Lâm sàng tim mạch học trang 1 133

CHỦ BIÊN PGS TS BS PHẠM MẠNH HÙNG LÂM SÀNG TIM MẠCH HỌC (Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ) Cập nhật từ hiệp hội tim mạch giới Tham gia biên soạn 130 GS, PGS, TS, Ths, BSNT Viện Tim Mạch VN Dễ đọc Dễ tra cứu Dễ áp dụng vào thực tế lâm sàng Tổ 3- 16YC Lâm Sàng Tim Mạch Học || Ghánh nặng bệnh lý tim mạch giới VN Chương GÁNH NẶNG BỆNH LÝ TIM MẠCH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng BSNT Võ Duy Văn ThS.BSNT Nguyễn Văn Hiếu BSNT Vương Thị Ánh Tuyết ThS.BSNT Đoàn Tuấn Vũ BSNT Lê Mạnh Tăng Bệnh lý tim mạch mơ hình bệnh tật toàn cầu: ………………………… Gánh nặng bệnh tim mạch toàn cầu: …………………………………………… Gánh nặng bệnh tim mạch việt nam: ………………………………………… Các bệnh lý tim mạch thường gặp: …………………………………………… Các yếu tố nguy gây bệnh tim mạch: …………………………………… Tóm tắt: …………………………………………………………………………………… Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm 1 BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ MƠ HÌNH BỆNH TẬT TỒN CẦU Ngày nay, bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hầu giới Việt Nam Trước năm 1900, bệnh lý nhiễm trùng suy dinh dưỡng nguyên nhân gây tử vong chính, chết tim mạch khoảng 10% nguyên nhân gây tử vong Tuy nhiên, đến năm đầu kỷ 21, tử vong tim mạch ước tính khoảng 17,9 triệu người toàn giới chiếm 33% nguyên nhân gây tử vong Điều đáng lo ngại tổng số chết bệnh tim mạch tiếp tục gia tăng nhanh chóng chiếm tỷ lệ cao nước phát triển có thu nhập trung bình - thấp 1.1 Các giai đoạn chuyển dịch mơ hình bệnh tật tồn cầu Sự gia tăng nhanh chóng bệnh tim mạch (CVD) xảy cách lường trước kỷ XX Bệnh tim mạch coi “đại dịch”, hậu trình cơng nghiệp hóa, thị hóa thay đổi lối sống cách nhanh chóng xảy tất khu vực, chủng tộc, vùng văn hóa tồn giới Có thể phân chia giai đoạn chuyển dịch mơ hình bệnh tật làm giai đoạn theo SJ Olshansky sau: Giai đoạn bệnh dịch lây nhiễm (dịch hạch ) suy dinh dưỡng : Diễn từ trước năm đầu kỷ XX Mơ hình bệnh tật chủ yếu liên quan đến bệnh thiếu dinh dưỡng nhiễm trùng Giai đoạn này, tỷ lệ tử vong cao trẻ sơ sinh trẻ em; bệnh lao, dịch tả, dịch hạch, bạch hầu khiến tuổi thọ trung bình thời 30 Bệnh tim mạch chiếm khoảng 10% tử vong chủ yếu liên quan đến bệnh thấp tim bệnh tim thiếu dinh dưỡng Giai đoạn thoái lui bệnh dịch toàn cầu : Ở giai đoạn này, mức sống cải thiện, điều kiện vệ sinh môi trường tốt hơn, nguồn nước thực phẩm hơn, hệ thống chăm sóc y tế tốt khiến tuổi thọ cải thiện đáng kể, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trẻ em giảm đáng kể Giai đoạn này, tử vong bệnh tim mạch gia tăng, chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 35% tử vong chung Bệnh lý van tim tồn tại, bên cạnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong Hiện giới, có khoảng 30 - 40% dân số nằm giai đoạn Giai đoạn bệnh thối hóa bệnh gây người : Là giai đoạn mà bệnh lý khơng lây nhiễm (NCD) thống trị, bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao Các bệnh nhiễm trùng suy dinh dưỡng thoái lui đáng kể Lượng calo tiêu thụ từ thực phẩm (động vật thực vật) tăng mạnh Tử vong tim mạch chiếm từ 35 - 65%, bệnh động mạch vành đột quỵ não nguyên nhân chủ yếu Tỷ lệ tử vong bệnh động mạch vành so với đột Lâm Sàng Tim Mạch Học || Ghánh nặng bệnh lý tim mạch giới VN quỵ não tỷ lệ 2:1 đến 3:1 Trong giai đoạn tuổi thọ trung bình khoảng 50 khoảng 35 - 40% dân số giới giai đoạn Giai đoạn kéo dài bệnh thối hóa : Bệnh tim mạch ung thư nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn phế Bệnh tim mạch chiếm 40% nguyên nhân gây tử vong Tuy vậy, tử vong hiệu chỉnh theo tuổi tim mạch giảm nhờ chiến dịch phòng bệnh đẩy mạnh (ví dụ: Giảm hút thuốc lá, chương trình phịng chống tăng huyết áp, đái tháo đường.); bên cạnh đó, việc điều trị nội trú tiến khoa học kỹ thuật nhanh chóng mang lại hiệu đáng kể Bệnh động mạch vành, đột quỵ não suy tim bệnh tim mạch Hiện có khoảng 15% dân số giới giai đoạn Giai đoạn bệnh tật liên quan béo phì vận động thể lực : Giai đoạn diễn bối cảnh giới công nghiệp hóa, hoạt động thể lực giảm lượng calo tiêu thụ tăng Kết “đại dịch” béo phì - dấu hiệu cảnh báo loài người rơi vào giai đoạn Tỷ lệ bệnh đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu tăng mạnh xu hướng trẻ hóa kể trẻ em Đây giai đoạn xảy số quần thể dự báo xu hướng gia tăng tương lai 1.2 Mơ hình bệnh tật theo khu vực Tại khu vực, quần thể khác nhau, mô hình bệnh tật có khác biệt Với nước thu nhập cao, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch giảm đáng kể tới 50 - 60% 60 năm qua, tử vong tim mạch lại tăng tới 20% vòng 20 năm qua với nước có thu nhập thấp trung bình Với nước phát triển Hoa Kỳ Tây Âu: Những năm 1900 kỷ nguyên bệnh dịch nhiễm trùng suy dinh dưỡng, đến năm 1930 chuyển giai đoạn với phát triển cơng nghiệp hóa thị hóa nhanh chóng, tử vong tim mạch chiếm 390 100 nghìn dân Tới năm 1903 đến 1965, mơ hình bệnh tật chuyển giai đoạn bệnh thối hóa người gây ra; tỷ lệ tử vong tim mạch giai đoạn đạt đỉnh thời đại Giai đoạn (trì hỗn bệnh thối hóa): Diễn giai đoạn 1965 đến 2000 Những tiến điều trị, phòng bệnh, chiến dịch cổ vũ sức khỏe, thay đổi lối sống làm giảm đáng kể tử vong bệnh tim mạch (hiệu chỉnh theo tuổi) làm muộn xuất bệnh tim mạch theo tuổi Mức độ giảm tử vong (hiệu chỉnh theo tuổi) bệnh tim mạch giảm 3% năm từ năm 1970 đến năm 1980 giảm khoảng 2% năm 1990 từ đầu năm 2000 lại tiếp tục giảm khoảng - 4% Đây tín hiệu tốt học cho nước phát triển Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Tuy vậy, xu thể đáng lo ngại nước sang giai đoạn gia tăng béo phì vận động thể lực Các nước thu nhập trung bình thu nhập thấp (thu nhập trung bình 12.625 USD hàng năm) có mơ hình trái ngược với nước thu nhập cao, phụ thuộc nhiều vào khác biệt văn hóa, trình độ đáp ứng nước y tế hạ tầng sở Tại nước này, bệnh lây nhiễm tồn tại, nhiên bệnh tim mạch gia tăng nhanh chóng Khu vực chiếm đến 85% dân số toàn cầu, dẫn tới mặt bệnh tim mạch thay đổi nhanh chóng năm qua Tại hầu nhóm này, tỷ trọng thành thị/nơng thơn thay đổi nhanh, tỷ lệ bệnh động mạch vành đột quỵ não, tăng huyết áp tăng cao thành thị, tỷ lệ tử vong khác nước nhóm vùng nước Khu vực Đơng Á Thái Bình Dương: Là khu vực có thay đổi nhanh chóng mơ hình bệnh tật Các nước khu vực tiến vào giai đoạn với tỷ lệ tử vong tim mạch lên hàng đầu, có Việt Nam Khu vực Trung Đông Bắc Phi Cũng bắt đầu tiến vào giai đoạn mơ hình dịch chuyển bệnh tật tồn cầu Nhìn chung, nước Mỹ La Tinh, giai đoạn Các nước Đông Âu Trung Á giai đoạn đỉnh điểm giai đoạn với tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch cao giới (chiếm 66%) Một vấn đề quan trọng tử vong bệnh động mạch vành khơng gặp người có