PC-US-119909 Vietnamese of PC-US-119139 OPEN DOORS and Clinical Educator Enrollment Form

Viên nang OFEV® (nintedanib) Biểu Mẫu Ghi Danh Tham Gia Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS® Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim Vui lịng hồn thành fax biểu mẫu theo số 1-844-880-OFEV (6338) gửi thư tới: P.O Box 5070 Louisville, KY 40255 Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS® cung cấp nhiều dịch vụ, bao gồm dịch vụ nêu Trong biểu mẫu này, dịch vụ với dịch vụ Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim cung cấp gọi chung “Dịch vụ”: Hỗ trợ nguồn lực xã hội Hỗ trợ điều dưỡng* Hỗ trợ tài • Trực điện thoại 24 giờ/ngày, ngày/tuần để • Cuộc gọi định kỳ để xem tình hình q vị • Khám phá lựa chọn hỗ trợ tài cho giúp quý vị hiểu bệnh trạng giải nào, xác định nguồn hỗ trợ địa phương OFEV®, bao gồm hỗ trợ đồng toán đáp thắc mắc quý vị việc điều trị cho quý vị và/hoặc người chăm sóc quý vị quyền lợi khác mà q vị đủ điều ® OFEV xác định dịch vụ xã hội có địa kiện hưởng phương, ví dụ giao bữa ăn, hỗ trợ gia • Nhận lời nhắc điều trị hướng dẫn quy • Theo yêu cầu quý vị, tiến hành đánh giá đưa đón đến hẹn với bác sĩ trình thực liệu trình theo đơn thuốc sơ bộ† quyền lợi để hiểu phạm vi bao trả quyền lợi OFEV® mà công ty bảo hiểm quý vị chấp nhận Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim cung cấp dịch vụ sau: Giảng viên lâm sàng‡ Boehringer Ingelheim xếp giúp quý vị hiểu thêm bệnh tình việc điều trị OFEV® để giúp q vị có khởi đầu tốt Lớp học tổ chức nhiều hình thức trực tuyến trực tiếp, bao gồm học môi trường tương tác trực tiếp, từ xa, riêng tư hay theo nhóm Q vị phải kê OFEV® cho định phê duyệt để ghi danh vào Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS® *OPEN DOORS® khơng đưa lời khun chăm sóc sức khỏe Vui lịng tham khảo ý kiến bác sĩ quý vị có thắc mắc lo ngại cụ thể việc điều trị †Nhà thuốc chuyên khoa quý vị tiến hành điều tra tồn diện ‡Giảng viên lâm sàng khơng đưa lời khuyên y tế giới thiệu quý vị đến bác sĩ quý vị quý vị có thắc mắc liên quan đến việc điều trị cụ thể MỤC 1: THƠNG TIN BỆNH NHÂN Tên bệnh nhân (Tên, Tên đệm, Họ): Giới tính: q Nam q Nữ Địa chỉ: _ Điện thoại ( ) _ q Nhà riêng q Sở làm q Di động Thành phố: _Tiểu bang: Mã Zip: Ngày sinh (Tháng/Ngày/Năm): Ngôn ngữ ưu tiên (nếu tiếng Anh) E-mail: Phương thức liên lạc ưu tiên: q Gọi điện thoại q E-mail q Tin nhắn văn bản Tên người chăm sóc (nếu có): _ Điện thoại người chăm sóc: ( ) _ Chấp Thuận Ghi Danh Bệnh Nhân Cho Phép Sử Dụng Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe Tôi đọc đồng ý với phần Chấp Thuận Ghi Danh Bệnh Nhân Mục 4, qua cho phép Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc sử dụng tiết lộ thông tin sức khỏe để ghi danh cho vào Dịch vụ liên lạc với Dịch vụ, điều khoản khác Tôi đọc đồng ý với nội dung Cho Phép Sử Dụng Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe Mục 5, qua cho phép nhà thuốc chuyên khoa, nhà thuốc, công ty bảo hiểm y tế nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng tiết lộ thông tin sức khỏe bảo vệ cho Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc để họ cung cấp Dịch vụ KÝ TẠI ĐÂY Chữ ký bệnh nhân/người đại diện hợp pháp Ngày KÝ TẠI ĐÂY Chữ ký bệnh nhân/người đại diện hợp pháp Ngày Nếu người đại diện hợp pháp ký: Nếu người đại diện hợp pháp ký: Tên viết chữ in hoa Quan hệ với bệnh nhân Tên viết chữ in hoa Quan hệ với bệnh nhân MỤC 2: Tùy chọn sử dụng tiết lộ thông tin sức khỏe q Đánh dấu vào quý vị muốn tham gia vào chương trình OFEV Mentor Connections Boehringer Ingelheim muốn sử dụng tiết lộ Thông tin sức khỏe (như định nghĩa Mục 5) cho mục đích sau đây: (i) để liên hệ với tơi mục đích tiếp thị cung cấp cho thông tin sản phẩm, dịch vụ chương trình khác Boehringer Ingelheim chủ đề quan tâm khác; (ii) để tiến hành nghiên cứu thị trường hỏi suy nghĩ trải