ST T 01 02 HỌ VÀ TÊN Phạm Thị Ngọc Bích Nguyễn Hồng Hạnh MSHV Giới tính 20100110960 20100110963 Nữ Nam GHI CHÚ BỆNH ÁN TÂM THẦN − HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VIỆT THANH Tuổi: 59 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Chủ trại cưa Địa chỉ: An Lợi, An Lạc Tây, Huyện Kế Sách, Tỉnh Sóc Trăng Dân tộc: Kinh Tơn giáo: Khơng Trình độ văn hóa: 08/12 Tình trạng nhân: Đã kết có 02 gái Họ tên người thân liên lạc: Nguyễn Thị Kim Quyên ( Vợ ) Số điện thoại: 0346.897.320 Ngày vào viện: Lúc 13giờ 30 phút, ngày 03/03/2022 Ngày vào khoa: Lúc 15 40 phút, ngày 03/03/2022 PHẦN CHUN MƠN 1.Lý vào viện: Nói nhảm + ngủ Bệnh sử Bệnh nhân vợ khai: Trước phát bệnh, bệnh nhân sống lao động sinh hoạt bình thường Từ nhỏ đến lớn khỏe mạnh phát triển thể chất tâm thần bình thường; tính tình − hiền, vui vẻ, hịa đồng với người Bệnh nhân lập gia đình có 02 gái Bệnh nhân bắt đầu uống rượu từ năm 19 tuổi (đi đám tiệc uống), uống khoảng − 100 ml rượu Đến năm 30 tuổi, gia đình mở trại cưa, tính chất cơng việc: ngồi đám tiệc, − bệnh nhân uống với nhân viên 3-5 lần/ tuần, có rượu có bia, khơng rõ số lượng Khoảng năm gần đây, hầu hết ngày tuần, buổi chiều bệnh nhân uống 5-6 lon bia Nếu không uống bệnh nhân run tay chân cảm giác mệt người Cách nhập viện ngày, buổi sáng, bệnh nhân than mệt nhiều, hồi hộp, đánh trống I − − − − − − − − − − II − ngực, có khám bác sĩ tư không giảm người nhà đưa nhập viện bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ chẩn đốn nhồi máu tim cấp, khơng ST chênh lên Thuốc bệnh nhân sử dụng: − − − Nipedipin 20mg viên x lần Losartan 50 mg viên x lần Rosuvastatin 5mg viên uống chiều Clopidogrel 75mg viên uống sáng Esomeprazole 40 mg viên uống chiều Sau ngày nhập viện bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, bệnh nhân hết hồi hộp, đánh trống ngực, bắt đầu tay run, vã mồ hôi, chán ăn buồn nơn, nói nhảm, kể việc thời xa xưa đêm không ngủ Bệnh viện Đa Khoa Turung Ương chuyển lên Bệnh viện Tâm Thần Cần Thơ để điều trị tiếp Tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc + Định hướng lực + Cảm xúc tạm ổn + Tư lúc liên quan lúc khơng + Hành vi lăng xăng + Trí nhớ, trí không phù hợp + Run tay + Vã mồ hôi + Tim + Phổi + Bụng mềm Xử trí: Diazepam 10mg ống Tiêm bắp Vitamin 3B viên Thuốc chuyên khoa: Nipedipin 20mg viên x lần Losartan 50 mg viên x lần Rosuvastatin 5mg viên uống chiều Kali Clorid 500mg viên x lần Clopidogrel 75mg viên uống sáng Esomeprazole 40 mg viên uống chiều Theo dõi sinh hiệu sau tiêm 30 phút Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 04/03/2022-06/03/2022 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, cảm xúc bớt bồn chồn, tư đơi lúc khơng liên quan, giảm nói nhảm, hành vi yên, ăn được, ngủ khá, HA: 120/80 mmHg, mạch 76 lần/phút, t=370C Ngày 07/03/2022-10/03/2022: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, cảm xúc ổn định, tư liên quan, giảm nói nhảm, hành vi yên HA: 150/80 mmHg, mạch 80 lần/phút, t=370C − Ngày 