3 sinh bệnh học COVID 19 và ứng dụng LS

SINH BỆNH HỌC COVID-19 VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Bs Nguyễn Trung Cấp Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Thuốc điều trị Covid-19 • Chloroquine/hydrochloroquine: • • Nghiên cứu nhỏ phổi hợp Chloroquine+azithromycin giúp giảm thơi fgian mang VR • • Giúp giảm thời gian nằm viện/ mang VR, chưa chứng tỏ tác dụng giảm tỷ lệ nặng • • NC nhỏ: Có tác dụng giảm thời gian mang Virus Nghiên cứu lớn: Khơng có tác dụng, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng • Remdesivir Giá thành đắt • Lopiravir/ritonavir: NC lớn: Chưa chứng tỏ TD giảm thời gian nằm viện số ca nặng Thuốc điều trị Covid-19 • Favipiravir: • • Giúp giảm tải lượng virus cải thiện triệu chứng sớm Chưa chứng tỏ tác dụng giảm số ca nặng • Umifenovir • Chưa chứng minh hiệu (kém favipirsavir) • Interferon: Không chứng minh tác dụng • Tocilizumab: • • Có tác dụng giảm số ca nặng, số ngày thở máy Số BN nghiên cứu thấp Thuốc điều trị Covid-19 • IVIG: Khơng chứng minh tác dụng giảm số ngày nằm viện, số BN nặng • Kháng thể trung hịa: BN sử dụng • Huyết người khỏi: • Hiệu gía kháng thể khơng ổn định • Chưa chứng mính hiệu Đáp ứng MD Covid-19 • Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh • SARS-CoV-2 xâm nhập phá huỷ TB, giải phóng IL-1β kích thích MD chỗ • Virus xâm nhập đại thực bào TB đuôi gai, giúp trình diện kháng ngun giải phóng cytokine: IL1, IL-6, IFNγ, MCP1 IP-10 • Các cytokine hướng động BC đa nhân, khởi phát trình viêm gây biểu triệu chứng Đáp ứng MD Covid-19 • Đáp ứng miễn dịch tế bào • Đại thực bào trình diện kháng ngun, cytokine hoạt hóa lympho T • T CD4+ điều khiển T CD8+ tế bào B sản xuất cytokine • T CD4+ chuyển dạng thành TB T độc phá hủy TB mang virus • T CD8+ công trực tiếp tiêu diệt TB nhiễm virus • TB T nhớ lưu trữ thơng tin virus (4-8 năm) Đáp ứng MD Covid-19 • Đáp ứng miễn dịch dịch thể • TB Th hỗ trợ lympho B sinh kháng thể • KT kháng SARS-CoV-2 gồm IgM, IgA IgG xuất huyết sau ngày đạt đỉnh sau • • 10-14 ngày IgG tồn 20-59 ngày Có trường hợp dương tính với IgM âm tính với IgG ngược lại, khơng có đáp ứng MD Đáp ứng MD Covid-19 • Nhiễm SARS- CoV-2 diễn biến qua giai đoạn: • Giai đoạn I :Ủ bệnh: Virus nhân lên, XN virus (+) (-) chưa có phản ứng viêm đáp ứng MD • Giai đoạn II: Viêm khơng đặc hiệu có đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, XN virus (+), có triệu chứng • Giai đoạn III: Phản ứng MD mức: Bão cytokine, tổn thương phổi, tổn thương quan khác QĐ2008/QĐ-BYT ngày 26/4/2021 Tiêu chí  Nguy thấp huyết khối tĩnh mạch Nguy trung bình huyết khối tĩnh Nguy cao huyết khối tĩnh mạch mạch D-Dimer < 1000 ng/ml D-Dimer 1000-2900 ng/ml Có yếu tố nguy nào: - D-Dimer ≥ 3000 ng/ml Fibrinogen < g/l Fibrinogen ≥ 5g/l - Fibrinogen ≥ 8g/l - DIC Score ≥ - Thở máy, ECMO - Có yếu tố nguy cao tắc mạch phổi QĐ2008/QĐ-BYT ngày 26/4/2021 Tiêu chí  Nguy thấp huyết khối tĩnh mạch Nguy trung bình huyết khối tĩnh Nguy cao huyết khối tĩnh mạch mạch BMI 150mg/L, có tiền sử bị huyết khối) • • • Trẻ < tháng tuổi: 1.5 mg/kg/liều, 12 Trẻ ≥ tháng tuổi: 1.0 mg/kg/liều, 12 Theo dõi Anti-Xa, đích Anti-Xa: 0.5-1.0 UI/ml QĐ2008/QĐ-BYT ngày 26/4/2021 Lưu ý: • Ln đánh giá nguy chảy máu BN chảy máu, giảm tiểu cầu nặng (TC < 25 G/L), có bệnh RLĐM bẩm sinh,  DP khơng dùng thuốc (VD tất áp lực) • Phụ nữ có thai: Dùng Enoxaparin DP giai đoạn cấp bệnh (7-14 ngày), Ngừng trước dự kiến sinh 12 h Hội chẩn CK để chỉnh liều Kéo dài dự phịng Enoxaparin thêm 10 ngày sau giai đoạn cấp tính • BN dùng thuốc chống đông đường uống (VD warfarin),  heparin không phân đoạn LMWH Nếu CCĐ với Heparine Enoxaparin biện pháp học • BN COVID-19, nghi ngờ tắc mạch (đột quỵ, tắc mạch sâu, nhồi máu phổi, HC vành cấp), áp dụng biện pháp CĐ ĐT thích hợp Tác động thận • ACE2 có nhiều thận (tế bào biểu mơ ống lượn gần) • Tỷ lệ tổn thương thận cấp covid-19 tới 36,6% • Tổn thương thận Bn Covid-9 đa yếu tố • Giảm tưới máu cục • Phản ứng viêm chỗ • Tắc vi mạch • Chết TB • Thiếu hụt ACE2 gây cân Ang-II angiotensin- (1–7) Tác động thận • Cơ chế tổn thương thận chưa rõ • Các rối loạn thường gặp • Đa niệu • Thiểu niệu • Tăng thải Natri • Tăng thải Kali • Tăng thải Magie • Tăng thải acid qua thận gây kiềm chuyển hóa Ảnh hưởng Covid-19 đến dinh dưỡng • 17,6% BN Covid-19 có triệu chứng tiêu hóa: (Cheung -2020) • Buồn nơn, • Nơn, • Tiêu chảy, • Đau bụng, • Âm ạch khó tiêu • Tại BV Bệnh Nhiệt đới TƯ: Nhóm BN dùng Aluvia 100% có tiêu chảy Ảnh hưởng Covid-19 đến dinh dưỡng • 19%% BN Covid-19 diễn biến nặng nguy kịch • Tình trạng bão cytokine, DIC gây tăng tiêu thụ protein • Tăng IL6, TNFα gây chán ăn • Suy hơ hấp làm tăng cơng thở, tăng nhu cầu lượng • Tổn thương thận gây tăng thải natri, kali qua thận • Yêu cầu cách ly làm hạn chế khả nuôi dưỡng đầy đủ: • NVYT giữ khoảng cách với BN • Khơng có người nhà hỗ trợ cho ăn Ảnh hưởng Covid-19 đến dinh dưỡng • Các can thiệp gây ảnh hưởng đến việc ni dưỡng • Thở oxy mũi dịng cao (HFNC), thở CPAP gây chướng dày • Thở máy không xâm nhập, HFNC, oxy mask gây rào cản việc ăn đường miệng cho ăn qua sonde dày • Tư nằm sấp gây ảnh hưởng đến việc ăn uống • BN đeo KT làm giảm cảm giác khát, lười uống  thiếu dịch • Hậu quả: • Thiếu dịch gây đặc máu làm tăng đơng • Thiếu lượng  Kiệt sức, mệt gây suy hô hấp Tác động đường huyết BN Covid-19 • BN tiểu đường bị covid-19 thường diễn biến nặng • BN Covid-19 có tình trạng tăng glucose dù chưa có tiểu đường • Cơ chế SLB chưa rõ • • • SARS-CoV2 gây tổn thương trực tiếp tuyến tụy Bão cytokine gây kháng Insulin Protein M SARS-CoV2 gây rối loạn VC đường •  BN Covid-19 có tăng glucose huyết dù thiếu lượng