BỆNH HỌC COVID 19 NĂM 2019

BỆNH HỌC COVID 19 Slide và ghi chú chi tiết từ bài giảng của Đại học Y Dược TpHCM ngày 16062021 tại https youtu beMjpMCS44eV8 Ghi chú có thể chưa truyền tải được 100% nội dung mong người đọc tự đ. BỆNH HỌC COVID19 Slide và ghi chú chi tiết từ bài giảng của Đại học Y Dược TpHCM ngày 16062021 tại https:youtu.beMjpMCS44eV8. Ghi chú có thể chưa truyền tải được 100% nội dung mong người đọc tự đánh giá và xem lại video gốc nếu cần. Sau hơn 1 năm chúng ta đã có nhiều cập nhật mới về dịch Covid19. Bài này nhằm cập nhật những kiến thức mới về bệnh sinh và chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng của Covid19 Đầu tiên chúng ta cùng lược qua về diễn tiến dịch trong vòng 18 tháng từ khi bùng dịch tới nay Cho tới ngày 13062021 thì trên toàn Thế giới có khoảng 176 triệu người nhiễm với 4 triệu ca tử vong. Có một con số đầy hi vọng là 2 tỷ 300 triệu mũi vaccine đã được chích trên toàn Thế giới. Đây có thể coi là yếu tố thay đổi cuộc chơi giúp chúng ta hi vọng chiến thắng cuộc chiến này (game changer). Vậy tình hình ở Việt Nam chúng ta thì sao ? Tới nay đã có 4 đợt bùng phát. Trong những đợt đầu tiên chúng ta đã kiểm soát rất tốt. Nhưng chỉ trong vòng 3 tuần vừa qua ở đợt dịch thứ 3 ngọn núi đã cao vọt lên làm chúng ta thực sự lo lắng. Vậy chúng ta có nên lo lắng không ? Chúng ta thực sự phải lo lắng Không cần những con số cụ thể hình ảnh này cũng nói lên mức độ khốc liệt của dịch. Đây là hình ảnh GS TS Nguyễn Văn Vĩnh Châu Giám đốc BV Nhiệt Đới TpHCM đã phải mang hành trang và vật dụng đi vào BV cùng tham gia cuộc chiến này khi BV Nhiệt Đới bị dịch tấn công với 53 nhân viên dương tính. Khởi dịch từ cuối tháng 12 năm 2019 dịch bắt đầu từ Thành phố Vũ Hán Trung Quốc. Sau đó dịch lan tràn rất nhanh sang các nước lân cận. Những thông tin này cũ nhưng gợi cho chúng ta một điều đây là đại dịch càn quét qua tất cả quốc gia. Và ngay cả những nước lớn cũng chịu hậu quả nặng nề. Từ đầu thế kỉ 20 tới đầu thế kỉ 21 (hiện nay) thì dịch cúm Tây Ban Nha là vụ dịch lớn nhất, làm một lượng người tử vong rất cao. Khi đó nền y học còn lạc hậu so với ngày hôm nay. Cái đáng nói là tại sao trong một khoảng thời gian dài như thế này những vụ dịch xảy ra thưa. Nhưng càng gần đây thì những vụ dịch lại càng ngày càng sát nhau từ SARS, MERS cho tới COVID19 Có nhiều nguyên nhân nhưng một trong những nguyên nhân đó là việc nóng lên toàn cầu, con người lấn sâu vào vùng sinh sống của động vật. Làm cho những đột biến khởi phát có điều kiện truyền từ loài vật sang loài người. Giả thuyết này tới nay có nhiều phản đối nhưng rất khó để nói nó sai. Nếu chúng ta không tỉnh thức một chút thì tôi nghĩ là trong tương lai. Sau COVID lại có dịch khác, có thể còn nguy hiểm hơn. Đây là số lượng BN tử vong vì cúm Tây Ban Nha với tỷ lệ tử vong 2.83.6% người nhiễm. Nếu áp tỷ lệ tử vong của cúm Tây Ban Nha lên dân số hiện tại thì phải tử vong tới 400 triệu người. Đó là một con số khổng lồ. Nhưng với COVID19, như đã chiếu ở đầu hiện nay con số tử vong là 4 triệu người. Đó là nhờ vào việc chúng ta có thêm nhiều