11/03/2022-15/03/2022: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, cảm xúc ổn định, tư liên quan, hành vi yên, ăn ngủ HA: 130/90 mmHg, mạch 74 lần/phút, t=370C Tiền sử *Bản thân Bệnh nhân uống rượu khoảng 30 năm Đã có ý định bỏ rượu − − tính chất cơng việc nên không bỏ Nghiện rượu cách năm Tăng huyết áp cách năm, HA tâm thu max: 200 mmHg, HA dễ chịu: A 160/80 mmHg − Hút thuốc cách 30 năm, 15 gói-năm − Tính tình hiền, vui vẻ, hịa đồng với người xung quanh − Trình độ học vấn: 08/12 − Khơng tiền dị ứng thuốc, thức ăn − Không sử dụng chất gây nghiện khác rượu thuốc *Gia đình Ba mẹ, anh chị em ruột khơng mắc bệnh lý tâm thần, động kinh Khám lâm sàng: Lúc 08 giờ, ngày 16/03/2022 Khám nội khoa-thần kinh a) Khám toàn thân − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc − Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 130/90 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút − Da niêm hồng − Không xuất huyết da, không dấu mạch − Không phù − Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm b) Khám tuần hồn − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không dấu mạch − Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái − Rung miu (-) − Tiếng T1 – T2 đều, rõ, tần số tim 80 lần/phút, không âm thổi c) Khám hô hấp − Không co kéo hô hấp phụ − Rung bên − Gõ − d) − B Rì rào phế nang êm dịu phế trường Khám tiêu hóa Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng vết mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ − Nhu động ruột lần/phút − Gõ − Bụng mềm, gan lách không sờ chạm e) Khám thận-tiết niệu − Chạm thận (-) − Điểm niệu quản ấn không đau f) Khám thần kinh − Không dấu thần kinh khu trú − Không dấu màng não g) Các quan khác Chưa ghi nhận bất thường Khám tâm thần a) Biểu chung − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc − Thể trạng trung bình b) Định hướng lực: − Không gian: Đúng Bệnh nhân biết Bệnh viện Tâm thần Cần Thơ − Thời gian: Đúng Bệnh nhân biết buổi sáng − Bản thân: Đúng Nói tên năm sinh − Chung quanh: Đúng Biết người chăm sóc vợ c) Tri giác Chưa phát rối loạn tri giác d) Cảm xúc Cảm xúc ổn định e) Tư − Hình thức: Nhịp vừa − Nội dung: Chưa ghi nhận rối loạn tư nội dung f) Hành vi, tác phong − Hoạt động có năng: Ăn ngủ được, vệ sinh bình thường − Hoạt động ý chí: Tuân thủ nội quy khoa (tuân thủ điều trị, tham gia hoạt g) − − − động khoa tổ chức, biết giữ gìn vệ sinh chung) Trí nhớ Lập tức: Bệnh nhân lập lại đồ vật vừa nói “ máy bay, tàu hỏa, tivi” Gần: 05 phút sau, bệnh nhân lập lại đồ vật “ máy bay, tàu hỏa, tivi” Xa: Bệnh nhân nhớ kết hôn lúc 24 tuổi Tập trung ý Thực nghiệm pháp 100-7 làm Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 59 tuổi, vào viện lần đầu lý ngủ nói nhảm, tiền sử dùng rượu khoảng 30 năm, qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: − Nhồi máu tim cấp, không ST chênh lên, ổn − Hội chứng cai rượu: run tay, vả mồ hơi, ngủ, nói nhảm sau ngày không sử dụng rượu − Rối loạn sử dụng rượu: ao ước bỏ rượu không thành, sử dụng rượu thường xuyên… − Triệu