Đang tải... (xem toàn văn)
Tái lập được các thông số huyết động đại thể bình thường không phải lúc nào cũng đảm bảo được sự cải thiện về dòng máu vi tuần hoàn (3).. Trzeciak et al3[r]
(1)VAI TRỊ CỦA VI TUẦN HỒN TRONG SỐC
PGS TS BS Lê Minh Khôi
(2)(3)CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Giới thiệu
2. Giải phẫu chức Vi tuần hồn
3 Vai trị của VTH bệnh sinh sốc
4 Các PP đánh giá VTH lâm sàng
5. Đông máu Viêm VTH
(4)Công cụ đánh giá huyết động lâm sàng
Các thông số huyết động học đại thể (macrocirculation) được sử dụng lâm sàng:
➢ Huyết áp / huyết áp trung bình (MAP)
➢ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP),
➢ Cung lượng tim (CO),
(5)SVxHR = CO ~ MAP Tiền tải Hậu tải Sức co bóp cơ tim
Đánh giá huyết động đại thể
DO2
SaO2/PaO 2
VO2 SvO2
ScvO 2
(6)… nhiều nghiên cứu chứng minh có “phân ly” giữa các chỉ số huyết động đại thể tình trạng vi tuần hồn các bệnh nhân nặng/sốc
1 De Backer et al Am J Respir Crit Care Med 2002;166:98-104 Sakr et al Crit Care Med 2004;32:1825-31
3 Trzeciak et al Ann Emerg Med 2007;49:88-98
(7)Các công bố vi tuần hoàn
(8)Những thay đổi dịng máu vi tuần hồn liên quan trực tiếp đến xuất rối loạn chức quan (1,2,3,4)
(1)De Backer et al Am J Respir Crit Care Med 2002;166:98-104 (2)Sakr et al Crit Care Med 2004;32:1825-31 (3)Trzeciak et al Ann Emerg Med 2007;49:88-98 (4)Trzeciak et al Intensive Care Med 2008;34(12):2210-7 (5)De Backer Crit Care Med 2013;41(3):791-9
Tuy nhiên…
(9)Các nghiên cứu gợi ý việc đánh giá từ tối ưu hóa sớm số vi tuần hồn đưa đến dự hậu tốt bệnh nhân hồi sức
De Backer D, Ospina-Tascon G, Salgado D, Favory R, Creteur J, Vincent JL Monitoring the microcirculation in the critically ill patient: current methods and future approaches Intensive Care Med 2010;36:1813-25
Vì vậy,
(10)CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Giới thiệu
2. Giải phẫu chức Vi tuần hồn
3 Vai trị của VTH bệnh sinh sốc
4 Các PP đánh giá VTH lâm sàng
5. Đông máu Viêm VTH
(11)(12)do Amaral Tafner et al Rev Bras Ter Intensiva 2017;29(2):238-247
(13)Chức vi tuần hoàn
1 Thành phần tiên để đảm bảo cung cấp ôxy tổ chức chức quan
➢ Vận chuyển ôxy dưỡng chất cho tế bào
➢ Thực chức miễn dịch
➢ Nơi thuốc điều trị đưa đến tế bào
2 Cấu trúc chức khác quan khác Các yếu tố định dòng máu vi tuần hoàn:
➢ Lực đẩy ban đầu (vai trò huyết áp)
➢ Trương lực tiểu động mạch
➢ Biến hình học
(14)Hệ nội mô mạch máu (endothelium)
1 Một quan lớn thể
➢ Số lượng 1013 tế bào
➢ Trọng lượng khoảng 1kg
➢ Diện tích 5000m2
2 Nhiều chức sinh lý quan trọng
➢ Kiểm sốt trương lực mạch máu
➢ Duy trì tính dịch thể dịng máu
➢ Kiểm sốt vận chuyển nước, dưỡng chất, bạch cầu qua lòng mạch
➢ Chức miễn dịch bẩm sinh tập nhiễm
➢ Tạo mạch máu
(15)CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Giới thiệu
2. Giải phẫu chức Vi tuần hoàn
3 Vai trò của VTH bệnh sinh sốc
4 Các PP đánh giá VTH lâm sàng
5. Đông máu Viêm VTH
(16)Những bất thường VTH bệnh sinh sốc
1 Giảm mật độ mao mạch chức
➢ Tăng khoảng cách khuếch tán ôxy từ dịng máu đến tế bào
2 Tăng tính bất đồng vùng tưới máu
➢ Chiết tách ôxy từ máu vùng tưới máu khác khác
➢ Ngay tưới máu tổng trì có vùng thiếu ơxy
➢ SvO2 khơng thể phân biệt tình trạng
(17)Bạch cầu đa nhân trung tính
(18)Bạch cầu đa nhân trung tính
(19)Ince C The microcirculation is the motor of sepsis Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19
(20)(21)Tổn thương vi mao mạch tế bào sốc
(22)Các kiểu chết tế bào sốc
(23)Tác động
Đáp ứng viêm
hệ thống
Vi tuần hồn
Huyết động học Hạ ơxy máu
Tổn thương/chết tế bào CT
MODS
Nhiễm trùng
không nhiễm trùng
Gan
Phổi Huyết học Thần kinh TW
Tuần hoàn
Thận
Giãnmạch ức chế cơtim Tái phân bố/tạo shunt
Chức tế bàonộimô Vi huyết khôi
Thiếumáu niêmmạc ruột
Cơquan
(24)Liên quan giữa tưới máu VTH và tử vong ở bệnh nhân NKH
(25)CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Giới thiệu
2. Giải phẫu chức Vi tuần hồn
3 Vai trị của VTH bệnh sinh sốc
4 Các PP đánh giá VTH lâm sàng
5. Đông máu Viêm VTH
(26)Vì sao phải đánh giá vi tuần hoàn sốc?
