QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI THẦN KINH

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI THẦN KINH 2017 M CL C Chọc dò dịch não t y Điều trị tr ng thái động kinh Ghi n não thường quy Ghi n n cực kim Test chẩn đoán nhược n sinh lý 12 Ghi n đo t c độ dẫn truyền vận động c m giác c a dây thần kinh chi 15 Ghi n đo t c độ dẫn truyền vận động c m giác c a dây thần kinh ngo i biên chi 18 Đo t c độ ph n x hoffmann sóng f c a thần kinh ngo i vi n cơ……………………………………………………………………………….21 Test chẩn đoán nhược thu c 24 10 Điều trị đau r thần kinh thắt lưng - tiêm màng c ng 26 11 Siêu âm doppler xuyên sọ 29 12 Chăm sóc mắt người b nh li t VII ngo i biên (1 lần) 32 13 Gội đầu cho người b nh b nh thần kinh t i giường 35 14 Hút đờm hầu họng 37 15 Lấy máu tĩnh m ch bẹn 40 16 Tắm cho người b nh b nh thần kinh t i giường 43 17 V sinh mi ng người b nh thần kinh t i giường 46 18 Xoa bóp phịng ch ng lt b nh thần kinh (1 ngày) 49 QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017 CH C DỊ D CH NÃO T Y Đ IăC NG Dịch não t y ti t t đám r i m ch m c não thất t khoang t bào c a h thần kinh trung ương Dịch não t y lưu thông t hai não thất bên qua lỗ Monro sang não thất III, theo kênh Sylvius đ n não thất IV, qua lỗ Luschka tới khoang nh n sàn não, qua lỗ Magendie đ n bể ch a tiểu não t y s ng T bể đáy dịch não t y hấp th qua h t Paccioni vào xoang tĩnh m ch Người lớn bình thường có kho ng 150 - 180 ml dịch não t y Dịch não t y có ba ch c chính: I  B o v h thần kinh trung ương trước sang chấn học  Đ m b o tuần hoàn c a dịch thần kinh, hormon, kháng thể b ch cầu  Tham gia điều chỉnh độ pH cân n gi i c a h thần kinh trung ương Khi h thần kinh trung ương bị tổn thương dịch não t y s có thay đổi tương ng, xét nghi m dịch não tuỷ để phát hi n thay đổi II CH Đ NH Trong chẩn đoán b nh thần kinh:  Viêm màng não, viêm não, viêm t y, viêm não-t y, viêm đa r thần kinh, xơ c ng r i rác  Hội ch ng ép t y, hội ch ng tăng áp lực nội sọ lành tính  Nghi ngờ ch y máu nh n có k t qu ch p cắt lớp vi tính bình thường  Các tình tr ng b nh lý thần kinh chưa định nguyên nhân: co giật, tr ng thái động kinh, r i lo n ý th c Trong điều trị (đưa thu c vào khoang nh n t y s ng):  Các thu c gây tê c c ph c v m c đích phẫu thuật  Các thu c kháng sinh, thu c ch ng ung thư, corticoid để điều trị b nh c a h thần kinh trung ương b nh dây-r thần kinh QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017 Theo dõi k t qu điều trị (trong b nh viêm màng não, nấm.) Trong th thuật ch p t y, ch p bao r thần kinh có bơm thu c c n quang III CH NG CH Đ NH  Tăng áp lực sọ  Nhi m khuẩn da mô mềm vùng chọc kim lấy dịch não t y  Nguy ch y máu: b nh lý c a máu d gây ch y máu, dùng thu c ch ng đơng  Tình tr ng b nh nặng có chẩn đốn xác định qua ch p cắt lớp vi tính, ch p cộng hưởng t u não, ch y máu não CHU N B Ng i th c hi n: Một bác sĩ hai điều dưỡng IV 2.1 Ph ngăti n, d ng c , thu c Phương tiện, dụng cụ  Buồng tiêm vô khuẩn, giường th thuật, gh cho th thuật viên  Săng có lỗ, g c, cồn, găng tay, kim chuyên dùng, ng nghi m đựng dịch não t y ) 2.2 Thuốc: thu c ch ng s c gây tê Ng i b nh  Cho người b nh soi đáy mắt, ghi n tim, xét nghi m máu đông, máu ch y, th