phương tiện từ phòng ngừa tới điều trị. Tuy nhiên chúng ta không thể chủ quan. Đây là hình ảnh Ấn Độ tháng 5 năm 2021. Lúc đó Ấn Độ gần như sụp đổ hoàn toàn làm cho các lò thiêu hoạt động hết công suất rồi vẫn không thiêu nổi. Xác BN tử vong lan tràn ra cả ngoài đường phố. Bây giờ chúng ta sẽ nói chi tiết về tác nhân chúng ta đang đối mặt Virus này có tên Corona vì trên hình kính hiển vi điện tử. Xung quanh thân virus có nhiều cái gai (spikes) nhìn như một cái vương miệng. Nên gọi là Corona. Nhưng thực sự ra đây mới là xuất phát điểm của chữ Corona. Khi nhật thực xảy ra có một quầng sáng xung quanh gọi là crown hay corona. Corona là một nhóm lớn gồm nhiều virus khác nhau. Một số trong đó đã gây ra các trận dịch lớn gồm SARS và MERS. Đây là con thứ ba chúng ta quan tâm. Hình ảnh thực. Màu xanh là virus Corona xâm nhập vào trong tế bào phổi của những người nhiễm Covid19 đầu tiên ở Mỹ. Các protein gai (spikes) là cái giúp virus bám lên thụ thể và xâm nhập vào tế bào vật chủ tương ứng. Trong cấu trúc virus có 2 phần quan trọng là lớp vỏ protein và phần lõi mARN. Các cấu trúc này được dùng để tạo vaccine chống lại virus theo nhiều cách khác nhau: Cách 1 nếu dùng nguyên con virus bất hoạt rồi làm cho nó chết không còn khả năng gây bệnh nữa thì nó vẫn còn đủ các protein và các protein này là vật lạ với cơ thể. Khi đưa vào cơ thể sẽ sinh miễn dịch Cách 2 là cách Pfizer thực hiện. Người ta dùng 1 đoạn trong gen virus để tạo protein S hay protein gai rồi chích vô tạo phản ứng miễn dịch Cách 3 là dùng trực tiếp protein S, là công nghệ mà Nanogen sử dụng (Để hiểu kỹ hơn về các loại vaccine xem bài vaccine trong bộ note này) Nếu phân nhóm virus hiện nay thì phân ra 7 nhóm virus. Virus chúng ta là nhóm 4 gọi là RNA sợi đơn dương. Khi đưa vào cơ thể, bản thân ARN này là ARN thông tin (mARN) có thể tích hợp vô riboxom tạo protein hoặc tích hợp vô bộ gen tế bào vật chủ để tạo ra con virus hoàn chỉnh. Sơ bộ về mặt vi sinh là vậy chứ chúng ta cũng không đi sâu làm gì. Quá khứ con virus này đa phần lưu hành ở động vật hoang dã mà đại diện là dơi. Bình thường con virus này chỉ lây từ con này sang con kia trong cộng đồng con dơi. Nhưng thỉnh thoảng nó lây từ loài này sang loài khác dù rằng hiện tượng này hiếm xảy ra. Nhánh trên của hình: Năm 2003 dơi lây sang cầy hương rồi cầy hương lan sang người làm bùng dịch SARS. Nhánh dưới của hình: Năm 2008 thì là dơi lây sang con lạc đà và rồi từ lạc đà lây sang con người. Rõ ràng người tiếp xúc với lạc đà nhiều hơn là với cầy hương. Nên dịch SARS có thể sẽ hết nhưng dịch MERS vẫn còn rải rác vì con người vẫn tiếp xúc với lạc đà. Với SarsCov 2 hay Corona virus gây dịch COVID19 thì có thể chúng ta không thể tiêu diệt hoàn toàn con này. Trong tương lai con virus này vẫn có thể tiếp tục lây cho người nhưng ở mức độ nhẹ hơn không gây thành dịch nếu chúng ta có khả năng kiểm soát bằng vaccine. Thì khi đó virus sẽ gây bệnh cục bộ hơn chứ không phải ở mức toàn cầu như hiện nay Con corona virus này được tìm thấy ở loài dơi. Sau đó virus có thể truyền cho cầy hương, lạc đà hoặc tê