Nghiên cứu biến đổi nồng độ h FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 =========== NGUYỄN THANH PHONG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ H-FABP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 62.72.01.41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Nguyên Sơn PGS.TS Nguyễn Hồng Sơn Phản biện 1: ………………………………………… Phản biện 2: ………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện, họp Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Thanh Phong, Phạm Nguyên Sơn, Nguyễn Hồng Sơn (2021), “Nghiên cứu mối liên quan nồng độ H-FABP với số biến cố tim mạch tử vong thời gian nằm viện 30 ngày sau nhồi máu tim có ST chênh lên” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 16, Số 6/2021, trang 11-17 Nguyễn Thanh Phong, Phạm Nguyên Sơn, Nguyễn Hồng Sơn (2021), “Nghiên cứu giá trị nồng độ H-FABP huyết chẩn đốn nhồi máu tim cấp có ST chênh lên” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 16, Số 6/2021, trang 29-36 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim nói chung nhồi máu tim cấp ST chênh lên nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nước phát triển Ước tính Mỹ có khoảng 1,6 triệu bệnh nhân nhập viện năm nhồi máu tim (NMCT), có khoảng 30% NMCT cấp ST chênh lên có khoảng 200.000 đến 300.000 trường hợp tử vong hàng năm Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh năm gần trở thành vấn đề sức khỏe quan tâm Chẩn đoán sớm điều trị sớm NMCT cấp đóng vai trị định việc cứu sống bệnh nhân liên quan chặt chẽ tới biến chứng ngắn hạn dài hạn sau NMCT Đã có nhiều dấu ấn tim mạch nghiên cứu áp dụng rộng rãi hướng dẫn lâm sàng, nhiên, xét nghiệm Troponin, hs-Troponin xét nghiệm men tim khác như: myoglobin, CK-MB, LDH, AST có độ nhạy độ đặc hiệu hạn chế định Trong dấu ấn tim mạch nay, Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) nhận nhiều quan tâm nhà nghiên cứu Đã có nghiên cứu chứng minh HFABP có độ nhạy độ đặc hiệu cao so với dấu ấn tim mạch chẩn đoán sớm hội chứng vành cấp (HCVC) NMCT cấp khơng ST chênh lên Ngồi ra, nhiều nghiên cứu nồng độ H-FABP có liên quan chặt chẽ với tình trạng lâm sàng, đến mức độ tổn thương động mạch vành (ĐMV), thang điểm phân tầng nguy có vai trò quan trọng tiên lượng biến cố tim mạch ngắn hạn lâu dài bệnh nhân HCVC hay NMCT cấp Hiện nay, nghiên cứu nước giới chủ yếu tập trung vào nhóm bệnh nhân HCVC NMCT cấp không ST chênh lên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-FABP huyết bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ giá trị chẩn đoán H-FABP huyết bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Tìm hiểu mối liên quan nồng độ HFABP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch tử vong 30 ngày bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án chứng minh vai trò chẩn đốn sớm HFABP, có so sánh với dấu ấn tim mạch khác CKMB, hsTroponin riêng đối tượng NMCT cấp có ST chênh lên Có mối liên quan H-FABP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến cố tim mạch sau NMCT cấp ST chênh lên theo dõi 30 ngày Kết giúp có thêm cơng cụ với men tim để tăng giá trị chẩn đoán sớm NMCT cấp ST chênh lên phối hợp với thang điểm tiên lượng áp dụng giúp tiên lượng bệnh thời gian nằm viện sau xuất viện để cá thể hóa q trình tiếp cận, chăm sóc, theo dõi điều trị BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 129 trang, gồm đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết 34 trang, bàn luận 36 trang, kết luận trang kiến nghị trang Có 59 bảng kết quả, 20 biểu đồ, 14 