Thông tin tài liệu
ĐƠN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Thông tin hợp đồng Hợp đồng bảo hiểm số: Họ tên Người bảo hiểm (NĐBH): Tình trạng nhân: Độc thân Kết Ly Góa Số có: Địa liên lạc: Điện thoại: E-mail: Họ tên Bên mua bảo hiểm (BMBH): Địa liên lạc: Điện thoại: E-mail: Thơng tin u cầu tốn quyền lợi bảo hiểm Quyền lợi yêu cầu toán Số tiền yêu cầu toán (VND) Quyền lợi bảo hiểm Tử vong Quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn & vĩnh viễn Quyền lợi bảo hiểm Thương tật phận tai nạn Quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo Quyền lợi bảo hiểm Hỗ trợ viện phí Quyền lợi bảo hiểm Bảo Vệ Sức Khỏe Toàn Diện Quyền lợi bảo hiểm khác: …………………………………… Thông tin chi tiết kiện bảo hiểm Ngày xảy kiện bảo hiểm: Địa điểm: Vui lịng nêu q trình diễn biến, chẩn đoán điều trị bệnh trình bị tai nạn gây kiện bảo hiểm (tử vong thương tật nằm viện) NĐBH: Biên tai nạn, khám nghiệm có lập khơng? Khơng Có (Nếu có Vui lịng cung cấp cho Sun Life Việt Nam y có thị thực.) Vui lòng cho biết tên Bác sĩ điều trị sở y tế chẩn đoán điều trị bệnh cho NĐBH: Tên Bác sĩ / Cơ sở y tế Địa Cơ sở y tế Ngày vào viện/ viện 1/4 Chẩn đoán viện NĐBH có bảo hiểm cơng ty bảo hiểm nhân thọ khác khơng? Nếu có, xin vui lịng cho biết chi tiết (tên cơng ty, số hồ sơ/hợp đồng): Khơng Có Thơng tin người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm 4.1 Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm cá nhân Họ tên: Điện Ngàythoại: sinh: Giới tính: Nữ Nam Địa liên lạc: Điện thoại: Mối quan hệ với NĐBH: E-mail: Bản thân Cha/Mẹ Vợ/Chồng ruột 4.2 Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Tổ chức Con Khác Mối quan hệ với NĐBH: Tên Tổ chức: Địa quan: Họ tên Người đại diện theo pháp luật: Chức vụ: Địa chỉ: Điện thoại: E-mail: Thông tin Người thụ hưởng (NTH) 5.1 Người thụ hưởng cá nhân Họ tên: Nữ Nam Giới tính: Ngày sinh: Số CMND/Hộ chiếu: Nơi cấp: Ngày cấp: Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: Mối quan hệ với NĐBH: E-mail: Bản thân Con ruột Vợ/Chồng Cha/Mẹ Khác 5.2 Người thụ hưởng Tổ chức Tên Tổ chức: Mối quan hệ với NĐBH: Số GP thành lập/đầu tư/chứng nhận ĐKKD: Ngày cấp: 2/4 Địa quan: Họ tên Người đại diện theo pháp luật: Chức vụ: Ngày sinh: Giới tính: Số CMND/Hộ chiếu: : Ngày cấp: Nơi cấp: Nam Nữ Địa liên lạc: Điện thoại: E-mail: Hình thức toán 6.1 Nhận tiền mặt ngân hàng Họ tên: Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp: Tên ngân hàng: Chi nhánh ngân hàng: 6.2 Chuyển vào tài khoản NTH/người (được ủy quyền) nhận quyền lợi bảo hiểm Tên chủ tài khoản: Số tài khoản: Tên ngân hàng: Chi nhánh ngân hàng: Khai báo thuế Khai báo thuế dành cho công dân Hoa Kỳ người/ Tổ chức có nghĩa vụ khai báo thuế Hoa Kỳ có số dấu sau : (i) số hộ chiếu giấy tờ cư trú Hoa Kỳ, (ii) mã số thuế Hoa Kỳ, (iii) nơi sinh, số điện thoại, địa liên lạc Hoa Kỳ, (iv) Quốc gia thành lập Tổ chức Hoa Kỳ Tôi/ Chúng tơi hồn tất khai báo mẫu W-8BEN W-8BEN-E W-9 Trong trường hợp Quý khách định không điền vào phần này, việc ký tên bên Quý khách xác nhận việc đồng ý với điều khoản nêu : Tôi/ Chúng công dân Hoa Kỳ, người/ Tổ chức có nghĩa vụ khai thuế Hoa Kỳ có dấu sau : (i) số hộ chiếu giấy tờ cư trú Hoa Kỳ, (ii) mã số thuế Hoa Kỳ, (iii) nơi sinh, số điện thoại, địa liên lạc Hoa Kỳ, (iv) Quốc gia thành lập Tổ chức Hoa Kỳ vào thời điểm yêu cầu quyền lợi bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm ; 2.Nếu có thay đổi liên quan đến thông tin đề cập trên, Tôi/ Chúng thông báo cho công ty Sun Life Việt Nam vịng 30 ngày kể từ ngày có phát sinh thay đổi 3/4 Bằng việc ký tên đây, Tơi/ Chúng tơi đồng ý rằng: • Các thơng tin cung cấp thật phần tiến trình giải quyền lợi bảo hiểm sở để định giải quyền lợi bảo hiểm • Sun Life Việt Nam bên có liên quan quyền sử dụng không giới hạn tất liệu thông tin thu thập từ Hợp đồng bảo hiểm, bao gồm không giới hạn thông tin liên quan đến cá nhân tôi, thông tin Bên mua bảo hiểm/Người bảo hiểm/Người thụ hưởng/Nguời thừa kế thông tin liên quan khác nộp cho Sun Life Việt Nam theo Hợp đồng bảo hiểm • Sun Life Việt Nam phép liên hệ Tổ chức, Công ty, Bệnh viện, Bác sỹ hay cá nhân có hồ sơ tình trạng sức khỏe, thương tật, hồ sơ tai nạn Người bảo hiểm để thu thập thông tin có liên quan đến tất bệnh (bao gồm bệnh HIV/AIDS), thương tổn, bệnh sử, toa thuốc, phương cách điều trị, hồ sơ y tế hồ sơ tai nạn v v • Bản y chứng giấy chứng nhận từ đơn vị nêu cung cấp có giá trị • Theo quy định Đạo luật thuế chủ tài khoản nước ngồi (gọi tắt “Đạo luật FATCA”), Tơi/Chúng tơi đồng ý cam kết cung cấp thông tin tôi/chúng liên quan đến Hồ sơ yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm mà Tôi/Chúng tham gia Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Sun Life Việt Nam (“Sun Life Việt Nam”) • Tơi/Chúng tơi đồng ý Sun Life Việt Nam quyền thực tất cho cần thiết để tuân thủ yêu cầu FATCA, bao gồm không giới hạn nghĩa vụ báo cáo cho phủ Hoa Kỳ và/hoặc phủ Việt Nam • Tơi / Chúng tơi biết việc kê khai thông tin cá nhân nêu trách nhiệm Tơi/chúng tơi với phủ Hoa Kỳ Do đó, tơi /chúng tơi xác nhận Sun Life Việt Nam không chịu trách nhiệm pháp lý việc thực khai báo cho quan chức nghĩa vụ theo quy định FATCA Ngày…………tháng…………năm…………… Người yêu cầu (ký ghi rõ họ tên) Tư vấn viên/Người làm chứng (ký ghi rõ họ tên) 4/4
Ngày đăng: 19/03/2022, 10:54
Xem thêm:
