MẪU THỎA THUẬN THỬ NGHIỆM COVID-19 TÙY CHỌN CHO HỌC SINH DO PHỤ HUYNH/NGƯỜI GIÁM HỘ ĐIỀN Thông tin phụ huynh/giám hộ Quý vị không cho biết kết kiểm tra an toàn COVID-19 định kỳ (trước gọi “thử nghiệm nhóm” (“pooled test”)), cho biết kết thử nghiệm cho người qua điện thoại điện thư (email) • Nếu em quý vị có kết thử nghiệm dương tính với COVID-19 90 ngày qua, em không nên tham gia thử nghiệm COVID-19 để tránh kết dương tính giả • Những người chưa chủng ngừa khuyến khích tham gia Kiểm Tra An Tồn COVID Định Kỳ • Những người chủng ngừa tham gia Kiểm Tra An Toàn COVID Định Kỳ Phụ huynh/Người giám hộ: Họ tên chữ in: Số điện thoại/Số điện thoại di động phụ huynh/Người giám hộ: Lưu ý: kết nhắn tin đến số điện thoại Phụ huynh/Người giám hộ: Địa điện thư: Thông Tin Trẻ Em/Học Sinh Tên chữ in Trẻ Em/Học Sinh: Lớp: Ngày sanh: MM/DD/YYYY (tháng/ngày/năm) Địa chỉ: Chủng tộc (chọn một): Dân tộc (chọn một): Thỏa Thuận Không Tham Gia Tuổi tác: Thành Bưu phố: chánh: Thổ Dân Mỹ/Thổ Dân Alaska Á Châu Da Đen/Mỹ gốc Phi Châu Thổ Dân Hạ Uy Di/Quần Đảo Thái Bình Dương Da Trắng Khác Khơng muốn cho biết Tây Bồ Nha La tinh Phái tính: Nam Chuyển giới Không Tây Bồ Nha La tinh Nữ Không muốn cho Khơng muốn cho biết biết Có, tơi đồng ý cho tham gia thử nghiệm COVID-19 (xin đọc ký tên vào mẫu bên dưới) Không, không đồng ý cho tham gia thử nghiệm COVID-19 (Khơng cần làm thêm) THỎA THUẬN Khi điền gửi mẫu này, xác nhận cha mẹ, người giám hộ phù hợp người ủy quyền hợp pháp để thỏa thuận và: A Tôi cho phép lấy mẫu làm thử nghiệm COVID-19 cho trường dù thử nghiệm riêng người (như thử nghiệm kháng nguyên PCR riêng) hay kiểm tra an tồn COVID định kỳ (thử nghiệm nhóm) Khi ký tên vào mẫu này, thỏa thuận cho cách thử nghiệm sau cho Tôi hiểu trường chọn cách thử nghiệm cho báo cho biết dịch vụ trường thực bắt đầu hay có thay đổi với chương trình thử nghiệm COVID-19 trường Có thêm thơng tin chi tiết loại thử nghiệm cung cấp Phụ lục A i Thử nghiệm cho người có triệu chứng: để biết em có triệu chứng trường ii Thử nghiệm cho người tiếp xúc gần (Thử Nghiệm Tiếp Tục Đi Học): cho người tiếp xúc gần khơng có triệu chứng thử nghiệm hàng ngày năm (5) ngày kể từ ngày tiếp xúc, với em có kết thử nghiệm âm tính tiếp tục học iii Kiểm tra an toàn COVID-19 định kỳ (trước gọi “thử nghiệm nhóm”): để thử nghiệm định kỳ cách lấy nhóm mẫu làm thử nghiệm nhóm này, để đạt hiệu làm thử nghiệm riêng người mẫu riêng lẻ phòng lab mẫu từ người nhóm B Tơi hiểu tất loại mẫu mẫu lấy từ tăm mũi nước bọt theo cách không xâm nhập C Tơi hiểu kiểm tra an tồn COVID-19 định kỳ (trước gọi thử nghiệm nhóm) cho kết riêng lẻ tơi khơng cho biết kết thử nghiệm riêng tơi kiểm tra an tồn Tuy nhiên, tơi hiểu đồng ý thông tin sức khỏe cá nhân thông tin nhận dạng cá nhân từ hồ sơ giáo dục nhập vào tảng kỹ thuật người cung cấp dịch vụ thử nghiệm để hỗ trợ theo dõi thử nghiệm kiểm tra an toàn xem người cần làm thử nghiệm theo dõi riêng D Tôi hiểu cho biết kết thử nghiệm COVID-19 riêng cho E Tôi hiểu có nguy kết thử nghiệm COVID-19 dương tính giả âm tính giả, thực loại thử nghiệm Nếu bị âm tính giả, hiểu phải tiếp tục tuân theo tất hướng dẫn an toàn COVID-19 tuân theo thể thức trường cô lập thử nghiệm bị triệu chứng COVID-19 F Tôi hiểu nhân viên quản lý tất thử nghiệm COVID-19 huấn luyện thử nghiệm an toàn cách Tôi đồng ý người quản lý thử nghiệm , chưởng quản, viên chức, nhân viên hay người bảo trợ tổ chức chịu trách nhiệm tai nạn hay thương tích xảy tham gia vào chương trình thử nghiệm COVID-19 G Tôi hiểu phải nhà thấy không khỏe Tôi xác nhận kết thử nghiệm riêng dương tính cho thấy tơi phải nghỉ học nhà, tự cô lập tiếp tục đeo trang khăn che mặt theo dẫn để tránh lây nhiễm cho người khác H Tôi hiểu hệ thống