hình 151 tài liệu tham khảo (18 Tiếng Việt 133 Tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan NMCT cấp NMCT cấp ST chênh lên 1.1.1 Nguyên nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên 1.1.2 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu nhồi máu tim cấp NMCT cấp tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim NMCT cấp biểu tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh ĐMV Theo định nghĩa toàn cầu lần IV ESC/ACCF/AHA/WHF năm 2018: NMCT cấp có tổn thương tim cấp kèm theo chứng lâm sàng thiếu máu tim, nghĩa có tăng và/hoặc giảm Troponin với giá trị cao bách phân vị thứ 99 tham chiếu trên, kèm theo dấu hiệu sau: - Triệu chứng thiếu máu tim cục - Thay đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục - Có sóng Q bệnh lý - Có chứng hình ảnh tim chức sống rối loạn vận động vùng bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục - Ghi nhận có huyết khối ĐMV chụp MV mổ tử thi NMCT cấp có ST chênh lên chẩn đốn có biến đổi đoạn ST chênh lên điện tim có tăng và/hoặc giảm giá trị chất Troponin tim với có giá trị đạt mức bách phân vị thứ 99 giới hạn 1.1.3 Chẩn đoán nhồi máu tim cấp ST chênh lên 1.1.3.1 Lâm sàng 1.1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng - Điện tim đồ - Các xét nghiệm men tim - Siêu âm tim - Chụp động mạch vành 1.1.4 Một số dấu ấn sinh học có giá trị cao chẩn đoán tiên lượng NMCT cấp NMCT cấp ST chênh lên 1.1.4.1 Troponin hs-Troponin (high-sensitive cardiac Troponin) 1.1.4.2 Các peptide thải natri niệu (BNP NT-proBNP) 1.1.5 Phân tầng nguy bệnh nhân NMCT cấp NMCT cấp ST chênh lên 1.1.5.1 Thang điểm TIMI 1.1.5.2 Thang điểm GRACE 1.2 Tổng quan FABP H-FABP 1.2.1 Fatty acid-binding protein (FABP) 1.2.2 Heart Fatty acid-binding protein (H-FABP) 1.2.2.1 Phân bố H-FABP gọi FABP3, phân lập từ nhiều loại mô, tập trung chủ yếu tim, số mô khác xương, não, vỏ thận, phổi, tinh hoàn, động mạch chủ, tuyến thượng thận, tuyến vú, thai, buồng trứng mơ mỡ 1.2.2.2 Cấu trúc 1.2.2.3 Vai trị sinh học Tương tự FABP khác, H-FABP tham gia vào q trình chuyển hóa acid béo tích cực, nơi vận chuyển acid béo từ màng tế bào đến ty thể để oxy hóa Những FABP cho tham gia vào q trình hấp thu, chuyển hóa nội bào và/hoặc vận chuyển acid béo chuỗi dài H-FABP cịn có ảnh hưởng điều hịa đến phát triển tăng sinh tế bào, đồng thời ngăn chặn phát triển tế bào biểu mô tuyến vú H-FABP có nhiều tim giải phóng nhanh chóng từ tế bào tim vào hệ tuần hoàn sau tế bào bắt đầu bị tổn thương Nồng độ H-FABP huyết đề xuất dấu hiệu sinh hóa sớm NMCT cấp dấu hiệu nhạy cảm để phát đánh giá tổn thương tim bệnh nhân suy tim 1.2.3 Thiếu máu tim phóng thích H-FABP Cơ chế phóng thích động học H-FABP Khi tim bị tổn thương thiếu máu, tế bào tim không cung cấp đủ oxy, kèm theo ứ đọng chất thải q trình chuyển hóa Nếu trình kéo dài làm cho màng bào tương bị phá hủy, dẫn đến thoát dịch chất nội bào qua khoảng kẽ tim vào vi mạch bạch huyết Hình 1.12 H-FABP điều kiện sinh lý tổn thương tim * Nguồn: Richard R (2020) Bảng 1.5 Động học H-FABP dấu ấn sinh học tim Dấu ấn TLPT (kDa) H-FABP Myoglobin Troponin I Troponin T CK-MB 15 18 22 37 86 Xuất máu (giờ) Đạt đỉnh (giờ) 0.5 - 12 1-3 5-8 3-6 14 - 18 3-6 10 - 48 3-8 - 24 *Nguồn: Jan G (2014) Về bình thường (ngày) – 1,5 – 1,5 - 10 10 - 15 2-3 Ý nghĩa Tăng sớm Tăng sớm Tăng muộn Tăng muộn Tăng muộn 1.3 Một số nghiên cứu H-FABP chẩn đoán tiên lượng NMCT cấp NMCT cấp ST chênh lên 1.3.1 Một số nghiên cứu nước Nghiên Orak M cs năm 2010 cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu H-FABP chẩn đoán HCVC thời gian - từ có triệu chứng 98% 71% cao so với CK-MB có độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 52% Troponin I 77% 20% Một phân tích tổng hợp từ nghiên cứu so sánh giá trị hsTroponin H-FABP tác giả Daniel M F (2019) Kết nhìn chung hs-TnT có độ nhạy cao với H-FABP độ đặc hiệu thấp Với bệnh nhân nhập viện khởi phát triệu chứng, độ nhạy H-FABP tương đồng với hs-TnT, 19 - 63% so với 25 - 55% Trong độ đặc hiệu H-FABP cao so với hs-TnT (70 - 99% so với 57 - 86%), ngược lại AUC hs-TnT cao so với H-FABP (0,67 - 0,92 so với 0,69 - 0,85) Kilcullen N cs tiến hành phân tích giá trị tiên lượng H-FABP dựa xây dựng mơ hình hồi quy đơn đa biến, mơ hình hồi quy Cox để tính toán tỷ lệ rủi ro xảy biến cố theo thời gian nhóm bệnh nhân HCVC Mơ hình hồi quy đơn biến theo nhóm tứ phân vị H-FABP, HR hiệu chỉnh theo nhóm.: Q1 HR =1,0, Q2 HR = 2,32 (KTC 95% 1,25 - 4,30, p = 0,007), Q3 HR = 3,17 (KTC 95% 1,73 - 5,82, p – 55,04 ± 44,67 70,44 ± 42,77 48,18 72,61 > – 12 74,47 ± 51,49 78,41 > 12 – 24 > 24 – 36 64,27 ± 51,58 56,90 15,40 - 79,55 39,22 100,45 23,71 120,23 15,65 - 99,46 36,15 ± 31,42 38,29 5,67 - 64,21 < 0,05* * Kiểm định Kruskal Wallis 3.1.4 Giá trị H-FABP chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên, so sánh với dấu ấn tim mạch khác 3.1.4.1 Giá trị H-FABP chẩn đốn NMCT cấp có ST chênh lên Bảng 3.20 Diện tích AUC điểm cắt H-FABP chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên AUC KTC 95% p 0,945 0,917 - 0,973 < 0,01 Điểm cutĐộ nhạy Độ đặc hiệu Chỉ số J off (%) (%) 5,57 89,0 93,2 0,82 H-FABP 5,70 88,4 93,2 0,82 (ng/ml) 5,79 88,4 93,8 0,82 5,88 88,4 94,5 0,83 6,00 88,4 95,2 0,84 6,13 87,7 95,2 0,83 6,27 87,0 95,9 0,83 - Đường cong ROC H-FABP nằm đường chuẩn, diện tích đường cong AUC = 0,945; KTC 95%: 0,917 - 0,973; p < 0,01 12 - Căn vào giá trị cao số Youden J, xác định điểm cắt HFABP chuẩn đoán NMCT ST chênh lên 6,00 ng/ml * So sánh giá trị chẩn đoán H-FABP với CK-MB HsTnT chẩn đoán chung NMCT cấp ST chênh lên Bảng 3.21 Diện tích AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu H-FABP so sánh với Hs-TnT, CK-MB chẩn đoán NMCT ST chênh lên Xét nghiệm H-FABP Hs-TnT CK-MB (U/I) (ng/ml) (ng/ml) AUC 0,945 0,961 0,866 KTC 95% 0,917 - 0,973 0,931 - 0,991 0,826 - 0,906 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 88,4 95,9 70,5 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 3.1.4.2 Giá trị H-FABP chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên theo thời điểm bệnh nhân nhập viện * Nhóm bệnh nhân nhập viện ≤ > 3- Bảng 3.22-23 Giá trị H-FABP Hs-TnT, CK-MB chẩn đốn NMCT cấp ST chênh lên nhóm nhập viện ≤ > 3- Đối Nhập viện ≤ Nhập viện > 3- tượng (n = 186) (n = 185) Hs-TnT (ng/ml) AUC KTC 95% HFABP (ng/ml) 0,956 0,909 – 1,000 p Se (%) Sp (%) < 0,01 92,5 95,2 < 0,01 90,0 80,8 Xét nghiệm 0,898 0,807 0,990 CKMB (U/I) 0,740 0,667 0,812 < 0,01 42,5 76,7 HFABP (ng/ml) 0,979 0,951 – 1,000 Hs-TnT (ng/ml) 0,978 0,935 1,000 CKMB (U/I) 0,874 0,803– 0,946 < 0,01 94,9 95,2 < 0,01 97,4 80,8 < 0,01 71,8 76,7 13 Bảng 3.24-25 Giá trị H-FABP Hs-TnT, CK-MB chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên nhóm nhập viện > - 12 > 12 Đối Nhập viện > -12 Nhập viện > 12 tượng (n = 171) (n = 188) HHs-TnT CKHHs-TnT CKXét FABP (ng/ml) MB FABP (ng/ml) MB nghiệm (ng/ml) (U/I) (ng/ml) (U/I) 0,962 0,971 0,923 0,891 1,00 0,945 AUC 0,908 – 0,915 - 0,862 - 0,821 - 1,000 - 0,892 KTC 1,000 1,000 0,984 0,962 1,000 0,998 95% < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 