1 Cải thiện chức VTH NKH sau hồi sức sớm liên quan đến giảm tần suất rối loạn chức quan (1)
2 Rối loạn chức VTH tồn sau hồi sức ban đầu kèm với dự hậu xấu (2)
3 Tái lập thơng số huyết động đại thể bình thường lúc đảm bảo cải thiện dịng máu vi tuần hồn (3)
1 Trzeciak et al Intensive Care Med 2008; 34: 2210–2217 Sakr et al Crit Care Med 2004;32:1825-31
(27)Charlton et al Journal of the Intensive Care Society 2017;18: 221–227
(28)Các phương pháp đánh giá vi tuần hoàn lâm sàng
(29)Quay video Vi tuần hoàn (videomicroscopy) Khảo sát trực tiếp vi tuần hoàn (niêm mạc lưỡi)
Đèn soi phát tia sáng xanh phân cực (polarized green light) ➔
hịng cầu hấp thụ ➔ tạo hình ảnh đen hình
➢ OPS (orthogonal polarization spectral imaging)
➢ SDF (sidestream dark feld)
➢ IDF (incident dark feld illumination)
(30)(31)Gomez H et al Crit Care 2009; 13: S3
(32)Điều trị hướng đích vi tuần hoàn? Cải thiện huyết động đại thể
2 Dịch giai đoạn sớm
3 Các thuốc giãn mạch tác động đến vi tuần hoàn Lựa chọn thuốc vận mạch hợp lý
5 Chống đông máu mức vi thể
6 Các thuốc điều hòa đáp ứng miễn dịch, điều hòa chức hệ nội mô mạch máu
(33)CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Giới thiệu
2. Giải phẫu chức Vi tuần hoàn
3 Vai trò của VTH bệnh sinh sốc
4 Các PP đánh giá VTH lâm sàng
5. Đông máu Viêm VTH
(34)Nhiễm trùng: khơng chỉ có viêm
(35)Đơng máu vi tuần hồn
1 Viêm hoạt hố đơng máu bất thường gây vi huyết khối
2 Nội độc tố cytokine hoạt hoá yếu tố tổ chức TF hoạt hố đường đơng máu sản xuất cytokine viêm, đặc biệt TNFα
(36)Nguồn gốc tiến hóa của Viêm & Đông máu
(37)Con Sam
Hóa thạch 1 tỉ năm có cấu trúc tương tự
Khơng thay đổi từ 250 triệu năm (hóa thạch sống- living fossil)
Hệ tuần hồn mở, khơng có tế bào máu biệt hóa
➔ Huyết bào (hemocyte) hay amebocyte Khi sam bị vết thương?
➔ hemocyte = tiểu cầu (phóng hạt) + bạch cầu (thực bào)
(38)Con Sam
http://www.horseshoecrab.org Nat Geo Channel
(39)(40)LAL quy định của FDA
http://www.kalaharibreezesafaris.com
“sensitive enough to isolate a threat the equivalent size
(41)Huyết bào
(Hemocyte)
Tiểu cầu
(Platelet)
Hồng cầu
(Erythrocyte)
Bạch cầu
(Leukocyte)
Chuyên chở Miễn dịch/Viêm Đông cầm máu
Bệnh nặng ➔ Tồn vong ➔ Ký ức tiến hóa được đánh thức?
(42)ĐƠNG MÁU ➔ VIÊM
ĐÔNG MÁU VIÊM
Yếu tố VIIIa Thrombin
Yếu tố Xa
MT-SP1 matriptase
Tế bào Nội mô
PAR-1, PAR-2
Tế bào đơn nhân
TF, PAR-1
Tế bào Cơ trơn
TF, PAR-1, PAR-2
Tiểu cầu
PAR-1, PAR-4
Phóng thích
Cytokine: IL6, IL8
Tăng sinh
Di chuyển
Hoạt hóa, Kết tập,
(43)Fiusa et al BMC Medicine (2015) 13:105
Khởi hoạt đông máu trong nhiễm trùng ➔
Lợi ích của đơng máu trong nhiễm trùng ➔
(44)CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Giới thiệu
2. Giải phẫu chức Vi tuần hồn
3 Vai trị của VTH bệnh sinh sốc
4 Các PP đánh giá VTH lâm sàng
5. Đông máu Viêm VTH
(45)Kết luận
1 Rối loạn VTH thường gặp sốc tiên đốn rối loạn dựa thơng số huyết động đại thể
2 Cải thiện huyết động đại thể luôn kèm với cải thiện vi tuần hồn BN có VTH khơng/chậm cải thiện sau bình thường huyết động đại thể sec có dự hậu xấu
3 Phát hiện/đánh giá rối loạn VTH giúp chẩn đốn sớm tiên lượng xác BN sốc