nghiệm tôi, (iii) để phát triển dịch vụ, sản phẩm chương trình Tơi định khơng cho phép việc sử dụng tiết lộ mà nhận Dịch vụ Nếu muốn cho phép tùy chọn sử dụng tiết lộ Thơng tin sức khỏe mình, tơi ký tắt vào ô bên KÝ TẮT TẠI ĐÂY Có, đồng ý với việc tùy chọn sử dụng tiết lộ Thơng tin sức khỏe mô tả Trang / TÊN BỆNH NHÂN _ Viên nang OFEV® (nintedanib) Vui lịng hồn thành fax biểu mẫu theo số 1-844-880-OFEV (6338) gửi thư tới: P.O Box 5070 Louisville, KY 40255 Biểu Mẫu Ghi Danh Tham Gia Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS® Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim MỤC 3: THÔNG TIN BÁC SĨ KÊ TOA Tên bác sĩ kê toa Tên địa điểm/cơ sở Số NPI bác sĩ kê toa Tên liên hệ văn phòng Chuyên khoa Email liên hệ văn phòng _ Địa Điện thoại ( _ ) Thành phố: Tiểu bang: Mã Zip: _ Fax ( _ ) MỤC 4: Chấp Thuận Ghi Danh Bệnh Nhân Vui lòng đọc tuyên bố sau Nếu quý vị đồng ý, ký tên đề ngày tháng theo quy định Mục trang Tôi đồng ý cho Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., công ty liên kết, nhà cung cấp, đại lý đại diện họ (gọi chung “Boehringer Ingelheim”): • Ghi danh cho tơi vào Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS® Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim (gọi chung “Chương trình bệnh nhân”) để cung cấp cho tơi Dịch vụ đề cập trang • Cung cấp cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông tin tương tác tơi với Chương trình bệnh nhân • Lập sử dụng phân tích liên quan đến OFEV Chương trình bệnh nhân chương trình hỗ trợ bệnh nhân khác Boehringer Ingelheim quản lý • Cung cấp cho tài liệu thông tin khảo sát khác trải nghiệm điều trị với Chương trình bệnh nhân Tơi hiểu đồng ý Boehringer Ingelheim liên hệ với tơi qua thư tín, email, gọi điện thoại, tin nhắn văn (bao gồm gọi tin nhắn văn thực hệ thống quay số điện thoại tự động giọng nói ghi âm sẵn) phương thức khác hai bên đồng ý Tôi hiểu tần suất tin nhắn khác Bằng cách ký tên vào Mục 1, đồng ý Boehringer Ingelheim liên lạc với tơi qua email và/hoặc tin nhắn văn tự động địa email và/hoặc số điện thoại di động mà cung cấp trước cho Boehringer Ingelheim và/hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tôi hiểu việc đồng ý nhận email và/hoặc tin nhắn văn điều kiện để tơi nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tôi hiểu xác nhận thông tin liên lạc gửi qua email, tin nhắn văn khơng mã hóa qua mạng mở khơng an tồn khơng có đảm bảo tính bảo mật cho thơng tin gửi theo cách Tôi hiểu email tin nhắn văn có rủi ro vốn có quyền riêng tư, đặc biệt quyền truy cập vào máy tính thiết bị di động tơi khơng bảo vệ mật Tôi hiểu sở làm tơi truy cập vào email tin nhắn văn tôi, tùy thuộc vào quyền truy cập mà cung cấp cho hãng sở Tuy nhiên, muốn Boehringer Ingelheim liên lạc với qua email và/hoặc tin nhắn văn nêu chi tiết tài liệu Tôi hiểu tin nhắn gửi theo Chấp thuận tuân theo Điều khoản sử dụng Tuyên bố quyền riêng tư Boehringer Ingelheim Tôi hiểu rút lại chấp thuận (nếu liên quan đến tin nhắn văn bản) cách hồi đáp “STOP” (DỪNG) với tin nhắn văn chương trình (nếu liên quan đến tin nhắn email) cách làm theo hướng dẫn tin nhắn email để hủy đăng ký Đối với tin nhắn văn bản, áp dụng cước phí tin nhắn liệu tiêu chuẩn Tôi hiểu việc ghi danh vào chương trình bảo hiểm tơi, tính đủ điều kiện nhận quyền lợi bảo hiểm toán cho việc điều trị, bao gồm OFEV, điều kiện để ký vào Chấp thuận Nếu từ chối ký vào Chấp thuận, sau rút lại Mẫu chấp thuận này, tơi hiểu điều có nghĩa tham gia nhận Dịch vụ Chấp thuận có hiệu lực năm kể từ ngày ký ngày ghi danh lần cuối, tùy thời điểm đến trước, trừ pháp luật yêu cầu khoảng thời gian ngắn Tơi hiểu tơi hủy bỏ (rút lại) Chấp thuận lúc cách gửi yêu cầu qua đường bưu điện tới P.O Box 5070 Louisville, KY 40255 gọi số 1-866-673-6366 Tôi hiểu việc rút lại Chấp thuận chấm dứt việc cho phép Boehringer Ingelheim tiếp tục sử dụng tiết