p 92,0 96,0 76,0 76,2 100 92,9 Se (%) 95,2 80,8 76,7 95,2 80,8 76,7 Sp (%) 3.2 Mối liên quan nồng độ HFABP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch tử vong 30 ngày bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 3.2.1 Liên quan H-FABP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.26 Nồng độ H-FABP với mức độ suy tim cấp theo Killip Xét nghiệm Nồng độ H-FABP (ng/ml) p Killip Median KTPV X ± SD I (n = 45) II (n = 77) III (n = 13) IV (n = 11) 41,72±40,54 63,60±43,28 87,71±47,58 86,17±53,93 23,10 62,35 87,33 80,45 5,56-76,88 24,61-89,96 44,09-125,18 45,97-134,98 < 0,05 Bảng 3.29 Nồng độ H-FABP với số nhánh ĐMV tổn thương Xét nghiệm Nồng độ H-FABP (ng/ml) p Median KTPV X ± SD Số nhánh 41,22 3,49-81,59 < 0,05 nhánh (n = 29) 48,70±48,68 60,12 20,55-79,60 nhánh (n = 78) 58,44±42,74 71,64 37,11-120,41 nhánh và/hoặc 74,04±47,57 thân chung (n =39) 14 Bảng 3.31-32 Nồng độ H-FABP với phân độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini, type tổn thương ACC/AHA Xét nghiệm Tổn thương ĐMV Thấp Thang Trung bình điểm Gensini Cao Týp A Týp B1 AHA/ACC Týp B2 Týp C Nồng độ H-FABP (ng/ml) X ± SD Median 46,65±39,27 55,84±44,99 72,30±47,33 26,47±29,37 51,35±44,07 76,38±45,65 78,87±42,54 30,14 58,60 62,39 14,81 42,09 75,36 72,45 KTPV p 7,18-89,70 14,8-80,45 > 0,05 45,09-111,61 1,92-58,15 7,21-78,96 < 0,01 41,19-115,10 48,53-110,78 - Kết nồng độ H-FABP tăng dần theo mức nguy thang điểm TIMI (p > 0,05) GRACE (p < 0,01) 3.2.2 Liên quan H-FABP với biến cố tim mạch thời gian nằm viện thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT ST chênh lên 3.2.2.1 HFABP biến cố thời gian nằm viện Biểu đồ 3.14 H-FABP nhóm gặp biến cố nhóm khơng có biến cố tim mạch thời gian nằm viện - Nồng độ H-FABP đối tượng gặp biến cố tim mạch sau NMCT thời gian nằm viện 73,10 ± 46,08 ng/ml, cao rõ rệt so với đối tượng không gặp biến cố 40,20 ± 37,55 ng/ml (p 0,05 CK-MB (U/l) 0,52 - 0,83 Hs-TnT (ng/ml) 0,677 < 0,05 0,64 0,93 NT-proBNP (pg/ml) 0,788 < 0,01 0,648 0,46 - 0,83 > 0,05 Hs-CRP (mg/ L) 0,63 - 0,83 H-FABP (ng/ml) 0,729 < 0,01 - Điểm cắt tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên với HFABP: 62,75 ng/ml, NT-proBNP: 1541,65 pg/ml; Hs-TnT: 4,99 ng/ml Bảng 3.37 Khả tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên H-FABP số dấu ấn tim mạch Biến cố Đối tượng NC OR p (n=146) TV KTV KTC 95% Xét nghiệm (n=14) (n = 132) ≤ 62,75 77 18,20 < 0,01* H-FABP (ng/ml) > 62,75 13 55 2,31–143,25 88 12,00 < 0,01* NT-proBNP ≤1541,65 (pg/ml) >1541,65 12 44 2,57-55,98 ≤ 4,99 117 5,85 < 0,01 Hs-TnT (ng/ml) > 4,99 15 1,79-19,18 Bảng 3.39 Diện tích AUC H-FABP kết hợp với dấu ấn thang điểm TIMI, GRACE tiên lượng tử vong bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên H-FABP dấu AUC KTC 95% p ấn, thang điểm 0,746 0,64 – 0,85 H-FABP + CKMB < 0,01 0,758 0,64 – 0,88 H-FABP + Hs-TnT < 0,01 0,76 – 0,95 H-FABP + NT0,856 < 0,01 proBNP 0,66 – 0,94 H-FABP + Hs-CRP 0,801 < 0,01 0,784 0,67 – 0,89 H-FABP + TIMI < 0,01 0,73 – 0,91 H-FABP + GRACE 0,821 < 0,01 16 3.2.2.2 HFABP biến cố theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên - Nhóm bệnh nhân có biến cố tim mạch 30 ngày theo dõi có nồng độ H-FABP thời điểm nhập viện 103,14 ± 37,29 ng/ml; cao rõ rệt so với nhóm khơng gặp biến cố (p < 0,01) Bảng 3.41 Mơ hình hồi quy Cox dự báo biến cố tim mạch thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên H-FABP Tái nhồi máu tim HR KTC 95% p Xét nghiệm ≤ 62,75 H-FABP 8,66 1,04 - 72,97 < 0,05 (ng/ml) > 62,75 -Mơ hình hồi quy