2 1 slide le minh khoi vi tuan hoan

VAI TRỊ CỦA VI TUẦN HỒN TRONG SỐC PGS TS BS Lê Minh Khôi BM Hồi sức Cấp cứu-Chống độc Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY Giới thiệu Giải phẫu chức Vi tuần hồn Vai trị VTH bệnh sinh sốc Các PP đánh giá VTH lâm sàng Đông máu Viêm VTH Kết luận Công cụ đánh giá huyết động lâm sàng Các thông số huyết động học đại thể (macrocirculation) sử dụng lâm sàng: ➢ Huyết áp / huyết áp trung bình (MAP) ➢ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), ➢ Cung lượng tim (CO), ➢ Bão hịa ơxy máu TM trộn (SvO2) (ScvO2) Đánh giá huyết động đại thể Sức co bóp tim Hb Tiền tải SVxHR = CO ~ MAP Hậu tải DO2 VO2 SvO ScvO SaO2/PaO TIM ĐỘNG MẠCH TỔ CHỨC TĨNH MẠCH Tuy nhiên… … nhiều nghiên cứu chứng minh có “phân ly” số huyết động đại thể tình trạng vi tuần hoàn bệnh nhân nặng/sốc De Backer et al Am J Respir Crit Care Med 2002;166:98-104 Sakr et al Crit Care Med 2004;32:1825-31 Trzeciak et al Ann Emerg Med 2007;49:88-98 Các công bố vi tuần hoàn Amaral Tafner et al Rev Bras Ter Intensiva 2017;29(2):238-247 Tuy nhiên… Những thay đổi dịng máu vi tuần hồn liên quan trực tiếp đến xuất rối loạn chức quan (1,2,3,4) Ngoài ra, tồn dai dẳng biến đổi vi tuần hoàn cho dù huyết động đại thể tối ưu hóa, có liên quan với tỉ lệ tử vong tăng cao (2,5) (1)De Backer et al Am J Respir Crit Care Med 2002;166:98-104 (2)Sakr et al Crit Care Med 2004;32:1825-31 (3)Trzeciak et al Ann Emerg Med 2007;49:88-98 (4)Trzeciak et al Intensive Care Med 2008;34(12):2210-7 (5)De Backer Crit Care Med 2013;41(3):791-9 Vì vậy, Các nghiên cứu gợi ý việc đánh giá từ tối ưu hóa sớm số vi tuần hồn đưa đến dự hậu tốt bệnh nhân hồi sức (Therefore, it is suggested that the assessment and consequent early optimization of microcirculatory parameters may be associated with better outcomes in critically ill patients) De Backer D, Ospina-Tascon G, Salgado D, Favory R, Creteur J, Vincent JL Monitoring the microcirculation in the critically ill patient: current methods and future approaches Intensive Care Med 2010;36:1813-25 CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY Giới thiệu Giải phẫu chức Vi tuần hồn Vai trị VTH bệnh sinh sốc Các PP đánh giá VTH lâm sàng Đông máu Viêm VTH Kết luận Test nghẽn mạch tạm thời (vascular occlusion test-VOT) Gomez H et al Crit Care 2009; 13: S3 Điều trị hướng đích vi tuần hồn? Cải thiện huyết động đại thể Dịch giai đoạn sớm Các thuốc giãn mạch tác động đến vi tuần hoàn Lựa chọn thuốc vận mạch hợp lý Chống đông máu mức vi thể Các thuốc điều hòa đáp ứng miễn dịch, điều hịa chức hệ nội mơ mạch máu …? CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY Giới thiệu Giải phẫu chức Vi tuần hoàn Vai trò VTH bệnh sinh sốc Các PP đánh giá VTH lâm sàng Đông máu Viêm VTH Kết luận Nhiễm trùng: viêm Davis et al