VI TUẦN HOÀN bản word

VI TUẦN HỒN Vi tuần hồn (VTH) tuần hoàn máu diễn hệ thống vi mạch, quan sát thấy VTH kính hiển vi có độ phóng đại lớn VTM khâu quan trọng hệ thống tim mạch Hoạt động lớn tim mạch máu nhằm đảm bảo cho cân nội môi trao đổi chất VTH Cấu trúc- chức vi tuần hoàn 1.1 Đơn vị vi tuần hoàn Cấu trúc chức VTH đơn vị VTH Hội nghị quốc tế năm 1970 Leningrat công nhận đơn vị VTH quan gồm mạch máu sau: - Động mạch nhỏ (arteriole) (1) - Động mạch nhỏ trước mao mạch (metarteriole) (2) - Các thắt trước mao mạch (sphincter) - Mao mach (capilary) (4) - Các tĩnh mạch nhỏ sau mao mạch (venules postcapilaris) (5) - Các mạch tắt (shunt) (6) - Các mạch nối (anastomoses) (7) Trong đơn vị VTH có mao mạch khép mao mạch mở tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động thắt sphincter * Mao mạch mở (hay mao mạch ưu tiên) Các mao mạch thường xuyên mở máu chảy qua Chúng đảm bảo chức dinh dưỡng trao đổi chất * Mao mạch khép (hay mao mạch không ưu tiên): Những mao mạch bình thường khơng có máu chảy qua thắt trước mao mạch co lại Khi nhu cầu trao đổi chất dinh dưỡng tổ chức tăng lên thắt giãn để tăng thêm lượng máu tổ chức Đây mao mạch dự trữ chức *Các mạch tắt (shunt): Các mạch nối động mạch (hoặc tiểu động mạch) với tĩnh mạch (hoặc tĩnh mạch) không qua mạng lưới mao mạch Bình thường nghỉ ngơi, nhu cầu oxy chất dinh dưỡng thấp, máu qua mao mạch ít, chủ yếu qua shunt Khi hoạt động, nhu cầu oxy tăng, thắt shun co lại, máu không qua mà chủ yếu qua mao mạch Như shunt mạch khép làm nhiệm vụ dự trữ chức (khi hoạt động shunt khép lại, mao mạch khép lại mở ra) Hệ thống dự trữ chức vơ quan trọng có hầu hết quan phế nang dự trữ, dự trữ khái niệm lớn, khơng phải riêng cho tuần hồn vi tuần hồn Shunt có ba loại: - Shunt cấp I: mạch tắt nối hệ thống tuần hoàn lớn với hệ thống tuần hồn nhỏ, ví dụ động mạch khí quản với động mạch phổi - Shunt cấp II: mạch tắt động mạch tĩnh mạch hệ tuần hoàn - Shunt cấp III: mạch tắt tiểu động mạch tiểu tĩnh mạch đơn vị vi tuần hoàn * Các mạch nối (anastomoses): Đây đường phụ, nối từ mạch máu tới mạch máu khác Ví dụ tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch chủ tuần hoàn bàng hệ bị xơ gan Khác với shunt, anastomoses khơng phải đường dự trữ chức Bình thường mạch không hoạt động (mạch khớp), mạch quan bị tắc nghẽn mạch nối mở để máu lưu thông (tức làm nhiệm vụ bù trừ mạch bị tắc) * Các mạch máu có xếp đặc biệt: Ngồi mạch kể trên, quan cịn có mạch xếp theo kiểu khác nhau, tuỳ thuộc vào đặc điểm chức quan Ví dụ thận mạch máu phân nhánh theo kiểu vng góc vào tới quản cầu thận Xen kẽ vào xoang mạch, xếp chỗ bắt đầu phân nhánh nhờ xếp mà huyết tương lưu thơng thuận lợi lịng mạch, cịn thành phần hữu hình bị cản lại bị giữ xoang, tạo điều kiện lợi cho trình siêu lọc quản cầu thận 1.2 Cấu trúc vị thể Mạch máu biết từ thời Malpigih (1661) Nhưng ngày nhờ kính hiển vi điện tử người ta hiểu biết tường tận cấu trúc vị thể Thành mao mạch cấu tạo từ hai loại tế bào: - Tế bào nội mạc - Tế bào quanh mạch (pericytes) - Giữa hai loại tế bào có màng Các tế bào khơng hồn tồn liên tục mà cịn có vi lỗ (micropore) 1.2.1 Tế bào nội mạc + Những tế bào hướng theo chiều dài trục mạch, bờ sáng lục hồng, bào quan Ở khu vực Golgi có