Cox, H-FABP > 62,75 ng/ml có giá trị dự báo biến cố tim mạch 30 ngày sau NMCT ST chênh lên với HR = 8,66; KTC 95%: 1,04 - 72,97, p < 0,05 Biểu đồ 3.16 Đường Kaplan-Meier biến cố TM phân tầng theo H-FABP lúc nhập viện thời gian theo dõi 30 ngày CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến đổi nồng độ HFABP huyết bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổ i bệnh nhân NMCT cấp càng cao tiên lươṇ g càng nă ̣ng các bệnh nhân cao tuổ i thường đế n muô ̣n và tổ n thương nhiề u nhánh ĐMV Tuổi trung bình nhóm NMCT cấp ST chênh lên 60,64 ± 14,08 tuổi, khác biệt so với nhóm chứng (p > 0,05) Nhóm tuổi từ 40 – 79 chiếm tỷ lệ đa số với 84,3%, độ tuổi 17 từ 60 – 79 chiếm 47,3%, từ 40 – 59 chiếm 37,0%, nhóm tuổi khác chiếm tỷ lệ nhỏ 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nhập viện can thiệp sớm trước ≤ 6h chiếm tỷ lệ đa số, cao trước 3h (27,4%), tiếp đến từ – 6h (26,7%) Các bệnh nhân nhập viện thời điểm -12h, 12 - 24h > 24h chiếm tỷ lệ 17,1%, 13% 15,8% Tỷ lệ nhập viện trước 12h nghiên cứu cao so với Nguyễn Thị Thanh Trung (2014) Kết nghiên cứu chúng tôi, đa số Killip II với 52,7%, Killip I 30,8%, tỷ lệ Killip IV chiếm tỷ lệ nhỏ với 7,6% Mức độ suy tim thay đổi theo nghiên cứu khác phân độ Killip I II thường chiếm tỷ lệ cao phân độ lại Sự khác biệt tỷ lệ phân độ Killip nghiên cứu với số tác giả khác giải thích khác biệt đối tượng nghiên cứu với yếu tố nguy cơ, thời gian nhập viện, thời gian chẩn đoán sớm, xử trí ban đầu mức độ tổn thương tim Đây yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng người bệnh nhập viện 4.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương nhánh chiếm tỷ lệ cao 53,4% có 26,7% tổn thương nhánh và/hoặc thân chung ĐMV, tổn thương nhánh chiếm 19,9% Sự khác biệt số lượng nhánh ĐMV tổn thương NMCT cấp đặc điểm đối tượng nghiên cứu, nhóm bệnh nhân cao tuổi, nhiều yếu tố nguy thường tổn thương phức tạp, nhiều nhánh đối tượng lại Kết ĐM thủ phạm hay gặp ĐM liên thất trước (LAD) 62,4%, tiếp đến ĐM vành phải (RCA) 25,3% ĐM mũ (LCx) 12,3% Kết phù hợp với tác giả Bùi Long (2018), tổn thương hay gặp ĐM liên thất trước (41,85%), sau ĐM vành phải (38,32%), ĐM mũ (15,42%) Nguyên nhân tổn thương thường gặp ĐM ĐM liên thất trước ĐM vành phải hai nhánh ĐMV ni tim, nên có tỷ lệ tổn thương cao 18 4.1.2.3 Phân tầng nguy tim mạch bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên theo thang điểm TIMI, GRACE biến cố tim mạch thời gian nằm viện Điểm TIMI, GRACE trung bình trước can thiệp đối tượng nghiên cứu 6,49 ± 2,01 điểm 166,00 ± 31,17 điểm Đa số nhóm đối tượng nghiên cứu nằm nhóm nguy trung bình đến nguy cao Kết chúng tơi cao điểm trung bình TIMI GRACE đối tượng NMCT cấp ST chênh lên tác giả Correia L.C L (2014) 3,7 ± 2,3 điểm 116 ± 36 điểm Điều dễ dàng giải thích, đối tượng nghiên cứu cụ thể, với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, biểu lâm sàng cận lâm sàng khác có dao động điểm trung bình thang điểm Tuy nhiên phạm vi nghiên cứu đề tài, không phân tích sâu giá trị tiên lượng hai thang điểm này, giá trị hai thang điểm đề cập với giá trị tiên lượng H-FABP nội dung bên 4.1.3 Nồng độ H-FABP huyết bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên Kết nghiên cứu chúng tơi, nồng độ trung bình H-FABP đối tượng NMCT ST chênh lên 60,71 ± 45,82 ng/ml; trung vị 56,85 ng/ml, KTPV 19,05 - 89,70 ng/ml, cao với nhóm chứng với p < 0,01 Nồng độ H-FABP đối tượng NMCT ST chênh lên vào thời điểm nhập viện, H-FABP có xu hướng tăng từ nhóm nhập viện sớm < 3h đến nhóm 3- giờ, cao