tuổi nước mà ảnh hưởng đáng kể tới nguồn nhân lực độ tuổi lao động GÁNH NẶNG BỆNH TIM MẠCH TỒN CẦU Thơng điệp Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016: Bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân mắc bệnh tử vong hàng đầu Hằng năm có khoảng 17,9 triệu người chết bệnh tim mạch, chiếm 31% tổng số tử vong, có tới 85% chết nguyên nhân bệnh ĐMV đột quỵ não Có 75% số tử vong tim mạch xảy nước có thu nhập thấp trung bình thấp Có đến 17 triệu người 70 tuổi chết liên quan đến bệnh khơng lây nhiễm, có 82% nước có thu nhập thấp trung bình-thấp 37% nguyên nhân bệnh tim mạch Hầu hết bệnh tim mạch phịng ngừa cách hiệu thơng qua việc điều chỉnh lối sống có hại cho sức khỏe bỏ hút thuốc lá, chế độ ăn lành mạnh, tăng cường tập luyện thể lực không lạm dụng rượu bia Lâm Sàng Tim Mạch Học || Ghánh nặng bệnh lý tim mạch giới VN Người bị bệnh tim mạch nguy cao bị bệnh tim mạch (khi có yếu tố nguy tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid) cần đánh giá sớm thực biện pháp phòng bệnh dùng thuốc phù hợp Bệnh động mạch vành (CHD) chiếm tới 14% tử vong toàn cầu nguyên nhân làm giảm số năm sống (YLLs) số năm sống bệnh tật hiệu chỉnh (DALYs) Nguyên nhân thứ hai dẫn tới tử vong đột quỵ não chiếm tới 11,1% đứng hàng thứ ba YLLs DALYs Khi gộp lại, hai nguyên nhân chiếm tới V số tử vong chung tồn cầu Đáng ý, đột quỵ não có xu hướng gia tăng mạnh nước có thu nhập thấp - trung bình Theo ước tính WHO, đến năm 2030, tổng số tử vong đột quỵ não tăng lên đến 30% chủ yếu nước thu nhập thấp trung bình Cũng theo WHO, tử vong tim mạch nước thu nhập thấp - trung bình gia tăng nhanh, năm 2010 có 10 triệu trường hợp tử vong tim mạch nước so với triệu nước có thu nhập cao Tốc độ tử vong bệnh tim mạch tăng 31% từ năm 1990 đến 2010, nhiên, tử vong hiệu chỉnh theo tuổi lại giảm 21,2% Sự thay đổi mơ hình bệnh tật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Điều kiện xã hội, kinh tế, trị, nhập cư Nếu không kể đến tăng thêm yếu tố nguy khác, hầu đặc biệt Ấn Độ Nam Phi, có số lượng lớn người chết bệnh tim mạch tuổi trung niên (35 - 64 tuổi) Tại Trung Quốc, ước tính có đến triệu người tử vong bệnh tim mạch vào năm 2030 so với 2,4 triệu tử vong năm 2002 nửa xảy lứa tuổi trung niên từ 35 - 64 tuổi Nghiên cứu mơ hình bệnh tật tồn cầu năm 2017 (Lancet) mơ tả rõ nguyên nhân gây tử vong bệnh lý tim mạch tồn cầu (Hình 1.1) Hình 1.1: Các nguyên nhân gây tử vong năm 2017 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm (Nguồn: Global health data 2017 http://ghdx.healthdata.org/) Chú thích: ILD (Interstitial Lung Disease): Bệnh phổi kẽ, PAD(Peripheral Artery Disease): Bệnh động mạch ngoại biên, COPD (Chronic obstructive pulmonary disease): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, HIV (Human immunodeficiency virus): Virus gây suy giảm miễn dịch người, LRI: lower respiratory infections GÁNH NẶNG BỆNH TIM MẠCH Ở VIỆT NAM Theo đánh giá Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, Việt Nam thuộc nước thu nhập thấp - trung bình với thơng số: Dân số năm 2016 94.569 000 người (năm 2019 97.607.146) Tổng thu nhập quốc dân tính đầu người (PPP $, 2013): 5.030 USD Tuổi thọ trung bình (ước tính lúc sinh 2016): 72/81 (cho nam/nữ) Ước tính khả tử vong độ tuổi (trên 1000 trẻ sống lúc sinh 21 Ước tính khả tử vong độ tuổi từ 15 - 