ph n ng thu c gây tê  Chuẩn bị tư tưởng (gi i thích m c đích th thuật, động viên)  Tư th người b nh nằm nghiêng, lưng quay sát thành giường, co hai đầu g i sát b ng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu g i, đầu gấp vào ngực, lưng cong t i đa (có nhân viên giữ người b nh khơng ph i hợp) H s ăb nh án Ghi nhận xét tình tr ng người b nh định chọc dịch não tuỷ V 3.1 CỄCăB C TI N HÀNH Ki m tra h s Ki mătraăng i b nh Th c hi n kỹ thu t Xác định vị trí đường chọc  Vị trí: thường chọc qua khe gian đ t s ng L3 - L4, L4 - L5, L5 – S1  Đường chọc thường chọn đường (đường n i m m gai) Trong trường hợp s d ng đường (các trường hợp người QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017 b nh bị thoái hoá cột s ng nặng nề người b nh khơng thể nằm co ) chọc theo đường bên 3.2 Sát trùng  Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim, lần đầu cồn iod, sau sát trùng l i cồn trắng lần  Ph săng có lỗ, để hở vùng chọc Người làm th thuật ngồi phía sau lưng người b nh, tay thuận chiều với chân người b nh Gây tê Gây tê điểm chọc kim (điểm khoang gian đ t kể trên) theo thì: đầu gây tê da, sau gây tê theo đường chọc kim, bơm thu c liên t c đưa kim gây tê vào rút kim 3.3 Tiến hành chọc dò Dùng kim chuyên d ng thực hi n thao tác chọc dò dịch não t y Thao tác chọc ti n hành theo thì: 3.4  Thì qua da: Đặt chi kim lịng bàn tay ph i, ngón ngón tr giữ chặt thân kim, mặt vát c a kim hướng lên song song với tr c cột s ng, mu bàn tay ph i tựa da lưng người b nh để giữ m c chọc kim cho chuẩn Tay trái xác định l i m c chọc kim căng da lưng lúc chọc kim qua da Để kim vuông góc với mặt da chọc nhanh qua da  Thì đưa kim vào khoang nh n: Hướng mũi kim ch ch phía đầu người b nh kho ng 15o, đẩy kim thấy d dàng (do tổ ch c l ng lẻo), gặp s c c n nh chọc qua dây chằng liên gai sau, s trường hợp, người già dây chằng bị xơ hố nhầm với dây chằng vàng Khi chọc kim qua dây chằng vàng c m nhận s c c n l i, ti p t c t t đẩy kim chọc qua màng c ng c m nhận s c c n l i d ng l i Khi đầu kim nằm khoang nh n rút t t thơng nịng c a kim, dịch não t y s ch y thành giọt, ti n hành lấy dịch não t y làm xét nghi m Sau lấy dịch não t y xong đóng nịng kim l i rút kim ra, băng vơ khuẩn chỗ chọc kim Cho người b nh nằm t i giường, đầu không g i cao kho ng 3-4 Ghi nhận xét vào b nh án vị trí chọc dịch, màu sắc t c độ ch y c a dịch não tuỷ, tai bi n trình chọc x trí VI TAI BI N VÀ X TRÍ QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017 Đauăđ u sau ch c dò d ch não t y: thường vòng hai đ n tám ngày kèm chóng mặt, ù tai, buồn nơn, nơn áp lực gi m lấy nhiều bị dò qua lỗ chọc kim, l i sớm X trí: dùng thu c gi m đau Đauăl ngădoăkimăto,ăch măx ng,ăch m r th n kinh X trí: dùng thu c gi m đau T t k t não: gây nguy hiểm đ n tính m ng người b nh, đặc bi t người b nh có hội ch ng tăng áp lực nội sọ X trí: Ch ng phù não, hỗ trợ hơ hấp, tuần hoàn Nhi m khu n (áp xe vị trí chọc, viêm màng não m ) X trí: kháng sinh, kháng viêm Ch y máu (gây ổ máu t màng c ng ch y máu nh n) X trí: b nh lý ch y máu não Tai bi n thường gặp đau đầu, đau lưng Các tai bi n khác hi m gặp lo i tr người b nhcó nguy tai bi n ( nêu phần ch ng định) TÀI LI U THAM KH O Lê Quang Cường ( 2010 ), Tri u ch ng học thần kinh, dịch não tuỷ, Nhà xuất b n y học 192 - 201 QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017 ĐI UăTR ăTR NGăTHỄIăĐ NGăKINH Iă.