nhóm -12 giờ; sau xu hướng giảm dần đối tượng nhập viện muộn hơn; giảm mạnh nhóm nhập viện 24 – 36h Nghiên cứu tác giả Liu Y 55 đối tượng HCVC nhập viện sớm xét nghiệm Troponin T âm tính lần đầu, xét nghiệm HFABP hs-TnT thực tiếp thời điểm 6, 12, 24 48 Tác giả ghi nhận nồng độ H-FABP đạt đỉnh sau giờ, giảm nhẹ (12,82%) thời điểm sau 12 giảm rõ rệt khoảng 79% sau 48 Trong đó, hs-TnT tăng cao đạt đỉnh sau 12 giờ, giảm 50% sau 48 4.1.4 Giá trị chẩn đoán H-FABP bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên 19 4.1.4.1 Giá trị chẩn đoán chung H-FABP điểm cắt chẩn đoán * Giá trị H-FABP Qua phân tích đường cong ROC, điểm cắt H-FABP nghiên cứu 6,0 ng/ml, diện tích đường cong (AUC) H-FABP 0,945 có giá trị tốt chẩn đốn NMCT có ST chênh lên * So sánh giá trị H-FABP với hs-TnT CKMB Dựa vào diện tích đường cong AUC, đối tượng NMCT có ST chênh, Hs-TnT có giá trị chẩn đoán cao với AUC 0,961, tiếp đến H-FABP với AUC 0,945, thấp CK-MB với AUC 0,866 So sánh Se, Sp H-FABP có Se thấp Hs-TnT (88,4% so với 95,9%) lại có Sp cao (95,2% so với 80,8%), CKMB có Se Sp không cao, 70,5% 76,7% Bảng 4.2 Giá trị chẩn đoán H-FABP so sánh với hs-Troponin Nghiên cứu H-FABP Hs-TnT Tác giả n AM STE NST AU Se Sp AU Se Sp I MI EMI C C Cappellini 67 26 20 0,84 1,0 0,39 0,81 0,81 0,56 * Kagawa* 114 47 26 21 0,59 0,81 0,19 0,89 0,81 0,79 Reiter* 1031 166 166 0,84 0,72 0,8 0,94 0,93 0,77 * Trích dẫn tắt qua nghiên cứu tác giả Kevin Liou Qua kết bảng 4.2, ngoại trừ nghiên cứu tác giả Cappellini với số lượng cỡ mẫu tương đối nhỏ (67 bệnh nhân) có HFABP có giá trị chẩn đốn cao so với Hs-TnT Trong nghiên cứu Kagawa Reiter với cỡ mẫu lớn hơn, ghi nhận giá trị chẩn đoán hs-TnT cao so với H-FABP 4.1.4.2 Giá trị chẩn đoán H-FABP nhồi máu tim có ST chênh lên theo thời gian nhập viện đối tượng nghiên cứu * Nhóm bệnh nhân nhập viện < sau khởi phát triệu chứng Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm nhập viện ≤ > - giờ, dựa vào AUC, Se, Sp H-FABP có giá trị chẩn đốn cao hẳn so với Hs-TnT CKMB Cụ thể, nhóm ≤ có AUC, Se Sp H-FABP 0,956, 92,5%, 95,2%; nhóm > - giờ, HFABP có AUC, Se; Sp là: 0,979; 94,9%; 95,2% 20 Nghiên cứu Giao Thị Thoa (2018) đối tượng NMCT nhập viện < có AUC H-FABP 0,93 cao so với Hs-TnT (0,91), MYO (0,86) CK-MB (0,83) Mitsunobu Kitamura (2013) nghiên cứu 85 bệnh nhân HCVC, nhập viện trung bình 165 phút, AUC H-FABP 0,880 cao Hs-TnT, TnT CKMB * Nhóm bệnh nhân nhập viện – 12 > 12 sau khởi phát Trên đối tượng nhập viện - 12 giờ, H-FABP có giá trị cao chẩn đoán với AUC 0,962 Sau 12 giờ, AUC H-FABP giảm rõ rệt 0,891 Cùng với giảm AUC Se H-FABP giảm từ 92,0% xuống 76,2% Ngược lại, giá trị chẩn đoán AUC Se Hs-TnT CKMB tăng cao hai thời điểm Trong HsTnT có AUC Se cao nhất, thấp H-FABP độ đặc hiệu Sp So sánh thời điểm nghiên cứu Willemsen (2015) đối tượng HCVC, giá trị chẩn đoán H-FABP, Se Sp cao so với Hs-TnT thời điểm -3, 3-6 6-12 Tại thời điểm 12-24 giờ, giá trị Se H-FABP giảm, thấp so với Hs-TnT nhiên Sp cao Nghiên cứu McMahon (2012), Se Sp H- FABP chẩn đoán tăng dần theo thời gian vào viện, AUC tăng từ 0,84 nhóm nhập viện < tới 0,97 nhóm nhập viện từ 12 - 24 AUC, Se Sp HFABP trì mức cao thời điểm 12 – 24 Tuy nhiên, tác giả ghi nhận, thời điểm 12 - 24 Se cùa H-FABP không tăng rõ rệt thời điểm trước Sp có xu hướng giảm dần 4.2 Liên quan H-FABP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thang điểm nguy TIMI, GRACE, tiên lượng tử vong 30 ngày theo dõi sau nhồi máu NMCT ST chênh lên 4.2.1 Liên quan H-FABP với biến cố tim mạch tử vong