tê. Những con vật này có thể truyền cho người. Đặc biệt là con tê tê do ta mang vào các chợ động vật sống như chợ hải sản. Từ cái chợ đó virus lan từ tê tê sang người và toàn Thế giới. Tới nay đây vẫn chỉ là giả thiết, nguồn gốc của SarsCov2 vẫn còn là điều tranh cãi. Cơ quan tình báo Mỹ thì tin chắc rằng đây là virus tạo ra từ phòng thí nghiệm ở Vũ Hán. Còn phía Trung Quốc thì lại nói ngược lại cho rằng phát biểu của Mỹ là thuyết âm mưu và con virus đã xuất hiện ở đâu đó từ trước rồi, đặc biệt là ở Mỹ. Đây là cuộc tranh cãi mà chúng ta chỉ là người quan sát còn không biết rõ ràng ra sao. Virus lây truyền qua đường giọt bắn. Khi virus vào đường thở. Virus dùng protein gai khớp với thụ thể ACE2. Sau đó virus sẽ được tế bào nuốt đưa vào bên trong. Vào tế bào rồi nó sinh sôi lên hàng ngàn hàng triệu con khác rồi giải phóng ra ngoài tế bào để bắt đầu một chu kỳ lây nhiễm mới. Hình này chỉ vẽ 1 con đại diện ra chứ thực tế là rất nhiều. Đây là hình ảnh thực của tế bào bị nhiễm. Phóng đại một không bào đại diện lên thấy vô vàn hạt virus. Nên lượng virus trong các tế bào bệnh được giải phóng ra là cực kỳ lớn. Đây là hình ảnh khác. Màu xanh là tế bào còn màu vàng là con virus. Mỗi tế bào có hàng ngàn con virus bám vào. Đây là hình ảnh thực. Vậy con virus này tấn công chúng ta như thế nào ? Đầu tiên tổn thương phổi là phần ta quan tâm nhiều nhất. Hình trái là giai đoạn sớm khi virus vào phế nang gặp tế bào của chúng ta sinh phản ứng miễn dịch huy động tế bào viêm phản ứng lại với virus Hình phải là tới lúc nào đó, phản ứng viêm này làm tổn thương tế bào nội mạc phế nang làm trao đổi oxy kém đi. Phù nề viêm xuất tiết dịch vào phế nang cũng làm dày màng phế nang mao mạch làm giảm khuếch tán oxy thêm nữa. Ngoài ra gần đây người ta phát hiện huyết khối vi mạch cũng là một cơ chế bệnh sinh rất quan trọng khác làm tăng tổn thương phổi. Hình ảnh các mức độ tổn thương phổi khác nhau trên phim CT. Trắng là vùng viêm đông đặc. Đen là vùng phổi bình thường. Khi hai phổi trắng xóa như hình trên cùng bên phải thì khả năng trao đổi oxy phổi không còn nên cần tới ECMO. Đó là ca của bệnh nhân phi công người Anh. Đây là một mô hình nổi tiếng năm 2020. Nhưng tới nay mô hình này không còn phù hợp nữa. Bây giờ khuyến cáo chính thức không nên điều trị đơn thuần theo tuyp L và H mà cần hiểu sâu hơn. Đây là mô hình mới nhất được công bố trên LANCET năm 2021 giải thích chi tiết cơ chế tổn thương phổi của Covid19. Bên phải là hình phóng to lên cho dễ thấy 1) Huyết khối: Làm bất tương hợp thông khí tới máu. Huyết khối hình thành ở cả động mạch phổi, động mạch phế nang và tĩnh mạch phổi. Huyết khối tĩnh mạch phổi có thể về nhĩ trái xuống thất trái và từ đó bơm đi tới các cơ quan trong toàn cơ thể như não tim thận …. 