ăĐ IăC NG/Đ NHăNGHƾA Đ iăc ng - Tr ng thái động kinh tình tr ng cấp c u thần kinh, ph n ánh m c độ nặmg c a động kinh có nhiều bi n ch ng nguy hiểm tới tính m ng c a người b nh, cần x trí kịp thời nhằm: +) Cắt động kinh cách +) Ch ng r i lo n thần kinh thực vật +) Về mặt lỦ thuy t tri u ch ng tr ng thái động kinh phong phú động kinh Đ nhănghƿa Tr ng thái động kinh hi n tượng lặp l i động kinh kho ng thời gian ngắn (cơn chưa k t thúc, khác l i bắt đầu) động kinh tồn t i kéo dài (t 10 - 30 phút) hay có hai động kinh trở lên kèm theo r i lo n Ủ th c có dấu hi u thần kinh khu trú - II CH ăĐ NH - Với tất c tr ng thái động kinh có co giật - Còn tr ng thái động kinh c c tuỳ thuộc vào tình tr ng c thể III CH NG CH Đ NH Cơn động kinh đơn độc IV CHU NăB Ng i th c hi n : Hai bác sĩ hai điều dưỡng Ph ngăti n,ăd ngăc ,ăthu c 2.1 Phương tiện, dụng cụ Ngồi d ng c thơng thường ng nghe huy t áp thì: - Đèn soi qu n lưỡi cong đèn soi qu n lưỡi thẳng: 01 - Ơng nội khí qu n cỡ: lo i 02 chi c - Nòng nội khí qu n: 02 chi c - Kẹp: 01 chi c - Canun Mayo: 01 chi c - Máy thở: 01 chi c - Bộ hút đờm dãi với ng hút c ng: 01 - Bộ thơng khí tay: 01 QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017 - Bóp bóng + Mask: 01 - Gel bôi trơn tan nước : 01 tuỦp - Nguồn Oxy - Găng tay vô trùng: 05 đôi - Mũ phẫu thuật: 04 chi c - Băng c định - Bơm tiêm 5ml : 05 2.2 Thuốc Midazolam, Fentanyl, Adrenalin, Atropin, Diazepam, Thu c xịt gây tê Ng iăb nh - Thơng báo, gi i thích cho người nhà người b nhbi t tình tr ng c a người b nhvà hướng x trí - Đặt người b nhở tư th an toàn, thuận ti n H ăs ăb nhăán - Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghi p - Chẩn đoán b nh - Tiểu s liên quan đ n b nh V CỄCăB CăTI NăHẨNH Ki mătraăh ăs Đ i chi u hồ sơ người b nh xem l i trình điều trị trước Ki mătraăng iăb nh Xem l i thơng s hơ hấp, tuần hồn, tình tr ng động kinh Th căhi năkỹăthu t Các bước th tự ưu tiên thu c kiểm soát tr ng thái động kinh: B c 1: Bước (0-10/30 phút), dùng thu c sau theo th tự ưu tiên: - Diazepam 10 - 20mg người lớn Midazolam 0,1 – 0,25mg/kg tiêm tĩnh m ch chậm ko 0,15mg/kg/ph 4mg/ph N u sau 10 phút dùng thu c kháng động kinh liều đầu tiên, giật ti p t c nhắc l i lần N u giật ti p t c sau 30 phút chuyển bước B - că2:ăB căki măsoátătr ngătháiăđ ngăkinhă(10/30ă- 60/90 phút) Phenobarbital: Truyền tĩnh m ch 10 - 20 mg/kg người lớn QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017 N u b nh nhân ti p t c co giật sau 30 - 90 phút chuyển sang bước B că3:ăB c c a tr ngătháiăđ ng kinh kh ó tr (trên 60 - 90 phút) - Midazolam: Bolus tĩnh m ch 0,1 - 0,3mg/kg với t c độ không 4mg/phút ch y u Sau trì truyền tĩnh m ch liều đ để t o nên xuất hi n c a “burst suppression” Thường 0,05mg - 0,4mg/kg/giờ Khi giật kiểm soát 12 giờ, liều dùng thu c nên gi m t kho ng 12 lần N u co giật xuất hi n trở l i, thu c truyền tĩnh m ch nên dùng l i 12 ti p theo sau cai thu c lần Vịng xoắn lặp l i 24 cho đ n giật kiểm soát hoàn toàn Khẳng định chắn co giật chấm d t n não đồ lâm sàng n u có phân ly n não