6.1. Khái niệm
Viêm cơ tim là tình trạng cơ tim bịviêm do phơi nhiễm với các nguyên nhân ngoại lai như virus, vi khuẩn, kí sinh trùng, thuốc hoặc các nguyên nhân nội sinh như trong một số bệnh lý tự miễn.
6.2. Thể lâm sàng
Viêm cơ tim cấp. Viêm cơ tim tối cấp.
Viêm cơ tim tế bào khổng lồ. Viêm cơ tim mạn tính tiến triển. Bệnh cơ tim sau đẻ.
6.3. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là khó thở, đau ngực và rối loạn nhịp tim. Đau ngực, đau kiểu màng và khu trú nếu có kèm theo viêm màng ngoài tim. Nhịp nhanh dai dẳng ngay cảkhi đã cắt sốt.
Rối loạn nhịp tim chậm và block nhĩ thất mới xuất hiện có thể gặp trong cả bệnh cảnh nhiễm trùng và viêm cơ tim thông qua trung gian miễn dịch.
Tiếng T1 mờ, tiếng T3, T4 có thể gặp trong trường hợp suy tim cấp. Tiếng cọ màng tim nếu có viêm màng ngoài tim kèm theo.
Có thể có biểu hiện của bệnh căn nguyên.
Một số tình trạng nặng cấp cứu trong viêm cơ tim:
Triệu chứng của suy tim sung huyết: mệt mỏi, khó thở, giảm khảnăng gắng sức. Bệnh nhân có thể biểu hiện sốc tim thậm chí tử vong trong một số thểviêm cơ tim nặng và lan tỏa. Một số biểu hiện gợi ý suy tim toàn bộnhư: Tụt huyết áp, gan to, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T3, phù phổi.
Có thể xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm:Ngoại tâm thu thất đa dạng, cơn nhịp nhanh thất,rung thất hoặc các rối loạn nhịp chậm nguy hiểm như block nhĩ thất cấp 3.
6.4. Một số xét nghiệm đánh giá tình trạng cấp cứu của viêm cơ tim
Troponin T hoặc Troponin I, CK-MB tăng trong tổn thương cơ tim. Các dấu ấn sinh học tăng cao liên tục gợi ý cơ tim bị tổn thương kéo dài.
BNP và NT-pro BNP nên được chỉđịnh.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
Điện tâm đồ: Có thể gặp nhịp nhanh xoang, sóng ST-T biến đổi không đặc hiệu trừ khi có kèm theo viêm màng ngoài tim thường có những biến đổi khác đặc hiệu hơn. Có thể gặp block nhánh, block dẫn truyền nhĩ thất. Bên cạnh đó phát hiện các
Lâm Sàng Tim Mạch Học || Cấp Cứu Tim Mạch
Học Tốt –Mơ Nhiều –Yêu Say Đắm 47 biên chứng rối loạn nhịp tim liên quan đến viêm cơ tim như ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất.
Siêu âm tim:Là phương pháp chẩn đoán quan trọng. Siêu âm tim giúp đánh giá
kích thước và chức năng tim,vận động các thành tim, tình trạng màng ngoài tim.
Chụp MRI tim: Biểu hiện tổn thương và phù nề các tếbào cơ tim. Tăng mật độ tín
hiệu cục bộ hoặc toàn bộcơ tim giúp đánh giá tỷ' lệ phù nềcơ tim. Tình trạng phù nềcơ tim mà không có sẹo tổn thương hoặc tình trạng hoại tửcơ tim dự báo khả năng hồi phục và tiên lượng tốt hơn.
Thông tim và chụp động mạch vành: Loại trừ hội chứng vành cấp, kèm theo kết
hợp thủ thuật sinh thiết cơ tim nếu có thể.
6.5. Điều trị
Hạn chế tối đa gắng sức. Liệu pháp oxy.
Điều trị nguyên nhânviêm cơ tim cấp (Kháng sinh trong trường hợp nhiễm trùng...).
Điều trị suy tim sung huyết tiêu chuẩn với các nhóm thuốc lợi tiểu, thuốc
ƯCMC/ƯCTT, 'hạn chế muối. Chẹn beta giao cảm cần thận trọng và chỉ nên bắt đầu khi tình trạng suy tim đã ổn định. Digoxin nên hạn chế, nếu cần sử dụng nên bắt đầu với liều thấp và theo dõi chặt chẽ.
Theo dõi và điều trị các rối loạn nhịp tim. Đối với các 'trường hợp rối loạn nhịp thất, cơn nhịp nhanh thất có thể sử dụng các thuốc chống rối loạn nhịp tim như Amiodarone. Các rối loạn nhịp tim chậm như block nhĩ thất hoàn toàn cần được tạo nhịp tạm thời. Thông thường block nhĩ thất có thể phục hồi về nhịp xoang sau giai đoạn cấp. Trong một sốtrường hợp block nhĩ thất có thể trởnên vĩnh viễn và không thể hồi phục, cần chỉđịnh cấy máy tạo nhịp tim thay thế.
Trong trường hợp bệnh cảnh nặng nềnhư sốc tim, các thuốc tăng co bóp cơ tim (Dobutamine,...) cần được chỉđịnh sớm. Cân nhắc hỗ trợ bằng các thiết bịcơ học như IABP , ECMO ...
Corticosteroidekhông được chỉđịnh thường quy và rộng rãi đối với tất cả các trường hợp viêm cơ tim. Có thể cân nhắc trong một sốđối tượng chọn lọc như suy tim suy huyết nặng không đáp ứng thuốc, nhiễm độc hệ thống nặng, rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng nặng nề và tái phát nhiều lần.
Thuốc ức chế miễn dịch không giúp cải thiện tiên lượng và do đó không nên được sử dụng trong điều trịviêm cơ tim thường quy. Thuốc ức chế miễn dịch chỉ' nên sử
dụng trong trường hợp viêm cơ tim do bệnh lý tự miễn hệ thống như lupus ban đỏ., bệnh viêm cơ tim tế bào khổng lồ, bệnh sarcoidosis, viêm cơ tim do quá mẫn.
Globulin miễn dịchđang được nghiên cứu nhưng cho đến nay vẫn còn thiếu các bằng chứng rõ ràng về hiệu quả.
Hình 2.13: Phác đồ xửtrí viêm cơ tim cấp