2.1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
a. Định nghĩa
Định nghĩa toàn cầu lần thứtư về nhồmáu cơ tim cấp (ESC 2018): Nhồi máu cơ tim cấp là khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ' tim, nghĩa là có sựtăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của khoảng tham chiếu trên, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim - Dấu hiệu thiếu máu mới trên điện tâm đồ - Xuất hiện sóng Q bệnh lý
- Bằng chứng mới về mất sống còn cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với căn nguyên thiếu máu.
- Phát hiện huyết khối động mạch vành trên chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi (không dùng cho nhồi máu cơ tim type 2 và 3).
Nhồi máu cơ tim cấp có thể chia thành 5 type tùy thuộc vào căn nguyên: (1) Type 1: Do bệnh lý xơ vữa - huyết khối, (2) Type 2: Do mất cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, (3) Type 3: Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim nhưng đột tửtrước khi xét nghiệm men tim, (4) Type 4a: NMCT liên quan thủ thuật PCI ≤ 48 giờ, type 4b: Huyết khối trong stent, type 4c: Tái hẹp liên quan đến PCI, (5) NMCT liên quan đến CABG.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) trên điện tâm đồ:
ST chênh lên (tính từđiểm J) ít nhất ở 2 chuyển đạo liên tiếp: (1) ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi; ≥ 2 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 1,5 mm ở nữở chuyển đạo V2 - V3; và/ hoặc (2) ≥ 1 mm ở các chuyển đạo khác.
NMCT thành dưới: Chuyển đạo trước tim phải (V3R, V4R) chênh lên ≥ 0,5 mm. ST chênh xuống ởđạo trình V1 - V3 gợi ý thiếu máu cục bộcơ tim, đặc biệt khi đoạn cuối sóng T dương (tương đương đoạn ST chênh lên); ST chênh lên ≥ 0,5 mm ghi ở chuyển đạo V7 - V9 là dấu hiệu nhồi máu thành sau.
b. Xử trí ban đầu và các thuốc điều trị nội khoa khác
Bệnh nhân được nằm nghỉngơi tuyệt đối tại giường.
Thở oxy nếu có tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu (Sa0₂ < 90%) hoặc Pa0₂ < 60 mmHg, không chỉđịnh thởoxy thường quy đối với bệnh nhân Sp0₂ > 90%.
Giảm đau ngực bằng morphin đường tĩnh mạch nếu còn đau ngực nhiều. Sử dụng thuốc an thần nhẹ (benzodiazepine) nếu bệnh nhân lo lắng, kích thích nhiều. .
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông theo khuyến cáo của ESC năm 2018 (Bảng 2.1 và 2.2)
Statin liều cao: Sử dụng ở những bệnh nhân không có chống chỉđịnh, bất kể nồng độ LDL-C trước đó. Có thể dùng atorvastatin (40 - 80 mg) hoặc rosuvastatin (20 - 40 mg).
Lâm Sàng Tim Mạch Học || Cấp Cứu Tim Mạch
Học Tốt –Mơ Nhiều –Yêu Say Đắm 13
Bảng 2.1: Thuốc kháng KTTC và chống đông trước và sau can thiệp ĐM qua da
Khuyến cáo Mức độ khuyến
cáo
Mức độ bằng chứng
Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu
Sử dụng thuốc kháng KTTC ức chế P2Y12 mạnh (ticagrelor hoặc prasugrel), hoặc Clopidogrel nếu các thuốc trên không có sẵn hoặc có chống chỉđịnh, khuyến cáo sử dụng trước khi tiến hành PCI và duy trì trên 12 tháng nếu không có CCĐ hoặc nguy cơ xuất huyết cao.
I A
Aspirin (đường uống hoặc đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân không có khảnăng nuốt) được khuyến cáo cho càng sớm càng tốt ở tất cả các bệnh nhân nếu không có CCĐ.
I B
Thuốc ức chế GP IIb/IIIa nên được xem xét cho cứu vãn ở những trường hợp nếu có bằng chứng không có dòng chảy (no - reflow) hoặc huyết khối phức tạp
IIa C
Cangrelor có thể cân nhắc ở những bệnh nhân mà chưa được sử dụng chưa được điều trị với P2Y12.
