GIÁ TRỊ của QSOFA TRONG CHẨN đoán và TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN

Nhiễm khuẩn huyết là sự rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng bất thường của cơ thể đối với nhiễm trùng 1. Nhiễm khuẩn huyết gây ra bởi sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn và độc tố của chúng vào máu, xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn tiên phát, tạo ra một chuỗi phức tạp các đáp ứng viêm và kháng viêm, các phản ứng dịch thể và tế bào, các bất thường tuần hoàn,...

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CS: Cộng CRP: C-reactive protein GCS: Glasgow ĐLC: Độ lệch chuẩn NKH: Nhiễm khuẩn huyết GTNN: Giá trị nhỏ GTLN: Giá trị lớn PCT: Procalcitonin SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome ( Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment score (Điểm đánh giá suy đa tạng liên quan đến nhiễm khuẩn huyết) SNK: Shock nhiễm khuẩn qSOFA : Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment score (Điểm đánh giá nhanh suy đa tạng liên quan đến nhiễm khuẩn huyết ) ICU: Intensive Care Unit ( Đơn vị chăm sóc đặc biệt) TW: Trung ương MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm SOFA …………………………………………… - Bảng 1.2 Thang điểm qSOFA ………………………………………… Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi ……………………………………………… 27 Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính ……………………………………… 27 Bảng 3.3 Phân bố theo yếu tố nguy ………………………………… 28 Bảng 3.4 Mạch lúc vào viện …………………………………………… 28 Bảng 3.5 Nhiệt độ lúc vào viện ………………………………………… 29 Bảng 3.6 Nhịp thở lúc vào viện ………………………………………… 29 Bảng 3.6 Huyết áp tâm thu lúc vào viện ………………………………… 29 Bảng 3.7 Tri giác lúc vào viện ………………………………………… 30 Bảng 3.8 Biến đổi huyết học …………………………………………… 30 Bảng 3.9 Đặc điểm chức đông máu ……………………………… 31 Bảng 3.10 Rối loạn chức thận ……………………………………… 31 Bảng 3.11 Biến đổi AST, ALT bilirubin ………………………… 31 - 32 Bảng 3.12 Biến đổi nồng độ PCT lactat máu bệnh nhân NKH …… 32 Bảng 3.13 Biến đổi điện giải đồ ………………………………………… 33 Bảng 3.14 Kết cấy máu ……………………………………………… 33 Bảng 3.15 Kết phân lập tác nhân NKH …………………………… 33 Bảng 3.16 Liên quan điểm qSOFA với BN có sốc nhiễm khuẩn 34 Bảng 3.17 Liên quan điểm qSOFA với số ngày điều trị 34 Bảng 3.18: Liên quan điểm qSOFA với tử vong 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng bất thường thể nhiễm trùng [1] Nhiễm khuẩn huyết gây xâm nhập liên tục vi khuẩn độc tố chúng vào máu, xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn tiên phát, tạo chuỗi phức tạp đáp ứng viêm kháng viêm, phản ứng dịch thể tế bào, bất thường tuần hoàn, [2] Diễn tiến từ nhiễm khuẩn huyết trở thành sốc nhiễm khuẩn, suy đa quan nhiều nhanh có nguy tử vong cao khơng phát sớm điều trị kịp thời [3], [4] Theo Liên minh nhiễm khuẩn huyết toàn cầu năm 2019 có đến 27-30 triệu người tồn giới chịu tác động nhiễm khuẩn huyết 7-9 triệu người tử vong năm tiêu tốn khoảng 17 tỉ đô la Mỹ năm từ bệnh nhân, dịch vụ chăm sóc y tế cơng ty bảo hiểm gộp lại [5], [6] Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết tồn giới có xu hướng gia tăng, nghiên cứu dịch tễ học Mỹ gần báo cáo với mức trung bình năm 13,0% tất nghiên cứu [7] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể, nghiên cứu bệnh viện khác cho thấy nhiễm khuẩn huyết chiếm khoảng 8-10% số bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực ngày tăng [8] Biểu lâm sàng nhiễm khuẩn huyết đa dạng không đặc hiệu, diễn biến thường nặng khơng có chiều hướng tự khỏi không điều trị kịp thời Hơn 25% số bệnh nhân tử vong vòng 48 đầu, gợi ý có chậm trễ chẩn đoán, hồi sức ban đầu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm [5] Tuy nhiên, việc phân tầng nguy bệnh nhân nhiễm trùng cấp xác định nhiễm khuẩn huyết thử thách nhà lâm sàng Vì vậy, yêu cầu cần cơng cụ nhanh chóng, có giá trị để đánh giá mức độ nặng sàng lọc nhiễm khuẩn huyết giúp nhà lâm sàng xác định liệu có cần điều trị tích cực sớm theo dõi sát điều trị trì hay không Các đồng thuận trước định nghĩa nhiễm khuẩn huyết nhiễm trùng nghi ngờ xác định kèm SIRS Gần đây, hội chứng định nghĩa lại đồng thuận quốc tế nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (Sepsis-3) Dựa vào đó, định nghĩa thay SIRS thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) quick