60 (tính 1000 dân, 2016): 182/66 (nam/nữ) Tổng chi phí cho chữa bệnh tính đầu dân 390 USD Tỷ lệ tổng chi phí chăm sóc sức khỏe tính tổng thu nhập quốc nội 7,1% Cũng theo báo cáo WHO (Hình 1.2), bệnh khơng lây nhiễm (NCD) trở thành nguyên nhân 77% tử vong; tử vong tim mạch chiếm 31%; ung thư (19%) bệnh không lây nhiễm khác chiếm 18% Các bệnh lây nhiễm, tử vong sơ sinh suy dinh dưỡng chiếm 11% ngang với tử vong tai nạn chấn thương Hình 1.2: Sơ đồ nguyên nhân gây tử vong Việt Nam (WHO 2016) Lâm Sàng Tim Mạch Học || Ghánh nặng bệnh lý tim mạch giới VN Theo báo cáo chương trình GBD (Global Burden of Disease) 2017 cho thấy (hình 1.3): Mơ hình bệnh tật Việt Nam thay đổi nhanh vài thập kỷ vừa qua Rõ ràng Việt Nam bước vào giai đoạn mơ hình bệnh tật bệnh khơng lây nhiễm gia tăng nhanh chóng Bên cạnh bệnh khơng lây nhiễm, bệnh tim mạch liên quan đến nhiễm trùng chiếm tỷ lệ định, khiến cho mơ hình bệnh tim mạch Việt Nam đa dạng phức tạp Hình 1.3: Thay đổi mơ hình bệnh tật Việt Nam tính từ năm 1990 đến 2017 ( Nguồn GBD 2017) Như vậy, nói, bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong mắc bệnh hàng đầu Việt Nam có xu hướng gia tăng nhanh chóng Trong số đó, bệnh tim mạch khơng lây nhiễm liên quan đến thay đổi đời sống xã hội theo hướng cơng nghiệp hóa thị hóa gia tăng mạnh Các yếu tố nguy bệnh tim mạch tăng nhanh chóng Theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam, từ năm 1980 đến 2017, số bệnh nhân bị THA gia tăng với mức ước tính trung bình xấp xỉ 1% năm (năm 1980 khoảng 10% đến năm 2015 40% người 25 tuổi có THA) Điều đáng lo ngại số người THA mà bị THA đáng kể với khoảng 50% số người THA kiểm soát (điều trị, thay đổi lối sống) tốt huyết áp đạt khoảng 1/3 Mặc dù thực tế cải thiện số người phát THA điều trị so với trước đây, nhiên, số thấp đáng lo ngại Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Hình 1.4: Xu hướng tăng huyết áp Việt Nam Tỷ lệ đái tháo đường type tăng đáng kể theo thời gian: Năm 2002 có 2,7% số người lớn bị đái tháo đường type năm 2007 có 5,4% năm 2015 có tới xấp xỉ 10% Đáng ý có tới 65% số người bị đái tháo đường hồn tồn khơng biết bị đái tháo đường CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH THƯỜNG GẶP Theo WHO, bệnh tim mạch bao gồm tập hợp bệnh lý ảnh hưởng đến tim mạch máu Các bệnh lý tim mạch thường gặp bao gồm: Bệnh động mạch vành Bệnh động mạch não Bệnh lý động mạch chủ Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh van tim thấp Bệnh tim bẩm sinh Rối loạn nhịp tim Các bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng, dinh dưỡng, tự miễn Lâm Sàng Tim Mạch Học || Thăm Dị Khơng Xâm Lấn Thường Dùng Trong Tim Mạch e' vách so với e' thành bên e' vách > e' thành bên e' vách < e' thành bên Dòng chảy tĩnh mạch gan Đảo ngược thở Đảo ngược hít vào e Ghép tim Thường gặp rối loạn kiểu hạn chế dù chức tâm trương bình thường tim hiến từ người trẻ Khơng có thơng số siêu âm đơn lẻ có giá trị tiên lượng khả thải ghép f Rung nhĩ E/ e ' vách > 10 IVRT ngắn : tăng áp lực đổ đầy thất * Tóm tắt: Các dấu hiệu rối loạn thư giãn thất trái: G iảm vận tốc E e ', thường kèm t heo tăng vận tốc A A' bù trừ , giảm vận tốc sóng D ( dịng chảy TM phổi) , giảm Vp Tăng áp lực đổ đầy thất trái dẫn tới hình ảnh E/A giả bình thường ảnh hưởng làm nghiệm pháp Valsalva siêu âm Doppler mô Nếu E/e'