IIb A
Liệu pháp chống đông
Thuốc chống đông được khuyến cáo sử dụng ở tất cả các bệnh nhân kết hợp với thuốc kháng KTTC trong thời gian PCI thì đầu.
I C
Khuyến cáo sử dụng thường quy Heparin không phân đoạn (UFH)
I C
Ở bệnh nhân có giảm tiểu cầu do heparin (HIT), bivalirudin được khuyến cáo sử dụng khi can thiệp PCI thì đầu
I C
Heparin trọng lượng phân tử thấp có thểđược xem xét sử dụng thường quy
Bivalirudin có thểđược xem xét sử dụng thường quy. Ila A
Fondaparinux không khuyến cáo đối với PCI thì đầu III B
Bảng 2.2: Liều lượng thuốc kháng KTTC và kháng đông dùng ở bệnh nhân PCI thì
đầu hoặc không được điều trị bằng tái tưới máu mạch vành
Liều lượng thuốc
kháng KTTC và kháng đông dùng ở bệnh nhân được thực hiện PCI thì đầu
Thuốc kháng KTTC
Aspirin Liều nạp 150 - 300 mg đường uống hoặc 75 - 250 mg đường tĩnh mạch nếu không có khảnăng nuốt, sau đó duy trì liều 75 - 100 mg/24h
Prasugrel Liều nạp 60 mg đường uống, sau đó duy trì liều 10 mg/24h.
Ở bệnh nhân có cân nặng ≤ 60 kg, liều duy trì khuyến cáo là 5 mg/24h. Prasugrel chống chỉđịnh ở bệnh nhân có tiền sửđột quỵ. Ở bệnh nhân ≥ 75 tuổi, Prasugrel nhìn chung không được khuyến cáo, nhưng với liều 5 mg/24h duy trì có thể được cân nhắc sử dụng nếu cần thiết.
Ticagrelor Liều nạp 180 mg đường uống, liều duy trì 90 mg x 2 lần/24h.
Clopidogrel Liều nạp 600 mg đường uống, sau đó duy trì 75 mg/24h
Abciximab Liều nạp tĩnh mạch 0,25 mg/kg và 0,125 µg/kg/min truyền tĩnh mạch (tối đa 10 µg/min) trong vòng 12h.
Eptifibatide Dùng 2 liều nạp tĩnh mạch 180 µg/kg (mỗi liều cách nhau 10 phút), sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liên tục liều 2 µg/kg/min trong vòng 18h.
Thuốc chống đông ngoài đường uống
UHF Liều nạp 70 - 100 Ul/kg iv nếu không sử dụng thuốc ức chế GP Ilb/IIIa.
Lâm Sàng Tim Mạch Học || Cấp Cứu Tim Mạch
Học Tốt –Mơ Nhiều –Yêu Say Đắm 15
Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin)
Liều nạp tiêm tĩnh mạch, cộng với liều 1 mg/kg tiêm dưới da và tiếp theo sau là liều 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ
Ở bệnh nhân > 75 tuổi : Không dùng liều nạp tĩnh mạch, bắt đầu với liều tiêm dưới da đầu tiên 0,75 mg/kg với liều tối đa không quá 75 mg cho 2 lần tiêm dưới da đầu tiên.
Ở bệnh nhân với eGFR < 30 mL/min/1,73m2, bất kể tuổi, liều tiêm dưới da 1 lần/24h.
Bivalirudin Liều nạp đường tĩnh mạch 0,75 mg/kg, sau đó duy trì liều 1,75 mg/kg/h trong vòng 4h sau can thiệp.
Liều thuốc kháng KTTC và chống đông ở bệnh nhân không được can thiệp tái
tưới máu
Kháng kết tập tiểu cầu
Aspirin Liều nạp 150 - 300 mg đường uống sau đó duy trì 75 - 100 mg/24h.
Clopidogrel Liều nạp 300 mg đường uống, sau đó duy trì 75 mg/24h.
Các thuốc chống đông ngoài đường uống
UHF Liều nạp 60 Ul/kg tĩnh mạch (liều tối đa 4000 IU) sau đó truyền tĩnh mạch với liều 12 Ul/kg (tối đa 1000 IU/h) cho 24 - 48h. Mục tiêu aPTT: 50 - 70s hoặc 1,5 - 2 lần theo dõi tại thời điểm 3, 6, 12 và 24h.