ty thể, lysosomme, lưới nội nguyên sinh có gắn với hạt palade Ngồi cịn quan sát thấy bào tương tế bào nội mạc có microfibril + Màng tế bào nội mạc có ba loại: - Loại liên tục - Loại không liên tục (tạo lỗ nhỏ) - Loại có cửa sổ rộng hình bầu dục Sự hình thành loại tế bào yếu tố di truyền định mà trực tiếp liên quan đến yếu tố mơi trường đặc điểm huyết động học Có thể nói loại tế bào nội mạc phản ánh đặc điểm chức sinh hoá, vận chuyển dịng máu nói chung huyết động học nói riêng (microhemodinamic) Như ba yếu tố: cấu chúc, chức vi huyết động học liên hệ chặt chẽ với thể qua hình dạng tế bào sang loại tế bào khác + Chức tế bào nội mạc: - Thực bào - Phản ứng với chất hoá học trung gian loại histamin Thí dụ: tế bào nội mạc mao mạch phổi có khả thu nhập (thực bào) chất keo Adrenalin histamin tăng hoạt tính tế bào nội mạc - Vận chuyển chất (nhiệm vụ trao đổi chất) Có khả co rút (chức microfibril mỏng manh định) Các tác giả (Berker, Murphy, 1969) thấy microfibril tế bào nội mạc động mạch thận tạo nên phức hợp đặc hiệu với tiểu phần nặng có mang ATP ATPase, điều nói lên chất microfibril Các tế bào nội mạc phản ứng với kích thích học kích thích điện học cách thay đổi điện màng (Nelson ct al 1972), lúc tế bào xuất protein co men ATPase hoạt động giống trơn Nhiều tác giả kết luận, tế bào nội mạc tế bào co rút, có khả co rút khả xuất điều kiện định Chúng tương tự nguyên bào xơ (fibroblastes) tổ chức hạt vết thương lên sẹo Sự co rút microfibril bị ức chế độc tố siêu vi trùng cúm yếu tố hố học khác Tóm lại, microfibril tế bào nội mạc trực tiếp tham gia vào trình ẩm bào, thực bào vận chuyển chất qua thành mạch 1.2.1 Tế bào quanh mạch (pericytes) Pericytes Rouget (1873) tìm nên cịn mang tên tác giả Tế bào có màng liên hệ trực tiếp với tế bào nội mạc Mặc dù chức pericytes chưa rõ nhiều nhà nghiên cứu đưa giả thuyết có khả làm co mao mạch Pericytes liên hệ chặt với tế bào nội mạc nhánh đâm qua màng nền, làm nhiệm vụ trao đổi chất Ngoài người ta thấy phát triển tế bào song song với phát triển tế bào phụ, cho đóng vai trị hình thành tế bào phụ (Trong số tài liệu, tế bào gọi tế bào xơ- Fibrocytes) 1.2.3 Màng nền: Màng Chronozewky phát lần vào năm 1866 Sau Ranvier (1874) xác định rõ màng tạo lớp: - Lá mảnh, bắt màu nhạt - Lá dày, đậm, phần màng - Lá ngồi mỏng Bề dày màng khơng định Thành phần màng có: - Các vi sợi (microfibril) - Chất khuôn Sự liên quan chất khuôn vi sợi chưa rõ, Bennet (1963) giả thuyết vi sợi khơng dính liền với mà tự phân bố chất khn, trượt lên nhau, làm thay đổi vi lỗ làm thay đổi tính thấm màng Chức màng nền: + Đóng vai trị quan trọng việc trao đổi chất mao mạch - Có tác dụng màng lọc - Làm cho chất vận chuyển dọc theo mạch + Trong điều kiện tổn thương, màng màng ngăn lại máu dịch ngoại bào: - Quyết định hình thành màng ngăn tạm thời từ lớp tiểu cầu (liên hệ lại chế cầm máu) - Tạo hướng cho tế bào nội mạc phát triển hồi phục Theo Trepnuk (1975) màng đỡ tế bào phía, từ cho tiếp xúc với tế bào kế cận Sự tiếp xúc nhờ nguyên sinh chất tế bào vươn ra, chọc thủng màng để tới tế bào lớp kế cận Tại nơi tiếp xúc màng tế bào hoà vào 1.2.4 Cơ thắt tiền mao mạch: Những tế bào trơn tiểu động mạch tận xếp theo hình xoắn ốc Tại chỗ tiểu động mạch