lộ thông tin tôi, ngoại trừ phạm vi mà việc sử dụng tiết lộ thực dựa Mẫu chấp thuận pháp luật hành cho phép Tơi có quyền nhận Chấp thuận Trang / TÊN BỆNH NHÂN _ MỤC 5: Cho Phép Sử Dụng Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe Vui lòng đọc tuyên bố sau Nếu quý vị đồng ý, ký tên đề ngày tháng theo quy định Mục trang Khi ký tên theo hướng dẫn trên, đồng ý cho phép nhà thuốc chuyên khoa, nhà thuốc, công ty bảo hiểm y tế nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tơi sử dụng, tiết lộ, trao đổi chia sẻ thông tin sức khỏe bảo vệ (“Thông tin sức khỏe”) cho Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., công ty liên kết, nhà cung cấp, đại lý đại diện Boehringer Ingelheim (gọi chung “Boehringer Ingelheim”) cần thiết để cung cấp Dịch vụ, hoạt động khác mô tả biểu mẫu Thông tin sức khỏe tơi bao gồm: • Thơng tin thu thập thông qua biểu mẫu này, bao gồm tên, ngày sinh, địa chỉ, số điện thoại địa email • Thơng tin tình trạng bệnh lý tơi, cần • Thơng tin quyền lợi y tế phạm vi bảo hiểm y tế tôi, bao gồm thông tin định danh bảo hiểm Tôi cho phép Boehringer Ingelheim sử dụng, trao đổi chia sẻ Thông tin sức khỏe cho mục đích xác định việc tham gia tơi quản lý Dịch vụ, bao gồm liên hệ với bác sĩ, nhà thuốc chuyên khoa, nhà thuốc (các) chương trình sức khỏe tơi người khác Sau ký vào Giấy cho phép Thông tin sức khỏe tiết lộ, tơi hiểu rằng: • Luật liên bang tiểu bang khơng cịn bảo vệ hay cấm tiết lộ lại Thông tin sức khỏe tiết lộ cho Boehringer Ingelheim • Tơi hiểu số nhà cung cấp nhận tốn từ Boehringer Ingelheim để chia sẻ Thông tin sức khỏe tơi • Tơi chọn khơng ký vào Giấy cho phép này, không ký, Boehringer Ingelheim khơng cung cấp cho tơi tất Dịch vụ mô tả biểu mẫu Tuy nhiên, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe công ty bảo hiểm y tế không đặt điều kiện phải ký vào biểu mẫu điều trị tốn, ghi danh hay tính đủ điều kiện nhận quyền lợi tơi • Biểu mẫu có hiệu lực năm kể từ ngày ký ngày ghi danh lần cuối, tùy thời điểm đến trước, trừ pháp luật yêu cầu khoảng thời gian ngắn • Tơi hiểu tơi có quyền nhận biểu mẫu ký Tơi hiểu tơi có quyền hủy bỏ giấy cho phép Nếu tơi hủy bỏ, điều có nghĩa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhà thuốc chương trình sức khỏe tơi khơng cịn sử dụng chia sẻ Thơng tin sức khỏe với Boehringer Ingelheim, điều không ảnh hưởng đến Thông tin sức khỏe sử dụng hay việc sử dụng chia sẻ khác theo yêu cầu pháp luật Để hủy bỏ, phải gửi thông báo văn cho OPEN DOORS® Thơng tin gửi qua fax thư đến địa Địa OPEN DOORS®, P.O Box 5070, Louisville, KY 40255 Ai hội đủ điều kiện tham gia Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS® Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim? • Q vị phải cư dân Hoa Kỳ vùng lãnh thổ Hoa Kỳ thuộc phạm vi dịch vụ chăm sóc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có giấy phép phép kê đơn, cấp phát quản lý thuốc Hoa K ã Quý v phi c kờ toa dựng OFEVđ cho định phê duyệt Bản quyền © 2021 Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc Tất quyền bảo hộ (01/21) PC-US-119909 ĐIỀU GÌ SẼ XẢY RA TIẾP THEO? Khi nhận đơn đăng ký quý vị, liên hệ với quý vị qua điện thoại để thảo luận chi tiết tất dịch vụ dành cho quý vị Trang / ... thông báo văn cho OPEN DOORS? ? Thơng tin gửi qua fax thư đến địa Địa OPEN DOORS? ?, P.O Box 5070, Louisville, KY 40255 Ai hội đủ điều kiện tham gia Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS? ? Chương Trình... OFEV® (nintedanib) Vui lịng hồn thành fax biểu mẫu theo số 1-844-880-OFEV (6338) gửi thư tới: P.O Box 5070 Louisville, KY 40255 Biểu Mẫu Ghi Danh Tham Gia Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS? ?... diện họ (gọi chung “Boehringer Ingelheim”): • Ghi danh cho tơi vào Chương Trình Hỗ Trợ Bệnh Nhân OPEN DOORS? ? Chương Trình Giáo Dục Lâm Sàng Boehringer Ingelheim (gọi chung “Chương trình bệnh nhân”)