Heparin trọng lượng phân tử thấp
Ở bệnh nhân < 75 tuổi: Nạp 30mg tĩnh mạch sau 15 phút sử dụng liều 1mg/kg dưới da mỗi 12h đến khi tái thông hoặc đến khi ra viện cho tối đa 8 ngày. 2 liều tiêm dưới da đầu tiên không nên vượt quá 100 mg mỗi lần tiêm.
Ở bệnh nhân > '75 tuổi : Không dùng liều bolus tĩnh mạch, bắt đầu với liều tiêm dưới da đầu tiên 0,75 mg/kg với liều tối đa không quá 75 mg cho 2 lần tiêm dưới da đầu tiên.
Ở bệnh nhân với eGFR < 30 mL/min/1,73m2, bất kể tuổi, liều tiêm dưới da 1 lần/2
Fondaparinux Liều 2,5 mg tĩnh mạch sau đó liều tiêm dưới da 2,5 mg x 1 lần/24h cho đến 8 ngày hoặc đến khi ra viện.
Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)
Nên dùng chẹn beta giao cảm đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có suy tim cấp, cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các chống chỉđịnh khác (metoprolol, bisoprolol, carvedilol).
Nếu trong giai đoạn cấp không sử dụng được thì nên đánh giá lại khi bệnh nhân ổn định để bắt đầu sử dụng lại sớm.
Thuốc ức chế hệ renin - angiotensin - aldosteron (ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể)
Thuốc ức chế men chuyển(ƯCMC) nên được bắt đầu sử dụng sớm trong 24 giờ sau nhồi máu cơ tim và kéo dài vô thời hạn ở tất cả các bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 40% và những bệnh nhân có THA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉđịnh.
Thuốc ức chế thụ thểđược khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim với phân số tống máu thất trái dưới 40%, không dung nạp được thuốc ƯCMC.
Thuốc kháng aldosterone khuyến cáo ở những bệnh nhân:
Sau NMCT và không có rối loạn chức năng thận đáng kể (Creatinine > 220 mmol/L ở nam hoặc > 170 mmol/L ở nữ) hoặc tăng Kali máu (Kali > 5,0 mmol/L).
Đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm liều điều trị và có phân số tống máu thất trái EF ≤ 40 %, đái tháo đường, hoặc suy tim.
c. Khuyến cáo điều trị tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Lâm Sàng Tim Mạch Học || Cấp Cứu Tim Mạch
Học Tốt –Mơ Nhiều –Yêu Say Đắm 17
Khuyến cáo Mức bằng chứng Mức khuyến cáo
Điều trịtái tưới máu được chỉđịnh ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim và có ST chênh lên trên điện tâm đồ.
I A
Chiến lược PCI thì đầu được ưu tiên hơn liệu pháp tiêu sợi huyết trong khung thời gian chỉđịnh.
I A
Nếu PCI thì đầu không thể thực hiện thì liệu pháp tiêu sợi huyết được khuyến cáo trong vòng 12h từ khi triệu chứng khởi phát ở bệnh nhân không có chống chỉđịnh.
I A
Trong trường hợp không có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ, PCI thì đầu được chỉđịnh ở bệnh nhân có tình trạng thiếu máu cơ tim tiến triển và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
Huyết động không ổn định hoặc sốc tim.
Tái đau ngực hoặc đau ngực không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc ngừng tim. Biến chứng cơ học của NMCT.
Suy tim cấp.
Biến đổi sóng T hoặc đoạn ST, đặc biệt có đoạn ST chênh lên từng lúc.
I C
Chụp ĐMV sớm (trong vòng 24h) ở bệnh nhân giảm triệu chứng hoàn toàn và đoạn ST trở vềđẳng điện một cách tự nhiên hoặc sau khi dùng Nitroglycerin.
I C
Ở bệnh nhân có triệu chứng khởi phát > 12h, chiến lược PCI thì đầu được chỉđịnh ở bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim tiến triển, huyết động không ổn định hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm.
Chiến lược PCI thì đầu thường quy nên được cân nhắc đối với bệnh nhân đến muộn (24 - 48h) sau khi triệu chứng khởi phát.
IIa B
Ở bệnh nhân không còn triệu chứng, PCI thường quy đối với động mạch thủ phạm là không còn chỉđịnh với các bệnh nhân khỏi phát triệu chứng > 48 giờ."