trước mao mạch tách mao mạch, tế bào trơn xếp theo hình vịng sau lại tiếp tục xếp theo hình xoắn ốc Sự xếp theo hình vịng phù hợp với chức thất chỗ phân nhánh mạch Tại tế bào nội mạc ngắn dầy lên, bề mặt vồng phía lịng mạch, làm cho lịng mạch bị hẹp nhiều Theo Rhodin (1967) Barinar (1972) có nhánh thần kinh Nhưng ý kiến cịn nhiều tác giả khác chưa cơng nhận Nhận xét chung: siêu cấu trúc mao mạch quan động vật khác người giống Trong quan khác thể khác (Davis, 1966) Về bản, khác khác màng tế bảo nội nhật (hai thành phần đóng vai trị chủ đạo tính thấm thành mao mạch) Phân loại mao mạch Có nhiều cách phân loại, dựa vào cấu trúc riêng tế bào nội mạc, có mặt hay khơng màng tế bào quanh mạch mà Bennet Luft, Hanton chia thành nhiều líp + Dựa vào màng nền: - Típ A: màng liên tục - Típ B: màng khơng liên tục + Dựa vào cấu trúc tế bào nội mạc: - Típ 1: nội mạc liên tục - Típ 2: nội mạc không liên tục, tạo vi lỗ - Típ 3: nội mạc tạo cửa sổ lớn nối thông với nội bào + Dựa theo tế bào quanh mạch: - Típ α : khơng có pericyles - Típ β : có pericytes Ngày nay, tổng hợp đặc điểm riêng liên hệ cấu trúc chức người ta chia mao mạch thành ba loại (Bennet et al., 1959; Karnovsky, 1968) - Typ 1: mao mạch (mao mạch soma) Tế bào nội mạc liên tục, màng liên tục, khơng có vi lỗ Ngồi có tế bào pericyles nằm cách đoạn, ngồi có lớp vỏ xơ (tức lớp tổ chức liên kết) bao bọc Loại mao mạch thường gặp da, xương, tim, ống tiêu hoá, hệ thần kinh, thận, phổi - Typ 2: mao mạch tạng Tế bào nội mạc có khe thủng, có rộng, tạo thành cửa sổ Ngoài khe, cửa sổ, tế bào nội mạc cịn có kênh (canal), kênh mở hai phía Màng có thường xun phát triển Các pericytes tổ chức xơ hẳn Loại mao mạch thường thấy tuyến ống tiêu hố màng ni - Typ 3: mao mạch dạng xoang (sinus, sinusoides) Tế bào nội mạc với khu rộng, có kênh Màng nên vùng mặt Theo giả thuyết Saclamov (1971) màng có lỗ thủng to Loại mao mạch thường gặp quan có vai trị chế tạo phân huỷ thành phần hữu hình máu lách, gan, tuỷ xương Sự phân chia chưa nói hết tính đa dạng cấu trúc mao mạch quan khác Đặc biệt xét đến dẫn liệu tính thấm mao mạch loại, người ta thấy có khác quan quan khác Chú ý typ dựa vào cấu trúc tế bào nội mạc Mỗi lập nội mạc cụ thể phản ánh biểu chức đặc biệt mà ta chưa biết Trong trường hợp bệnh lý; thay đổi tính thấm thành mạch giải thích chuyển dạng tế bào nội mạc Điều tiết vi tuần hoàn Tuỳ theo nhu cầu trao đổi chất thể, mao mạch mở khép Sự khép mao mạch trước hết hoạt động thắt trước mao mạch chỗ phát nguyên mạch tắt Mặt khác thành mảo mạch cịn có sợi trơn Các sợi co giãn khiến cho mao mạch mở x nhu cầu sinh lý Sự điều tiết thắt trơn theo chế thần kinh dịch Nói chung chế thần kinh chế thần kinh thể dịch người ta quan niệm tương đối thống điều thể 3.1.Cơ chế thần kinh Sự co giãn trơn thành tiểu động mạch chủ yếu chế thần kinh, tức phản xạ thực vật định Hệ thần kinh thực vật tác động lên mao mạch thơng qua hố chất trung gian Tại mao mạch quan khác nhau, hoá chất trung gian có tác dụng khác Sự khác chất thụ cảm thể mao mạch định Theo Lewis, Miller (1967) adenoreceptor có loại alpha ( α ), betal1 ( β1 ,) beta2 ( β ) Nhưng theo tài liệu Komissarov (1977) α -receptor lại chia thành α1 receptor α -receptor Ngoài tác giả cịn tìm thấy loại receptor gama receptor ( γ ) có tác dụng phân giải glycogen Trong lĩnh vực điều tiết vi tuần hoàn, phân loại nhóm tác giả đầu thích hợp Các hoá chất trung gian hệ giao cảm noradrenalin adrenalin tác động lên thụ cảm thể α β , theo chế khử cực (gây hưng phấn), lên β theo chế tàng phân cực (gây ức chế) Điều đáng ý có adrenalin tác động lên loại receptor trên, noradrenalin chi tác dụng lên α receptor Sự phân bố adrenoreceptor tác dụng catecholamin trình bày bảng tóm tắt sau: Adrenalin β1 - receptor Khử cực hưng phấn Mạch ngoại vi: co Cơ tim → tăng co bóp Cơ chân lông: co Nút xoang → Tuyến mồ hôi: tiết tăng nhịp → Cơ tia: co giãn đồng tử Nút nhĩ thất → Mạch ruột, phổi: co tăng dẫn truyền β - receptor Tăng phân cực ức chế Mạch vành, gan, não → giản Cơ dày, ruột, reisessen → giãn Tác động catecholamin lên thụ cảm thể có hiệu khác trung tâm hoạt động receptor khác cấu trúc khác adrenalin noradrenalin 3.2 Điều tiết theo chế thể dịch Sự co giãn thắt trước mao mạch chủ yếu điều tiết theo chế thể dịch Theo ý kiến nhiều nhà nghiên cứu, khơng có tận thần kinh, đóng mở tác dụng hormon, chất chuyển hoá, chất chuyển hoá địa phương Tác dụng catecholamin nói kỹ phần trước Vai trị chất hệ R.A.A ADH đề cập tới phần điều tiết tim mạch nói chung Dưới đề cập tới hormon địa phương 3.2.1 Serotonin thành serotonin Serotonin tạo từ tryptophan Cũng giống tyrosin, tryptophan qua chướng ngại huyết não Vào não thuỷ phân carboxyl hố tạo thành serotonin Chất thấy nhiều vùng thân não, nhân lưng nhân hành não, cầu não, não Serotonin có tác dụng co mạch giống catecholamin, tác dụng có tĩnh mạch mạnh 3.2.2 Histamin: Histamin chất có tác dụng giãn mạch mạnh nhất, đặc biệt giãn mao mạch Ngoài tác dụng giãn mao mạch, cịn làm tăng tính thấm thành mao mạch, dó làm phù nề tổ chức, làm đông tụ máu 3.2.3 Bradykinin: Bradykinin peptid gây giãn mạch tạo trình tiết tuyến mồ hôi, nước bọt, tuyến tụy ngoại Bradykinin có tác dụng gây giãn mạch tăng dịng máu tới tuyến trình hoạt động Bradykinin chất α -globulin lưu hành máu dạng bất hoạt gọi kininogen Chất hoạt hoá theo sơ đồ sau: 3.2.4.Prostaglandin: Von Eulin lần tách chất từ tinh dịch người nghiên cứu thực nghiệm thấy có tác dụng hạ huyết áp Sau người ta thấy có 14 loại Prostagladin (PG) có cấu trúc gần giống tổng hợp xảy nơi (thận, phổi, dày, hệ thần kinh trung ương, tuyển giáp, tuyến thượng thận, niêm mạc tử cung) PG có nhiều tác dụng chuyển hoá, với sinh sản, hệ thần kinh đặc biệt hệ tim mạch PG, PGE có tác dụng làm giãn mạch ngoại vi: động mạch, tiểu động mạch hệ thống mao mạch Ngồi PGE cịn làm giãn mạch thận, mạch phổi mạch tử cung mang thai Tác dụng PG lên trơn hệ mạch không chịu ảnh hưởng atropin chất kháng histamin Có thể coi PG chất đối nghịch hệ R.A.A (xem phần điều tiết tuần hoàn) Ứng dụng vi tuần hồn 4.1 Vai trị shunt: Các shunt có vai trị lớn việc điều hồ lượng máu đến quan Nhờ có shunt mà triệu chứng choáng giảm nhẹ tồn shunt mà bệnh tim phổi thường liên quan đến 4.1.1 Trong choáng: - Giai đoạn 1: thiếu O2 co mạch Lúc đầu tuỷ thượng thận tiết nhiều adrenalin, làm co thắt phía đơng mạch, máu đến quan ít, dẫn đến thiếu O 2, chuyển hoá bị dở dang Giai đoạn dùng thuốc giãn mạch có tác dụng tốt - Giai đoạn 