đồ - Lâm sàng tiên lượng xấu c a tr ng thái động kinh VI THEO DÕI Theo dõi M ch, Huy t áp, nhịp thở,tri giác, Spo2, khí máu động m ch, n tim VII TAIăBI NăVẨăX ăTRệ Suyăhơăh p X trí: bóp bóng hỗ trợ, đặt nội khí qu n, thở máy n u có định Ng ngătu năhoƠn X trí: cấp c u ng ng tuần hồn, ép tim lồng ngực, Adrenalin tiêm tĩnh m ch T tăhuy tăáp X trí: truyền dịch, Adrenalin, TẨIăLI UăTHAMăKH O • Lê Quang Cường, Pièrre Jallon (2002): Đi n não đồ lâm sàng, Nhà xuất b n Y học Hồ Hữu Lương (2000): Động kinh (Lâm sang thần kinh) Nhà xuất b n y học GHIăĐI N NÃO TH I Đ IăC NG NG QUY QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017 Ghi n não đồ phương pháp ghi ho t động n học c a não n cực đặt da đầu cách chuẩn mực Giá trị c a ghi n não ch y u với chẩn đoán b nh động kinh CH Đ NH B nh động kinh Các nghi ngờ tổn thương não Chẩn đoán ch t não II - CH NG CH Đ NH Các tổn thương không ph i c a não III CHU N B Ng i th c hi n 01 bác sĩ chuyên khoa thần kinh 01 điều dưỡng viên IV Ph ngăti n, d ng c , thu c Ngoài buồng ghi n não yên tĩnh, ánh sáng v a đ , cần ph i có:  Máy ghi n não: 01 (mỗi máy ghi n não gồm máy khu ch đ i phận ghi s hóa)  Máy in: 01 chi c  Màn hình vi tính: 01 chi c  Đi n cực: 40  Bộ dây mắc n cực: 02  Nước mu i sinh lý: 01 chai  Pass: 01 type  Dây đất: 01 dây  Giấy ghi n não: 60 trang/b n ghi Ng i b nh  Ph i nằm yên trình ghi n não  Ph i hợp tác với người ghi để thực hi n s bi n pháp ho t hóa  Da đầu s ch H s ăb nh án  Họ tên, tuổi, nghề nghi p, địa chỉ, chẩn đoán b nh  Tiền s s n khoa tiền s b nh tật liên quan V CỄCăB C TI N HÀNH Ki m tra h s QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI TIẾT 2017  Đ i chi u hồ sơ b nh án người b nh Ki mătraăng i b nh  Phù hợp với tiêu chuẩn đề  Tình tr ng s c kh e trước làm Th c hi n kỹ thu t  Người b nh nằm n a nằm n a ngồi  Điều dưỡng mắc n cực theo vị trí chuẩn  Test chuẩn máy  Ghi n não theo đ o trình chuẩn, thời gian ghi 20 phút Trong q trình ghi có thực hi n s nghi m pháp ho t hóa thở sâu, nhắm mở mắt, nháy đèn  In b n ghi n não  Đọc k t qu n não THEO DÕI VI  Sự hợp tác c a người b nh trình ghi  Quan sát người b nh để phát hi n nhi u b n ghi  Có co giật q trình ghi  Có biểu hi n bất thường nguy hiểm b nh c a người b nh VII TAI BI N VÀ X TRÍ Khơng có tai bi n c a q trình ghi n não thơng thường TÀI LI U THAM KH O Lê Quang Cường, Pièrre Jallon (2002): Đi n não đồ lâm sàng, Nhà xuất b n Y học Động kinh TrườngĐ i học Y Hà Nội, Bộ mônThần Kinh, Nhà xuất b n y học 2005 GHIăĐI NăC ăB NGăĐI N C C KIM I Đ IăC NG Ghi n phương pháp thăm dò s d ng để nghiên c u ph n Ki m tra h s Ki mătraăng i b nh: Đ i chi u với hồ sơ b nh án Nhận định người b nh: Nghe phổi, kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, SpO2 Th c hi n kỹ thu t 3.1 Kiểm tra d ng c cấp c u trước ti n hành để đề phòng di n bi n bất thường Đưa d ng c đ n bên giường b nh 3.2 Điều dưỡng r a tay, đội mũ, đeo trang, đeo kính b o hộ 3.3 Che bình phong, cho người b nh nằm tư th thích hợp, đầu nghiêng sang bên (tránh hít ph i chất nơn n u có) Tr i khăn trước ngực người b nh 3.4 Đổ dung dịch Natriclorua 0,9% vào c c vô khuẩn 3.5 Bật máy, kiểm tra ho t động c a máy hút điều chỉnh áp lực hút +Trẻ sơ sinh trẻ nh (