2) Viêm: Giai đoạn cấp viêm gây phù nề tăng tiết dịch, dày màng phế nang mao mạch. Hiện tượng này làm giảm khuếch tán oxy qua màng phế nang mao mạch 3) Xơ hoá: Giai đoạn muộn làm xơ hóa màng phế nang mao mạch. Máu có thể đi qua phế nang mà không hề có trao đổi oxy tại phế nang. Từ đó tạo nên shunt phải trái nội phổi. Các cơ chế này giải thích được cơ chế tổn thương đa dạng tại phổi. Giúp giải thích nhiều trường hợp đôi khi chưa có hình ảnh ARDS trên CT đã có giảm oxy máu rồi. Mô hình ba khoang: Huyết khối động mạch phổi – Tổn thương phế nang và khớp nối với động mạch phế nang – Huyết khối tĩnh mạch phổi Virus có thể xâm nhập trực tiếp vào tế bào gan và tế bào cơ tim. Cũng có thể gây tổn thương thông qua cơ chế miễn dịch, hiện tượng này sẽ xảy ra muộn hơn. Tóm lại SarsCov2 gây tổn thương đa cơ quan. Trong đó tổn thương phổi là chính. Đây là đáp ứng của hệ miễn dịch. Sơ đồ này khá phức tạp. Nói sơ đồ này để giải thích nếu tế bào lympho T giảm xuống cũng là dấu chỉ điểm của bệnh nặng Sơ đồ này rất hay. Hiểu được diễn tiến tự nhiên của bệnh giúp giải thích được (1) Khi nào bệnh nhân lây bệnh cho người khác (2) Khi nào có triệu chứng và (3) Khi nào xét nghiệm xác định được Giai đoạn tiền triệu tức là trước khi xuất hiện triệu chứng đã lây lan virus được rồi. Nên không thể chờ khi thấy ai đó có triệu chứng mới mang khẩu trang vì có những người không triệu chứng đã phát tán virus rồi. Trong giai đoạn tiền triệu, đường màu xanh biểu hiện genome virus đã bắt đầu đi lên rõ ràng. Vào giai đoạn có triệu chứng, đầu tiên là biểu hiện bệnh nhẹ. Chú ý giai đoạn này, trong 6 ngày đầu là lượng virus đạt đỉnh cao nhất (đường màu xanh genome virus tạo đỉnh trong 6 ngày đầu). Điều này có ý nghĩa gì ? Hãy nhớ 80% bệnh nhân nhiễm Covid sẽ có triệu chứng nhẹ nhẹ. Khi có triệu chứng nhẹ nhẹ họ ít nhận ra mình bị bệnh và những người xung quanh cũng vậy nên giai đoạn này lây lan rất mạnh. Khi đường cong mật độ virus giảm tức là khi cơ thể bắt đầu tạo kháng thể và nồng độ kháng thể sẽ đi lên đần (Đường genome đi xuống ứng với đường antibody đi lên trong sơ đồ) Chính vì vậy trong những ngày đầu ở giai đoạn tiền triệu xét nghiệm kháng thể không có ý nghĩa vì lúc đó chưa có kháng thể. Kháng thể chỉ có khi bệnh nhân bắt đầu biểu hiện triệu chứng rồi. Trong giai đoạn này test nhanh dùng kháng nguyên mới xác định được. Còn xét nghiệm PCR dương khi genome virus bắt đầu có, thường là ở giai đoạn triệu chứng nhẹ. Lưu ý là bộ gen virus có thể tồn tại khá lâu khi nhiễm. Có nhiều người ghi nhận PCR kéo dài tới 83 ngày nhưng lúc đó hàm lượng virus không còn nhiều nên khả năng lây truyền của bệnh nhân lúc đó không còn nhiều nữa. Đây là sơ đồ giúp chúng ta hiểu khi nào bệnh nhân lây, khi nào có triệu chứng và khi nào xét nghiệm xác định được. Như đã nói Covid gây tổn thương đa cơ quan. Trong giai đoạn sớm đã ghi nhận nhiều cơ quan bị tổn thương. Tổn thương mạch máu chính là lý do sinh huyết khối. Tổn thương xuất hiện từ đầu và có thể kéo dài tới giai đoạn sau Đây là những có quan tổn thương trong giai đoạn sau. Giai đoạn sau nổi trội lên là những phản ứng miễn dịch. Đó là giải thích vì sao mỗi giai đoạn lại có những biểu hiện khác nhau Trước đây ta nghĩ bị Covid xong coi như chúng ta lành bệnh nhưng mà hiện nay với nghiên cứu ở các nước đã trải qua đại dịch như Trung Quốc Anh Mỹ thì Covid đi qua rồi nhưng hậu quả vẫn còn ở lại tùy theo mức độ. Tuy