2: thiếu O2, ứ đọng Do thiếu O2 tổ chức lâm vào trạng thái toan tính; cảm ứng adrenoreceptor phía động mạch giảm, động mạch khơng có Trong phía tĩnh mạch adrenoreceptor cịn cảm ứng quen với độ toan tính, nên tĩnh mạch co, gây ứ tuần hoàn Ứ đọng sản phẩm toan đến mức gây tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương, phù nề đặc biệt phù phổi Giai đoạn dùng thuốc giãn mạch chung, mà dùng thuốc có tác dụng giãn chọn lọc trơn phía tĩnh mạch Trong giai đoạn chống, shunt giảm nhẹ bớt triệu chứng: Trong giai đoạn 1: thắt phía động mạch co, shunt đóng lại, dồn máu vào tổ chức, giải bớt phần trạng thái thiếu O2 Trong giai đoạn 2: thắt điều kiện độ toan tính tăng giãn ra, lượng máu qua shunt tĩnh mạch, giảm bớt trạng thái phù nề Nếu lý shunt khơng kịp mở (mất khả bù trừ) đưa đến ứ trệ gây thoát dịch nghiêm trọng Một điều cần lưu ý chống vị trí đo huyết áp: giai đoạn huyết áp động mạch bình thường động mạch co Do để có nhận định đúng, cần đo huyết áp tĩnh mạch Lúc này, tuỳ thuộc vào hoạt động bù trừ shunt mà huyết áp giảm nhiều hay 4.1.2 Trong mối liên quan tìm phổi: Bằng thực nghiệm người ta thấy dịng máu qua shunt cấp (giữa động mạch phổi động mạch khí quản) theo hai chiều - Trong điều kiện nghỉ ngơi, tuần hồn phổi bình thường, máu khơng cần đưa hết lên phổi mà vòng đại tuần hồn qua shunt cấp Vì lúc dịng máu qua khơng có ý nghĩa quan trọng - Khi rối loạn tuần hồn phổi tăng áp vịng đại tuần hồn shunt có ý nghĩa lớn Thí dụ: hen áp lực phổi tăng, áp lực động mạch phổi lớn động mạch phế quản, máu theo shunt cấp động mạch phế quản làm giảm bớt tăng áp vòng tiểu tuần hoàn, làm tăng gánh cho tim phải Trong hợp van hai lá: mẫu ứ tâm nhĩ trái, làm ứ máu hệ tiểu tuần hồn, áp lực hệ tĩnh mạch phổi tăng, gây khái huyết 4.2 Soi mao mạch Trong trạng thái bệnh lý, hình ảnh mao mạch biến đổi nhanh sớm Vì ngày người ta dùng phương pháp soi mao mạch (Capylcascopc) để giúp thêm vào việc phát sớm chẩn đốn bệnh Thơng thường soi mao mạch viền móng tay kính hiển vi soi mao mạch người ta quan sát thấy khoảng 20-25 mao mạch, phân bố thành hàng đặn vị trường có màu hồng sáng Mỗi mao mạch quan sát thấy gồm phần: Mao động mạch: mảnh, ngắn, đường kính khoảng 7-8 µ m Mao tĩnh mạch: dày, dài, đường kính khoảng 8-13 µ m Phần chuyển tiếp: hình vịng cung đặn Hình ảnh thay đổi điều kiện bệnh lý: Khi huyết áp cao, vị trường hồng thẫm với chỗ xuất huyết xanh tím, số mao mạch tăng lên, mao mạch dài (0,8-1mm), mao tĩnh mạch giãn rộng - Trong bệnh giảm huyết áp: vị trường mờ nhạt, mao mạch giãn rộng, xen kẽ có chỗ thắt hẹp làm cho mao mạch cong queo Đôi thấy tượng nối mạch, tắc mạch ... dự trữ khái niệm lớn, khơng phải riêng cho tuần hồn vi tuần hồn Shunt có ba loại: - Shunt cấp I: mạch tắt nối hệ thống tuần hoàn lớn với hệ thống tuần hồn nhỏ, ví dụ động mạch khí quản với động... mạch phổi - Shunt cấp II: mạch tắt động mạch tĩnh mạch hệ tuần hoàn - Shunt cấp III: mạch tắt tiểu động mạch tiểu tĩnh mạch đơn vị vi tuần hoàn * Các mạch nối (anastomoses): Đây đường phụ, nối từ... Có thể coi PG chất đối nghịch hệ R.A.A (xem phần điều tiết tuần hoàn) Ứng dụng vi tuần hồn 4.1 Vai trị shunt: Các shunt có vai trị lớn vi? ??c điều hồ lượng máu đến quan Nhờ có shunt mà triệu chứng