thời gian nằm viện sau NMCT ST chênh lên * H-FABP với biến cố tim mạch nội viện Kết nghiên cứu chúng tơi, nồng độ H-FABP nhóm gặp biến cố tim mạch cao rõ rệt so với nhóm khơng gặp biến cố (p < 0,01) Tương tự, nghiên cứu tác giả ShaheenaBanu (2015), bệnh nhân NMCT ST chênh lên tử vong nội viện có nồng độ H-FABP nhập viện 109,55 ± 108,49 ng/ml, cao so với nhóm không tử vong 21 * H-FABP với tiên lượng tử vong nội viện Kết nghiên cứu chúng tơi, H-FABP có giá trị cao tiên lượng tử vong nội viện với AUC = 0,750, KTC 95%: 0,63 - 0,87, p < 0,01 Khi kết hợp H-FABP với dấu ấn tim mạch khác thang điểm TIMI, GRACE; giá trị tiên lượng tăng lên rõ rệt với AUC 0,746 - 0,856, p < 0,01 Tương tự kết nghiên cứu tác giả Niamh Kilcullen cs mơ hình hồi quy đơn biến theo nhóm tứ phân vị H-FABP tiên lượng tử vong nội viện, HR hiệu chỉnh theo nhóm: Q1 HR =1,0; Q2: HR = 2,32 (KTC 95% 1,25 - 4,30; p = 0,007), Q3 HR = 3,17 (KTC 95% 1,73 - 5,82; p 114,07 ng/ml nguy tử vong gấp 14,72 lần, cao so với yếu tố khác NT-proBNP Killip 4.2.2.2 Liên quan H-FABP với biến cố 30 ngày theo dõi sau NMCT ST chênh lên Trong thời gian theo dõi 30 ngày, 06 trường hợp tái phát đau ngực 01 trường hợp suy tim nặng phải nhập viện điều trị Nồng độ H-FABP nhóm tái nhập viện cao rõ rệt so với nhóm bệnh nhân khơng gặp biến cố (p < 0,01) H-FABP > 62,75 ng/ml có giá trị dự báo biến cố tim mạch 30 ngày sau NMCT ST chênh lên với HR = 8,66; KTC 95%: 1,04 - 72,97, p < 0,05 22 Nghiên cứu OPUS-TIMI 16 trial Michelle O’Donoghue, HFABP xét nghiệm 2.287 bệnh nhân HCVC, thời gian theo dõi 10 tháng, kết quả, bệnh nhân tăng H-FABP có tỷ lệ nguy tử vong tăng cao (HR = 4,1, KTC 95% 2,6 – 6,5), tái NMCT (HR = 1,6; KTC 95% 1,0 – 2,5), suy tim bù (HR= 2.6; KTC 95% 1,9 – 3,5) Tác giả Karthik Viswanathan (2010) 1.080 bệnh nhân HCVC, thời gian theo dõi thấp 12 tháng (trung vị 18 tháng), tỷ lệ có biến cố 96/995 (10,1%), nồng độ H-FABP yếu tố tiên lượng độc lập tử vong hay tái nhồi máu tim, sau điều chỉnh phân tích đa biến Bệnh nhân với nồng độ H-FABP > 6,48 μg/l có tỷ lệ xảy biến cố cao nhóm ≤ 6,48 μg/l (HR = 2,62; KTC 95% 1,30 – 5,28, p = 0,007) * HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu chúng tơi có hạn chế định: - Nghiên cứu đánh giá giá trị H-FABP thời điểm nhập viện, chưa đánh giá nhiều thời điểm để làm rõ biến đổi động học giá trị H-FABP thời điểm sau NMCT - Thời gian theo dõi biến cố tim mạch đối tượng nghiên cứu sau nhồi máu tim ST chênh lên chưa dài nên chưa làm rõ vai trò tiên lượng dài hạn H-FABP KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, khảo sát nồng độ H-FABP huyết 146 bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 146 đối tượng nhập viện đau ngực không bệnh lý tim mạch, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ giá trị chẩn đoán H-FABP huyết bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên: - Tuổi trung bình nhóm NMCT cấp ST chênh lên là: 60,64 ± 14,08 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 2,65/1 Thời điểm nhập viện sau khởi phát triệu chứng đến 27,4%, từ sau đến 26,7% sau 24 15,8% - Suy tim cấp thời điểm nhập viện, Killip I chiếm 30,8%, Killip II 52,7% Killip IV chiếm 7,6% 23 - Tổn thương nhánh ĐMV chiếm 48,6%, nhánh có kèm ĐM thân chung trái 33,6% Phân týp tổn thương ĐMV theo ACC/AHA: týp B1 46,6%, týp B2 27,4% - Điểm TIMI, GRACE trung bình trước can thiệp bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên 6,49 ± 2,01 điểm 166,00 ± 31,17 điểm - Trong thời gian nằm viện, có 14 trường hợp tử vong, chiếm 