chứng loạn thần: ngôn ngữ vô tổ chức h) Tiền sử: − − − Bệnh nhân uống rượu khoảng 30 năm Nghiện rượu cách năm Tăng huyết áp cách năm, HA tâm thu max: 200 mmHg CHẨN ĐỐN Chẩn đốn tại: Hội chứng cai rượu mức độ nhẹ/ Rối loạn sử dụng rượu mức độ vừa/ Nhồi máu tim cấp không ST chênh lên ổn/ tăng huyết áp độ theo JNC VII ổn Chẩn đoán tại: Hội chứng cai rượu mức độ nhẹ ổn/ Rối loạn sử dụng rượu mức độ vừa/ Nhồi máu tim cấp không ST chênh lên ổn/ tăng huyết áp độ theo JNC VII ổn Chẩn đoán phân biệt Rối loạn tâm thần thực thể nghĩ đột quị não/ Nhồi máu tim cấp không ST chênh lên ổn/ tăng huyết áp độ theo JNC VII ổn BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN Nghĩ bệnh nhân có hội chứng cai theo tiêu chuẩn DSM-5 A Ngưng hay giảm sử dụng rượu sau sử dụng rượu nhiều lâu dài: bệnh nhân ngưng rượu ngày nhập viện BV Đa Khoa Trung ương cần thơ nhồi máu tim cấp B Có 4, nhiều triệu chứng, xảy vài đến vài ngày sau tiêuchuẩn A: Tăng hoạt động thần kinh thực vật ( tiết mồ hôi) Tăng run tay Mất ngủ Kích thích thần kinh vận động: hành vi lăng xăng C Những triệu chứng tiêu chuẩn B dẫn đến tác hại đáng kể hay suy giảm chức xã hội, nghề nghiệp (khơng thỗ) D Những triệu chứng không liên quan đến bệnh lý nội khoa hay rối loạn tâm thần khác Nghĩ hội chứng cai rượu mức độ nhẹ sử dụng thang điểm CIWA, tổng 10 điểm: + Buồn nôn không nôn 1đ + Run duỗi cánh tay .4đ + Nhìn thấy mồ trán 4đ + Kích động: hành vi lăng xăng, tăng so với bình thường 1đ Nghĩ bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu mức độ vừa thỗ 4/11 tiêu chuẩn theo DSM-5, bao gồm: + Sử dụng rượu nhiều dự định + Ao ước bỏ rượu khơng thành cơng + Mất nhiều thời gian để có rượu + Hội chứng cai Nhồi máu tim cấp khơng ST chênh lên chẩn đốn BV DKTW Cần thơ Huyết áp tâm thu Max=200mmHg: tăng huyết áp độ theo JNC VII Tuy nhiên nghĩ đến trường hợp rối loạn tâm thần thực thể bệnh nhân có triệu chứng loạn thần ngơn ngữ vô tổ chức, hành vi lăng xăng… Cộng thêm nhiều yếu tố nguy đột quỵ não như: tăng huyết áp độ 2, hút thuốc lá, sử dụng rượu thường xuyên kéo dài Cận lâm sàng Cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán: CT-Scan đầu Cận lâm sàng đánh giá ảnh hưởng rượu gây ra: -Siêu âm bụng tổng quát -AST, ALT, GGT, Bilirubin -Creatinin, độ lọc cầu thận Các cận lâm sàng khác: -Công thức máu - Ion đồ - ECG Kết cận lâm sàng có: Cơng thức máu: Giá trị xét nghiệm Giá trị xét nghiệm BN BN Ngày 04/03/2022 Ngày 08/03/2022 HC 4.850.000/mm 4.850.000/mm3 Hb 17.9 g/dl 18 g/dl Hct 41.8% 40.5 MCV 86,2 83,4 MCH 36.9 37.1 MCHC 42.8 44.5 TC 86.9 137 BC 10.0 11 Mono 15.7 13 Lympho 17.1 19.8 Bazo 1.46 1.57 Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường siêu âm Trị số bình thường 4.300.000-5.800.000/mm3 14-16 g/dl 38-50% 82-92 pg 27-32 pg 32-35.6 g/dl 150.000-400.000/ mm3 4.000-10.000// mm3 2.8-4.8% 21-50% 0-1% ECG: nhịp xoang, đều, tần số 94 lần/phút Sinh hóa máu: Ure AST ALT Giá trị XN BN Ngày 04/03/2022 7.2 mmol/l 480.87 U/L 118.40 U/L Trị số bình thường 2.5-7.5 mmol/l