III A
2.2. Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên bao gồm hai bệnh cảnh lâm sàng: NMCT không có ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ NMCT không có ST chênh lên là có sựtăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn ĐNKÔĐ thì không.
a. Lâm sàng
Tiền sử:Thường già hơn, tỷ lệ bịđái tháo đường, tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cao hơn STEMI.
Triệu chứng điển hình là đau ngực kiểu động mạch vành: Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cảhai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng ọđau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút. Cơn đau trong HCMVC không có ST chênh lên có thể có các hình thái sau:
Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện.
Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sửđau thắt ngực ổn định).
Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: Sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở(đau thầm lặng)...
Khám lâm sàng: Ít có giá trịđể chẩn đoán xác định, nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá các yếu tốnguy cơ, biến chứng...
b. Cận lâm sàng Điện tâm đồ
Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST ST chênh xuống kiểu dốc xuống hoặc đi ngang T âm nhọn, đảo chiều
Lâm Sàng Tim Mạch Học || Cấp Cứu Tim Mạch
Học Tốt –Mơ Nhiều –Yêu Say Đắm 19 Trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, cần làm điện tâm đồ nhiều lần.
Xét nghiệm máu:Tăng men tim, đặc biệt Troponin tim giúp phân biệt NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định.
Siêu âm tim: Phát hiện rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng tim cũng như các biến chứng của nhồi máu cơ tim (Hở hai lá cấp, thông liên thất, .v.v.)
c. Phân tầng nguy cơ:
Nhóm nguy cơ rất cao: Can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từkhi xác định chẩn đoán.
Rối loạn huyết động hoặc sốc tim
Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc. Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim.
Biến chứng cơ học của NMCT. Suy tim cấp.
Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T.
Nhóm nguy cơ cao: Can thiệp sớm trong vòng 24 giờ.
Chẩn đoán xác định NMCT không có ST chênh lên dựa trên Troponin tim. Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T (có triệu chứng hoặc im lặng). Điểm GRACE > 140.
Nhóm nguy cơ vừa: Can thiệp (có thể trì hoãn) trong vòng 72 giờ. Đái tháo đường hoặc suy thận (MLCT < 60 mL/min/1,73m²).
LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết.
Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG.
Điểm GRACE > 109 và < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.
Nhóm nguy cơ thấp: có thểđiều trị bảo tồn hoặc có thể xem xét can thiệp tùy theo điều kện và kinh nghiệm của trung tâm
Đau ngực: Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức. Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.
Với những trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi bệnh nhân ổn định, nên đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của bệnh nhân (trên các thăm dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh, xạ đồtưới máu cơ tim...) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phẫu trên chụp MSCT đểcó hướng giải quyết tiếp (giống như một trường hợp hội chứng động mạch vành mạn tính.
d. Xử trí ban đầu, thuốc kháng KTTC và một số thuốc điều trị kèm theo: Tương tự
đối với NMCT cấp có ST chênh lên
e. Chiến lược can thiệp hoặc điều trị bảo tồn đối với NMCT không có ST chênh lên
Bảng 2.4: Khuyến cáo can thiệp tái tưới máu hoặc điều trị bảo tồn đối với NMCT không có ST chênh lên
Khuyến cáo Mức khuyến cáo Mức độ bằng chứng
Can thiệp (trong vòng 72h từ khi khởi phát triệu chứng) cho các bệnh nhân:
- Ít nhất có một nguy cơ vừa.
- Tái phát triệu chứng hoặc biểu hiện thiếu máu trên test không xâm lấn.
I A
Can thiệp cấp (< 2h) cho bệnh nhân nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, kèm theo suy tim, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng, tình trạng huyết động không ổn định).
I C
Can thiệp sớm (< 24h) cho những bệnh nhân có điểm GRACE > 140 hoặc có ít nhất một nguy cơ ban đầu cao.
I A
Điều trị bảo tồn đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp, không có triệu chứng thiếu máu cơ tim tái phát.
I A
Chiến lược tái thông ĐMV (can thiệp hoặc phẫu thuật CABG) dựa trên hình ảnh giải phẫu trên chụp ĐMV (theo thang điểm SYNTAX score) và ý kiến chuyên gia trong trung tâm.