9,6% Trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên, tỷ lệ tái phát đau ngực nhập viện 4,5%, suy tim nặng nhập viện 0,8% - Nồng độ trung bình H-FABP bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên 60,71 ± 45,82 ng/ml, cao nhóm chứng (p < 0,01) - Nồng độ H-FABP tăng dần từ nhóm nhập viện ≤ 12 sau khởi phát triệu chứng, cao nhóm nhập viện từ -12 giảm dần nhóm nhập viện thời điểm sau - Điểm cắt nồng độ H-FABP chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên 6,00 ng/ml với AUC = 0,945, KTC 95%: 0,917 - 0,973, p < 0,01, Se 88,4 %, Sp 95,2% - Giá trị chẩn đốn H-FABP dựa vào AUC, nhóm bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên nhập viện ≤ có giá trị cao chẩn đốn, cao hs-TnT CKMB Ngược lại, nhóm nhập viện sau giá trị chẩn đốn cao Hs-TnT, cao H-FABP CKMB Tuy nhiên, H-FABP ln có độ đặc hiệu chẩn đốn cao hs-TnT CKMB tất thời điểm nhập viện Mối liên quan nồng độ H-FABP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch tử vong 30 ngày bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên - Nồng độ H-FABP tăng dần theo mức độ suy tim cấp theo Killip thời điểm nhập viện (p < 0,05) - Nồng độ H-FABP tăng cao nhóm tổn thương nhánh có/hoặc khơng kèm theo thân chung ĐMV, tiếp đến nhóm tổn thương nhánh (p < 0,05) Nồng độ H-FABP tăng dần theo phân týp tổn thương ĐMV theo ACC/AHA (p < 0,05) theo mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini (p > 0,05) 24 - Nồng độ H-FABP tăng dần theo mức nguy thang điểm GRACE (p < 0,01) TIMI (p > 0,05) - Trong thời gian nằm viện, nhóm có biến cố tim mạch có nồng độ H-FABP lúc nhập viện cao so với nhóm khơng có biến cố tim mạch (p < 0,01) Trong đó, nhóm tử vong suy tim cao rõ rệt so với nhóm có biến cố khác (p < 0,05) - Bệnh nhân có nồng độ H-FABP tăng điểm cắt dự báo biến cố 62,75 ng/ml, nguy tử vong nội viện cao nhóm khơng tăng, với OR = 18,2, KTC 95%: 2,31 – 143,2, p < 0,01 Kết hợp H-FABP với dấu ấn tim mạch thường quy hay với thang điểm TIMI, GRACE làm tăng giá trị AUC tiên lượng tử vong thời gian nằm viện với AUC = 0,746-0,856, p < 0,01 - Theo dõi 30 ngày sau NMCT, nhóm gặp biến cố 30 ngày có nồng độ H-FABP lúc nhập viện cao so với nhóm khơng gặp biến cố (p < 0,01) Bệnh nhân có nồng độ H-FABP lúc nhập viện > 62,75 ng/ml có nguy gặp biến cố cao với HR = 8,66, KTC 95%: 1,04 - 72,97, p < 0,05 KHUYẾN NGHỊ H-FABP có độ nhạy, độ đặc hiệu cao có ý nghĩa chẩn đốn nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nhập viện trước giờ, H-FABP nên xem xét với dấu ấn tim mạch chẩn đoán sớm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Nồng độ H-FABP tăng cao thời điểm nhập viện có ý nghĩa tiên lượng, nên xem xét phối hợp H-FABP với men tim khác thang điểm tiên lượng áp dụng để tăng giá trị tiên lượng, dự báo biến cố sau 30 ngày nhồi máu tim bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên ... NMCT cấp NMCT cấp ST chênh lên 1.1.1 Nguyên nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên 1.1.2 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu nhồi máu tim cấp NMCT cấp tình trạng hoại tử vùng tim, h? ??u thiếu máu cục tim. .. ? ?Nghiên cứu biến đổi nồng độ H- FABP huyết bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên? ?? với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ giá trị chẩn đoán H- FABP huyết bệnh. .. bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Tìm hiểu mối liên quan nồng độ HFABP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch tử vong 30 ngày bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên