VĂN PHÒNG ĐIỀU HÀNH BỘ Y TẾ VÀ DỊCH VỤ NHÂN SỰ VĂN PHÒNG MEDICAID (MASSHEALTH) CHO PHÉP NHẬN VÀ CHIA SẺ THƠNG TIN TRONG HỆ THỐNG CHĂM SĨC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN CỦA CHƯƠNG TRÌNH MASSHEALTH [CHILD AND ADOLESCENT NEEDS AND STRENGTHS (CANS)] Tên hội viên MassHealth (Hội viên-Member) Tên chuyên gia đánh giá sức khỏe hành vi (Chuyên gia đánh giá-Assessor) Tên tổ chức cung cấp dịch vụ (Nhà cung cấp dịch vụ-Provider) _ Địa nhà cung cấp dịch vụ _ (Hội viên) 21 tuổi khám sức khỏe hành vi CANS gì? Các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe hành vi (các nhà cung cấp dịch vụ) sử dụng công cụ gọi Child and Adolescent Needs and Strengths (viết tắt CANS) để thu thập thông tin lâm sàng liên quan tới sức khỏe hành vi hội viên 21 tuổi Đối với hội viên điều trị, nhà cung cấp dịch vụ thường xuyên cập nhật CANS 90 ngày lần Thông tin thu thập công cụ CANS (Thông tin CANS) giúp nhà cung cấp dịch vụ nhiều việc, chẳng hạn như: • định dịch vụ sức khỏe hành vi hội viên cần đến • theo dõi để bảo đảm dịch vụ sức khỏe hành vi giúp ích cho hội viên Tại MassHealth lại muốn thu thập chia sẻ Thông tin CANS MassHealth có hệ thống máy tính mà nhà cung cấp dịch vụ sử dụng để nhập vào Thơng tin CANS tiến hành khám kiểm tra sức khỏe hành vi cập nhật kết khám MassHealth muốn sử dụng hệ thống để truy cập Thông tin CANS chia sẻ thơng tin với nhà cung cấp dịch vụ tổ chức quản lý y tế MassHealth (các tổ chức quản lý đài thọ chi phí chăm sóc sức khỏe hội viên) để người liên quan hợp tác để bảo đảm dịch vụ sức khỏe hành vi cung cấp cho hội viên đáp ứng nhu cầu hội viên Việc chia sẻ Thơng tin CANS qua hệ thống giúp cập nhật thông tin hiệu cho nhà cung cấp dịch vụ tiểu sử sức khỏe hội viên giảm lượng thông tin mà nhà cung cấp dịch vụ phải thu thập từ hội viên, trình bày chi tiết phần Nếu quý vị cho phép, Nhà Cung Cấp Dịch Vụ nói nhập thông tin CANS mà họ thu thập Hội Viên vào hệ thống MassHealth Qua hệ thống này, MassHealth xem thơng tin cung cấp thơng tin cho Nhà Cung Cấp Dịch Vụ để sử dụng sau MassHealth sử dụng hệ thống để giúp Nhà Cung Cấp Dịch Vụ truy cập Thông tin CANS mà nhà cung cấp dịch vụ khác Hội Viên nhập vào Nhà Cung Cấp Dịch Vụ cập nhật Thơng tin CANS Hội Viên cần, thay làm lại tồn qui trình CANS Nếu q vị đồng ý, MassHealth sử dụng hệ thống phép nhà cung cấp dịch vụ khác Hội Viên xem Thông tin CANS mà Nhà Cung Cấp Dịch Vụ nhập vào hệ thống CANS, để họ nắm tiểu sử sức khỏe Hội Viên khơng cần phải đề nghị Hội Viên cung cấp lại thơng tin Với cho phép quý vị, MassHealth phép sử dụng hệ thống tổ chức quản y tế MassHealth mà Hội Viên tham gia xem Thơng tin CANS mà Nhà Cung Cấp Dịch Vụ thu thập CANS-CF (VTN) (08/14) Sự cho phép quý vị Khi ký tên đây, quý vị cho phép Nhà Cung Cấp Dịch Vụ nói trên: • • nhập vào tất Thông tin CANS Hội Viên vào hệ thống MassHealth xem chụp Thông tin CANS Hội Viên mà nhà cung cấp dịch vụ khác nhập vào hệ thống CANS MassHealth Khi ký tên đây, quý vị cho phép MassHealth sử dụng hệ thống để chia sẻ Thông tin CANS mà Nhà Cung Cấp Dịch Vụ thu thập với: • Nhà Cung Cấp Dịch Vụ ghi trang mẫu điền • tổ chức quản lý y tế MassHealth nơi Hội Viên tham gia vào thời điểm nhập thơng tin CANS vào hệ thống CANS MassHealth • nhà cung cấp dịch vụ khác mà quý vị cho phép Những Điều Quý Vị Cần Biết MassHealth Nhà Cung Cấp Dịch Vụ khơng điều kiện việc điều trị, chi trả, ghi danh tham gia hội đủ điều kiện nhận phúc lợi phụ thuộc vào việc quý vị ký mẫu điền sau định rút lại cho phép hay khơng Nếu q vị cho phép làm việc nói trên, Nhà Cung Cấp Dịch Vụ nhập Thông tin CANS Hội Viên vào hệ thống MassHealth, MassHealth truy cập thơng tin chia sẻ với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ, nhà cung cấp dịch vụ khác phép tổ chức quản lýy tế Hội Viên Với cho phép quý vị, MassHealth cho Nhà Cung Cấp Dịch Vụ xem Thông tin CANS mà nhà cung cấp dịch vụ khác Hội Viên nhập vào hệ thống Lưu ý quý vị không cho phép, MassHealth Nhà Cung Cấp Dịch Vụ sử dụng tiết lộ Thơng Tin CANS Hội Viên theo qui định luật pháp luật pháp cho phép Sau Thông tin CANS chia sẻ qua hệ thống MassHealth, tổ chức chia sẻ thơng tin khơng cịn kiểm sốt cách thức sử dụng tiết lộ thơng tin Các điều luật bảo vệ thông tin riêng tư áp dụng cho Thông tin CANS khác MassHealth, nhà cung cấp dịch vụ, tổ chức quản lý y tế lưu giữ thông tin, nhiên tổ chức phải tuân thủ điều luật bảo vệ thông tin riêng tư áp dụng cho tổ chức sử dụng tiết lộ thơng tin Q vị ghi ngày hết hạn cho phép vào phần Nếu quý vị không ghi, cho phép quý vị kết thúc sau năm kể từ quý vị ký mẫu điền Quý vị hủy bỏ cho phép vào lúc cách gửi thông báo văn Nếu quý vị hủy bỏ, Nhà Cung Cấp Dịch Vụ MassHealth sử dụng hệ thống MassHealth để chia sẻ Thông tin CANS thu thập sau quý vị hủy bỏ cho phép Quý vị lấy lại thông tin cung cấp cho MassHealth, tổ chức quản lý y tế, Nhà Cung Cấp Dịch Vụ nhà cung cấp dịch vụ ủy quyền khác qua hệ thống MassHealth trước nhận giấy thông báo hủy quý vị Giấy thông báo hủy phải: • cho biết danh tánh Hội Viên • cho biết ngày tháng năm sinh Hội Viên • cho biết danh tánh quý vị • cho biết quý vị Hội Viên hay cha (mẹ) giám hộ Hội Viên, giải thích quý vị lại đại diện cho Hội Viên • cho biết q vị khơng cịn muốn cho phép nhập chia sẻ Thông tin CANS mạng trực tuyến Quý vị phải gửi giấy thông báo hủy cho Nhà Cung Cấp Dịch Vụ địa ghi trang mẫu điền Sau Nhà Cung Cấp Dịch Vụ phải thông báo cho MassHealth cách gửi qua email chụp quét thư thông báo hủy tới: CANS-CBHI@MassMail.State.MA.US Chữ Ký quý vị Khi ký tên vào mẫu cho phép này, quý vị cho phép sử dụng tiết lộ Thông tin CANS Hội Viên ghi Quý vị xác nhận rằng: quý vị đọc toàn mẫu điền tự nguyện ký tên vào mẫu điền đó; quý vị có quyền nhận có chữ ký mẫu điền _ Tên viết chữ in người ký giấy cho phép _ Chữ ký người ký giấy cho phép _ Ngày ký (ngày cho phép bắt đầu có hiệu lực) _ Ngày cho phép hết hiệu lực (Nếu khơng ghi ngày dịng này, cho phép hết hạn sau năm kể từ ngày ký tên) Vui lòng đánh dấu vào dòng cho biết lý quý vị ký giấy cho phép theo luật _ Tôi Hội Viên Tôi 18 tuổi Nếu tơi chưa đến 18 tuổi, tơi cho phép lý khác theo luật _ Tôi cha (mẹ) giám hộ Hội Viên _ Tơi đại diện cho hội viên phép tiết lộ thông tin y khoa Tôi gửi kèm theo văn kiện pháp lý cho biết tơi làm việc Nhắc Nhở dành cho Nhà Cung Cấp Dịch Vụ: Phải đưa có chữ ký mẫu điền cho Hội Viên người chăm sóc Nếu Hội Viên người chăm sóc sau muốn hủy chấp thuận này, quý vị phải gửi qua email chụp quét thư thông báo hủy tới cho: CANS-CBHI@MassMail.State.MA.US