trường học khơng phải người chăm sóc y tế cho tôi, thử nghiệm không thay việc chữa trị từ người chăm sóc y tế, tơi hồn tồn chịu trách nhiệm phải hành động thích hợp liên quan đến kết thử nghiệm Tôi đồng ý tơi tìm khuyến cáo y tế, chăm sóc chữa trị y tế từ người chăm sóc y tế cho tơi tơi có thắc mắc hay lo lắng tình trạng trở nặng Tôi hiểu phải chịu chi phí cho chăm sóc cho tơi từ người chăm sóc sức khỏe I Tơi hiểu thử nghiệm COVID-19 tạo thơng tin sức khỏe bảo vệ (protected health information, hay PHI) thông tin nhận dạng cá nhân khác học sinh, thông tin xem, sử dụng tiết lộ theo HIPAA luật dụng Theo 45 CFR 164.524 (c) (3), cho phép yêu cầu người cung cấp dịch vụ thử nghiệm gửi PHI đến trường học tôi, Ban Sức Khỏe Cơng Cộng Massachusetts, Văn Phịng Điều Hành Dịch Vụ Sức Khỏe Nhân Sinh Massachusetts, phòng lab làm thử nghiệm Tơi hiểu thêm PHI tiết lộ cho Văn Phòng Điều Hành Dịch Vụ Sức Khỏe Nhân Sinh bên khác ủy quyền theo HIPAA J Tôi hiểu tham gia thử nghiệm COVID-19 trường học phải tiết lộ danh tánh, thông tin nhân liên lạc từ hồ sơ giáo dục cho người cung cấp thử nghiệm trường học phải tiết lộ danh tánh, thông tin nhân liên lạc từ hồ sơ giáo dục cho Ban Sức Khỏe Công Cộng Massachusetts Theo FERPA, 34 CFR 99.30, ủy quyền cho trường học tiết lộ thông tin nhận dạng cá nhân (PII) theo địi hỏi, để tơi tham gia thử nghiệm COVID-19 K Tôi hiểu cho phép thử nghiệm COVID-19 cho không bắt buộc tơi từ chối giấy phép này, vậy, không thử nghiệm L Tôi hiểu tơi đổi ý hủy bỏ giấy phép lúc nào, việc hủy bỏ cho tương lai không ảnh hưởng đến thơng tin khai trình trước Để hủy bỏ giấy phép thử nghiệm COVID-19 này, cần liên lạc với XX M Tôi ủy quyền cho người cung cấp thử nghiệm và/hoặc Ban Sức Khỏe Công Cộng Massachusetts theo dõi nhiều khía cạnh thơng tin siêu vi COVID-19, theo dõi đột biến siêu vi, cách phân tích (các) mẫu dương tính cho mục đích dịch tễ học sức khỏe cộng đồng Kết phân tích khơng có thơng tin nhận dạng cá nhân khơng lập thông tin nhận dạng cá nhân Tôi, người ký tên đây, cho biết mục đích, thể thức thử nghiệm COVID-19, lợi ích nguy khả dĩ, nhận mẫu Hiểu Biết Thỏa Thuận Tơi có dịp nêu thắc mắc trước ký tên, cho biết nêu thêm thắc mắc lúc Tôi tự nguyện đồng ý với thử nghiệm COVID-19 cho Chữ Ký Phụ Huynh/Người Giám Hộ: Ngày: PHỤ LỤC A: LOẠI THỬ NGHIỆM KHẢ DĨ Bằng cách ký tên vào mẫu này, thỏa thuận cho cách thử nghiệm sau cho Tôi hiểu trường chọn cách thử nghiệm cho cho biết dịch vụ trường thực trước bắt đầu hay có thay đổi với chương trình thử nghiệm COVID-19 trường Thử Nghiệm cho Từng Người: Thử Nghiệm Người Có Triệu Chứng: (khi em có triệu chứng trường; em khơng đến trường có triệu chứng nhà): Lấy mẫu tăm mũi nông trường, sử dụng thử nghiệm chẩn đoán phê duyệt “Thử Nghiệm Tiếp Tục Đi Học” (thử nghiệm người tiếp xúc gần): Lấy mẫu tăm nông trường, sử dụng thử nghiệm chẩn đoán phê duyệt Làm thử nghiệm hàng ngày kể từ ngày tiếp xúc với bệnh năm (5) ngày, em có kết thử nghiệm âm tính tiếp tục học Kiểm Tra An Tồn COVID Định Kỳ: Xin lưu ý, chúng tơi sử dụng thuật ngữ “kiểm tra an toàn COVID định kỳ” để mô tả điều trước gọi “thử nghiệm nhóm.” Thử nghiệm theo dõi thử nghiệm chẩn đốn cho người để tìm (những) người dương tính lần kiểm tra an tồn COVID dương tính Kiểm Tra An Tồn Thử Nghiệm Theo Dõi Ở Trường: Lấy mẫu tăm mũi nông trường cho vào ống (tối đa 10 mẫu ống) Nếu trường hợp nhóm có kết thử nghiệm dương tính làm thử nghiệm theo dõi cho người lấy mẫu lần hai trường thử nghiệm PCR nhanh và/hoặc riêng, cần Kiểm Tra An Toàn Thử Nghiệm Theo Dõi Ở Phòng Lab: Lấy mẫu nước bọt tăm mũi nông để riêng trước phân nhóm phịng lab Nếu nhóm có kết thử nghiệm dương tính lần làm thử nghiệm theo dõi cho người phịng lab mà khơng lấy mẫu lần hai