ĐƠN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM A THÔNG TIN CHUNG Số Hợp đồng bảo hiểm: _ Bên mua bảo hiểm: _ Địa liên lạc: _ Điện thoại: Email: Người bảo hiểm: Điện thoại: Địa liên lạc: _ Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm (KHÔNG điền Bên mua bảo hiểm): Họ tên: Địa liên lạc: _ Điện thoại: Email: _ Mối quan hệ với Bên mua bảo hiểm: Đại lý: Mã số: Khu vực: Điện thoại: _ B QUYỀN LỢI BẢO HIỂM YÊU CẦU Nằm viện Sinh đẻ Dành riêng cho Nữ giới/Nam giới Bệnh lý nghiêm trọng Tử vong Tử vong tai nạn Thương tật : [ ] Thương tật theo tỉ lệ Hỗ trợ phẫu thuật/Phẫu thuật phục hồi [ ] Thương tật toàn & vĩnh viễn Miễn nộp phí bảo hiểm: [ ] Bệnh lý nghiêm trọng [ ] Thương tật toàn & vĩnh viễn [ ] Tử vong Quyền lợi bảo hiểm khác: C THÔNG TIN Y TẾ (từ trước đến nay) Ngày khám/ Nơi khám/điều trị nhập viện Ngày xuất viện Chẩn đốn D THƠNG TIN TAI NẠN Ngày xảy tai nạn: Nơi xảy tai nạn: _ Diễn biến tai nạn: _ Tình trạng thương tích: F–CLM–01vs07.032016 Số Hợp đồng bảo hiểm: _ E PHƯƠNG THỨC THANH TỐN Đóng phí kỳ sau Tiền mặt Nhận tiền Chứng minh nhân dân Ngân hàng: Số CMND: _ Ngày cấp: Nơi cấp: _ Ngân hàng: _ Chi nhánh Ngân hàng: _ Chuyển khoản: Chuyển khoản vào Tài khoản đăng ký chuyển khoản tự động Chuyển khoản vào Tài khoản sau: Tên tài khoản: _ Số tài khoản: _ Ngân hàng: _ Chi nhánh Ngân hàng: _ F KHAI BÁO THUẾ Khai báo thuế dành cho công dân Mỹ người có nghĩa vụ khai thuế Mỹ có dấu sau: (i) số hộ chiếu giấy tờ cư trú Mỹ, (ii) mã số thuế Mỹ, (iii) nơi sinh, số điện thoại, địa liên lạc Mỹ Tôi/ Chúng tơi hồn tất khai báo mẫu W-8BEN W-8BEN-E W-9 Trong trường hợp Quý khách định không điền vào phần này, việc ký tên bên Quý khách xác nhận việc đồng ý với điều khoản nêu Mục G G CAM KẾT KHAI BÁO THUẾ i Tôi/Chúng cơng dân Mỹ, người có nghĩa vụ kê khai thuế Mỹ có dấu sau: (i) số hộ chiếu giấy tờ cư trú Mỹ, (ii) mã số thuế Mỹ, (iii) nơi sinh, số điện thoại, địa liên lạc Mỹ vào thời điểm yêu cầu quyền lợi bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm; ii Nếu có thay đổi liên quan đến thông tin đề cập Mục F, tôi/chúng thông báo cho Công ty TNHH Manulife (Việt Nam) vịng 30 ngày kể từ ngày có phát sinh thay đổi; iii Tôi/Chúng đồng ý Công ty TNHH Manulife (Việt Nam) quyền thực công việc cần thiết để tuân thủ quy định pháp luật hành, bao gồm việc thu thập cung cấp thông tin tơi/chúng tơi cho quan có thẩm quyền nước để đáp ứng yêu cầu pháp luật H XÁC NHẬN THÔNG TIN TÔI /CHÚNG TÔI CAM ĐOAN tất thông tin Đơn điền đầy đủ thật theo hiểu biết tốt tơi/chúng tơi TƠI /CHÚNG TƠI ĐỒNG Ý: Cơng ty TNHH Manulife (Việt Nam) sử dụng địa liên lạc, số điện thoại, địa thư điện tử cá nhân (Email) tôi/chúng (bao gồm Bên mua bảo hiểm Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm) để cung cấp thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Công ty TNHH Manulife (Việt Nam) thay đổi, ngừng chấm dứt cung cấp dịch vụ nêu vào thời điểm mà không cần thông báo trước Người xác nhận thông tin Chữ ký Họ tên Bên mua bảo hiểm (BMBH) Đại lý Quản lý kinh doanh (Nếu BMBH tử vong, Người xác nhận thông tin Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm) Ngày THƯ ỦY QUYỀN Họ tên Người ủy quyền: _ Ngày, tháng, năm sinh: Số CMND/Hộ chiếu: Cấp ngày: Tại: _ Địa chỉ: Họ tên Bệnh nhân: _ Ngày, tháng, năm sinh: Số CMND/Hộ chiếu: Cấp ngày: Tại: _ Địa chỉ: Mối quan hệ người ủy quyền bệnh nhân (hoặc Người bảo hiểm tử vong): _ _ Tôi ủy quyền cho Công ty TNHH Manulife (VN) cá nhân, tổ chức Công ty TNHH Manulife (VN) ủy quyền phép liên hệ sở y tế, bác sỹ, công ty bảo hiểm tổ chức khác để thu thập thơng tin Bệnh nhân tình trạng sức khỏe, bệnh lý (bao gồm HIV/AIDS) tai nạn, thương tổn, …và hồ sơ y tế Bản Thư ủy quyền có giá trị gốc Chân thành cảm ơn Trân trọng _, Ngày _ tháng _ năm _ Chữ ký Người ủy quyền (Ký ghi rõ họ tên) Chữ ký Người làm chứng (Ký ghi rõ họ tên) _ Mẫu đơn cần điền đầy đủ Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm Cha/Mẹ Người bảo hiểm (nếu Người bảo hiểm 18 tuổi) bà họ hàng Người bảo hiểm (nếu Người bảo hiểm tử vong) với nhân chứng ký ... ty TNHH Manulife (Việt Nam) quyền thực công việc cần thiết để tuân thủ quy định pháp luật hành, bao gồm việc thu thập cung cấp thông tin tơi/chúng tơi cho quan có thẩm quyền nước để đáp ứng yêu... Manulife (Việt Nam) sử dụng địa liên lạc, số điện thoại, địa thư điện tử cá nhân (Email) tôi/chúng (bao gồm Bên mua bảo hiểm Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm) để cung cấp thông tin liên quan... sỹ, công ty bảo hiểm tổ chức khác để thu thập thơng tin Bệnh nhân tình trạng sức khỏe, bệnh lý (bao gồm HIV/AIDS) tai nạn, thương tổn, …và hồ sơ y tế Bản Thư ủy quyền có giá trị gốc Chân thành