SOFA (qSOFA), nhiễm khuẩn huyết định nghĩa lại nhiễm trùng nghi ngờ xác định kết hợp với SOFA >2 qSOFA >2, Trong SOFA sừ dụng đơn vị có đầy đủ xét nghiệm chuyên sâu, qSOFA sử dụng tuyến y tế sở, đơn vị ngồi ICU [1] Nhóm cơng bố qSOFA có giá trị tiên đốn tử vong cao SIRS khuyến cáo sử dụng qSOFA cho việc xác định ban đầu bệnh nhân nhiễm trùng có nguy tử vong cao (nhiễm khuẩn huyết) Tuy nhiên vấn đề lại chưa đồng thuận nhiều chuyên gia [9], [10] Vấn đề đồng thuận dựa liệu bệnh nhân Bắc Mỹ, thêm vào có nhiều lo ngại cho sử dụng qSOFA làm chậm trễ vấn đề chẩn đoán nhận dạng nhiễm khuẩn huyết biểu suy quan rõ ràng [11] Vì vậy, để đánh giá giá trị qSOFA chẩn đoán tiên lượng bệnh nhiễm khuẩn huyết, tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu giá trị qSOFA chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị bệnh viện đa khoa thành phố” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu giá trị qSOFA chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị Bệnh viện Đa khoa thành phố Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết (NKH) hội chứng bao gồm bất thường sinh lý, sinh hóa bệnh lý, gây nên nhiễm trùng [12], [13] NKH sốc nhiễm khuẩn (SNK) mối quan tâm lớn sức khỏe cộng đồng, ảnh hưởng đến hang triệu người giới năm làm chết ¼ số hay [14] Tần suất NKH ngày tăng cao Đồng thời người ta nhận bệnh nhân sống sót sau NKH thường có khiếm khuyết thể chất, tinh thần nhận thức lâu dài cần chăm sóc đáng kể y tế xã hội [15] Nhiễm khuẩn huyết vấn đề quan tâm y học đại, mà xuất vấn đề đáng lưu ý từ xa xưa Từ “Sepsis” lần dùng cách 2000 năm văn học Ai Cập cổ đại Homer Hippocrates, Aristotle, Plutarch Galen nhằm mô tả phân rã chất hữu [16], thành quan trọng mở đường cho phát triển việc xác định hội chứng NKH nghiên cứu tác động cùa chúng tới đời sống người Khái niệm cùa y học đại NKH tập trung vào đáp ứng thể người với sinh vật gây bệnh Sự tồn nhiều thuật ngữ như: “infection”, “bacteremia”, “sepsis”, “septicemia”, “septic sydrome”, “septic shock” dẫn đến không thống định nghĩa nên không so sánh kết thử nghiệm lâm sàng gây hiểu lầm, sử dụng thuật ngữ cho trạng thái viêm không liên quan nhiễm trùng [17] Khởi đầu sớm từ năm 1989, Roger Bone cs (cộng sự) giới thiệu khái niệm “hội chứng nhiễm trùng” với tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) [11] Thuật ngữ “sepsis” sử dụng “sinh ra” từ Hội nghị đồng thuận quốc tế năm 1991 (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS) lấy sở từ cơng trình cùa Bone Hội nghị mơ tả hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) chuỗi phản ứng viêm không phụ thuộc nguyên nhân; có từ tiêu chuẩn trở lên chẩn đốn SIRS: nhịp thở >20 lần/phút PaC02 90 lần/ phút, nhiệt độ >38℃ 12.000/mm3 10% bạch cầu non máu ngoại vi [2] Hội nghị nêu NKH SIRS cộng với nhiễm trùng nghi ngờ xác định, đó, NKH nặng (“severe sepsis”) bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn NKH có suy chức quan [18] Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ năm 2001 đưa định: đưa dấu hiệu triệu chứng NKH để hỗ trợ SIRS, SIRS hiểu “sự kích hoạt đáp ứng miễn dịch bẩm sinh hệ thống, nguyên nhân” khơng đặc hiệu cho NKH Cải tiến định nghĩa cách tổng hợp triệu chứng dấu hiệu lâm sàng thay đổi trạng thái tinh thần, vô niệu, giảm làm đầy mao mạch tăng đường máu không đái tháo đuờng biết [19] Việc sử dụng hội chứng suy chức đa quan định nghĩa suy giảm chức quan không tự hồi phục khơng có can thiệp trở nên phổ biến viện chăm sóc tích cực tảng cho việc sử dụng thang điểm SOFA sau [18] [19] Năm 2016, Hội nghị đồng thuận quốc tế (SCCM/ESICM) định nghĩa NKH SNK lần thứ (Sepsis-3) lần nữa, xem xét thay đổi định nghĩa ‘Sepsis” Trước đây, nhiễm trùng đơn với dấu hiệu triệu chứng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (“infection” + “SIRS”) không kèm suy chức quan định nghĩa “sepsis”, nay, “SIRS” khơng cịn song hành “Sepsis”, thay vào “suy chức quan” Đồng thuận đưa định nghĩa sau: Nhiễm khuẩn huyết rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối cùa thể nhiễm trùng [20] Rối loạn chức quan xác định thay đổi điểm SOFA cách cấp tính hậu nhiễm trùng Điểm SOFA thường điểm bệnh nhân khơng biết có rối loạn chức quan (cấp mạn) trước thời điểm nhiễm trùng Bảng 1.1: Thang điểm SOFA Điểm SOFA Hô hấp Pa02/Fi02 Đông máu Tiểu cầu >400