻ Bảng 3.28 Chi phí KCB chỗ trung bình đầu thẻ BV đồng Đơn vị: Nghìn VNĐ BV thí điểm BV đối chứng 2013 248,8 205,6 2014 266,5 234,5 Sự thay đổi 17,6 28,9 Tỷ lệ thay đổi 7,1% 14,1% Sự gia tăng chi phí KCB chỗ trung bình đầu thẻ BV thí điểm thấp so với BV đối chứng (7,1% so với 14,1%) Thí điểm có tác động tích cực việc kiểm sốt gia tăng chi phí KCB Kết tương tự thu BV miền núi với chi phí KCB chỗ trung bình đầu thẻ giảm 6,2% BV thí điểm tăng 12,8% BV đối chứng Như BV miền núi tác động kiểm sốt gia tăng chi phí lớn rõ ràng nhiều 15 3.2.2 Chi phí KCB trung bình lượt Bảng 3.30 Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng Đơn vị: Nghìn VNĐ Thay đổi chi phí BV thí điểm BV đối chứng Kiểm định Mean ± SD Median Mean ± SD Median T độc lập 46,0 ± 126,7 42,7 195,8 ± 169,1 198,5 p