nhiên với chúng ta giai đoạn cấp bệnh lý quan trọng nhất là viêm phổi ARDS. Làm sao ta tập trung vào đó để cứu được bệnh nhân. Những di chứng về sau thì từ từ giải quyết. Dù ta biết sẽ có di chứng như vậy. Vậy tương lai chúng ta sẽ đi về đâu. Đường màu tím là nước Mỹ. Năm ngoái Mỹ hoảng loạn gần như sụp đổ vì Covid. Nhưng sau đó tốc độ tiêm vaccine cực kì cao giúp dịch bệnh đi xuống nhanh và gần như về đường cơ bản mở lên hi vọng về hiệu quả của vaccine. Đường màu xanh lá là của Ấn Độ, sau những lễ hội thì đỉnh dịch tăng cao chót vót và trở thành một trong những đỉnh dịch của Thế giới. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA COVID19 Slide và ghi chú chi tiết từ bài giảng của Đại học Y Dược TpHCM ngày 16062021 tại https:youtu.beMjpMCS44eV8. Ghi chú có thể chưa truyền tải được 100% nội dung mong người đọc tự đánh giá và xem lại video gốc nếu cần. Bs Huỳnh Quang Đại phó trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Chồng độc sẽ trình bày thay cho cô PGS Phạm Thị Ngọc Thảo vì cô có chuyện đột xuất không tới buổi ghi hình được. Hiện tại số bệnh nhân trên toàn Thế giới đã lên 176 triệu người Tình hình tại Đông Nam Á chúng ta Không phải nhiễm có triệu chứng liền mà có thời gian ủ bệnh. Gần như 97% bệnh nhân Covid sẽ xuất hiện triệu chứng trong 11.5 ngày nên thời gian tự cách ly 14 ngày là có thể chấp nhận được. Triệu chứng ban đầu rất giống cảm cúm thông thường. Do đó trong giai đoạn dịch phức tạp như hiện nay thì khi có triệu chứng cảm cúm gì cần đi khám sàng lọc kiểm tra liền. 80% có triệu chứng nhẹ không có viêm phổi. 20% sẽ có triệu chứng nặng hơn, có viêm phổi. 7 triệu chứng thường gặp nhất ở các bệnh nhân Covid19 Nghiên cứu tác giả Stokes ở Mỹ. Khi bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ đi xét nghiệm coi bị Covid không Tổng kết lại 373 ngàn người tham gia. Thấy sốt, ho hoặc khó thở chiếm khoảng 70% trường hợp. Nếu chỉ tính sốt riêng lẻ thì chỉ có 40% số bệnh nhân. Nên chuyện đo thân nhiệt thì 10 ca chỉ có 4 ca trúng. Do đó đo thân nhiệt không phải cái nhạy để phát hiện Covid19 và phiếu khai báo y tế phải có nhiều triệu chứng chứ không chỉ có sốt. Các triệu chứng này không khác nhau giữa nam và nữ. Khi phân tích theo tuổi thì thấy nhóm bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng so với nhóm dân số trẻ đều thấp hơn. Tức là nhóm lớn tuổi đôi khi không có triệu chứng gì nhưng bệnh có thể diễn tiến âm thầm và sau đó là rất nguy kịch. Liệu có bệnh nhân nào Covid mà không có triệu chứng gì không ? Nghiên cứu ở Ấn Độ 125 ngàn người xét nghiệm PCR diện rộng trong 7 tháng cuối năm 2020 ra 10 ngàn ca dương. Phân tích thấy bệnh nhân không ghi nhận triệu chứng lên tới 93%. Con số này gây ngạc nhiên. Chứng tỏ chuyện có triệu chứng không phải số đông. Và trong những bệnh nhân có triệu chứng ở Ấn Độ thấy triệu chứng chính là ho. Sốt cũng chỉ khoảng 40% như những nghiên cứu ở Mỹ đã nói trên Vậy ở Việt Nam thì sao ? Triệu chứng sốt ở mình 48% cũng tương đồng các nước khác. Ho cũng là cái thường gặp nhất Ngoài ra có một số triệu chứng khác ít gặp hơn (gặp ở