Clin Translat Imm 2016 5, e89 Đơng máu vi tuần hồn Viêm hoạt hố đơng máu bất thường gây vi huyết khối Nội độc tố cytokine hoạt hoá yếu tố tổ chức TF hoạt hố đường đơng máu sản xuất cytokine viêm, đặc biệt TNFα Thay đổi nồng độ yếu tố đông máu làm cân đông máu tiêu sợi huyết Nguồn gốc tiến hóa Viêm & Đơng máu Horseshoe crab (Limulus polyphemus) Con Sam Hóa thạch tỉ năm có cấu trúc tương tự Khơng thay đổi từ 250 triệu năm (hóa thạch sống- living fossil) Hệ tuần hồn mở, khơng có tế bào máu biệt hóa ➔ Huyết bào (hemocyte) hay amebocyte Khi sam bị vết thương? ➔ hemocyte = tiểu cầu (phóng hạt) + bạch cầu (thực bào) Đông máu + Viêm (Miễn dịch bẩm sinh) Con Sam Hệ tuần hoàn mở http://www.horseshoecrab.org Nút tắc chỗ tổn thương Nat Geo Channel limulus amebocyte lysate (LAL) LAL quy định FDA http://www.kalaharibreezesafaris.com “sensitive enough to isolate a threat the equivalent size of a grain of sand in an Olympic-size swimming pool” Nguồn gốc tiến hóa Viêm & Đơng máu Huyết bào (Hemocyte) Hồng cầu Bạch cầu Tiểu cầu (Erythrocyte) (Leukocyte) (Platelet) Chuyên chở Miễn dịch/Viêm Đông cầm máu Bệnh nặng ➔ Tồn vong ➔ Ký ức tiến hóa đánh thức? ĐƠNG MÁU ➔ VIÊM ĐÔNG MÁU Yếu tố VIIIa Thrombin Yếu tố Xa MT-SP1 matriptase VIÊM Tế bào Cơ trơn TF, PAR-1, PAR-2 Phóng thích Cytokine: IL6, IL8 Tế bào Nội mơ PAR-1, PAR-2 Tăng sinh Tế bào đơn nhân TF, PAR-1 Di chuyển Tiểu cầu PAR-1, PAR-4 Hoạt hóa, Kết tập, Giải phóng chemokine Khởi hoạt đơng máu nhiễm trùng ➔ Lợi ích đơng máu nhiễm trùng ➔ Tác hại đông máu nhiễm trùng ➔ Fiusa et al BMC Medicine (2015) 13:105 CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY Giới thiệu Giải phẫu chức Vi tuần hồn Vai trị VTH bệnh sinh sốc Các PP đánh giá VTH lâm sàng Đông máu Viêm VTH Kết luận Kết luận Rối loạn VTH thường gặp sốc khơng thể tiên đốn rối loạn dựa thông số huyết động đại thể Cải thiện huyết động đại thể luôn kèm với cải thiện vi tuần hoàn BN có VTH khơng/chậm cải thiện sau bình thường huyết động đại thể sec có dự hậu xấu Phát hiện/đánh giá rối loạn VTH giúp chẩn đốn sớm tiên lượng xác BN sốc Điều trị hướng đích đến vi tuần hồn hướng nghiên cứu ứng dụng tiềm tương lai ... Trzeciak et al Intensive Care Med 20 08; 34: 22 10 ? ?22 17 Sakr et al Crit Care Med 20 04; 32: 1 825 - 31 Charlton et al JICS 20 17 ;18 : 22 1? ? ?22 7 Các phương pháp đánh giá vi tuần hoàn lâm sàng Charlton et... Society 20 17 ;18 : 22 1? ? ?22 7 Các phương pháp đánh giá vi tuần hoàn lâm sàng Amaral Tafner et al Rev Bras Ter Intensiva 20 17 ;29 (2) :23 8 -24 7 Quay video Vi tuần hoàn (videomicroscopy) Khảo sát trực tiếp vi. .. tỉ lệ tử vong tăng cao (2, 5) (1) De Backer et al Am J Respir Crit Care Med 20 02; 16 6:98 -10 4 (2) Sakr et al Crit Care Med 20 04; 32: 1 825 - 31 (3)Trzeciak et al Ann Emerg Med 20 07;49:88-98 (4)Trzeciak