Tác động chuyển hóa đường huyết • Nhắc lại kênh vận chuyển Glucose • Ở động vật Protein có vịng đan qua màng; Glut vận chuyển glucose phụ thuộc Insulin, Các Glut khác (1-7) khơng phụ thuộc insulin • Kênh vận chuyển glucose thực vật VSV, nấm: Protein SWEET có vịng đan qua màng; • • Vận chuyển xi từ ngoại bào vào nội bào Vận chuyển ngược từ nội bào ngoại bào: Tiết mật hoa, đẩy Glucose từ TB diệp lục vào nhựa • SEMISWEET: Ở virus: Có vòng đan qua màng Đẩy saccarose vào túi nội bào gây chết rụng TB, glycosyl hóa giúp VR xâm nhập TB phóng thích virus Tác động chuyển hóa đường huyết • Protein M SARS-CoV cấu trúc giống SEMISWEET • Giúp glycosyl hóa protein S để virus xâm nhập phóng thích khỏi TB • Tích hợp vào màng TB, màng túi Golgi • Kéo Glucosse vào túi khơng bào • Đẩy ngược glucose ngồi TB ??? • Hậu quả: Glucose huyết cao glucose nội bào bị kiệt quệ  TB bị kiệt lượng • Giải pháp: Tăng cường dinh dưỡng + Insulin bơm glucose vào nội bào TĨM LƯỢC • SARS-CoV2 xâm nhập tế bào qua receptor ACE2  Các mô có nhiều TB mang ACE2 bị tổn thương: Mao mạch, phổi, thận, ruột, tim • SAR-CoV2 làm tăng sinh cytokine gây phản ứng viêm mơ • Xử lý tình trạng bão cytokine corticoid • • Biểu bão cytokine lâm sàng rõ • Bão cytokine đa số chỗ Định lượng cytokine máu tăng cao •  Lọc máu hấp phụ cytokine có ý nghĩa với trường hợp XN có cytokine máu tăng • Nếu có tình trạng viêm hệ thống: IVIG, Corticoid TĨM LƯỢC • SARS-CoV2 gây tổn thương trực tiếp mao mạch + Bão cytokine  đông máu, tắc vi mạc mơ có nhiều TB mang ACE2: Phổi, thận, ruột • Tăc mao mạch phổi gây tương hợp Va/Q gây rối loạn trao đổi oxy • Tắc mạch kéo dài gây thoát dịch vào phế nang gây HC ARDS • • • Cần kiểm sốt rối loạn đơng máu sớm Giai đoạn sớm: Tắc mao mạch chủ yếu, (ARDS khơng điển hình), đáp ứng với NIV/HFNC Giai đoạn muộn: Thoát dịch vào phế nang, (ARDS điển hình), Thở máy xâm nhập, ECMO TĨM LƯỢC • Tổn thương thận chủ yếu tình trạng đa niệu, giảm hấp thu Na, K, mg tăng thải acid cố định • Đảm bảo đủ nước, điện giải để ngăn tình trạng tăng đơng, mệt • BN Covid-19 tiềm ẩn nguy thiếu lượng, dù glucose máu bình thường cao •  phải đảm bảo đủ lượng (30-40kcal/kg/24h) • Nếu glucose máu cao giải insuline ... severe COVID- 19 Research Square. 2020 Cytokine profile Cytokine Covid- 19 nặng Sepsis CRS ARDS not Covid IL6 36 .7 9 83. 6 31 10.5 1558.2 IL8 22 228 575 196 TNFα 5.0 34 .6 52.2 INFγ 10.8 37 22 sIL-2R... The versatle heparin in COVID- 19 J Thromb Haemost, 18 (2020), pp. 1020-1022 Đơng máu tắc mạch BN Covid- 19 • HIT COVID- 19 • Lâm sàng HIT VTE BN COVID- 19 giống • BN COVID- 19 dùng UHF: antiPF4 (+)... 12, p1 233 -1244, DEC, 2020 Cytokine storm BN COVID- 19 Sepsis Cytokine Storm Sepsis (Mạnh mẽ, toàn thân) Cytokine Storm Covid- 19 (Tác động cục số tạng) Kiểm soát cytokine storm BN COVID- 19 • Corticoid