Viêm gan virus B mạn

CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN TÍNH DO VIRUS B DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP : Alpha-fetoprotein ALT : Alanine Amino Transferase Anti–HBc : Antibody against Hepatitis B core antigen (Kháng thể kháng kháng nguyên lõi virus viêm gan B) Anti–HBe : Antibody against Hepatitis Beantigen (Kháng thể kháng kháng nguyên e virus viêm gan B) Anti–HBs : Antibody against Hepatitis B surfaceantigen (Kháng thể kháng APRI ARFI AST ARV BN CrCl DNA ETV GGT HBcAg HBeAg HBsAg kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) : AST to Platelet Ratio Index (Chỉ số tỷ số AST tiểu cầu) : Acoustic Radiation Force Impulse : Aspartate aminotransferase : Antiretrovirals (Thuốc kháng retrovirus) : Bệnh nhân : Creatinin clearence (Mức lọc cầu thận) : Deoxyribonucleic acid : Entecavir : Gamma Glutamyl Transferase : Hepatitis B core antigen (Kháng nguyên lõi virus viêm gan B) : Hepatitis B e antigen (Kháng nguyên e virus viêm gan B) : Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan HBV HCC HCV B) : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) : Hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) : Hepatitis C virus (Virus viêm gan C) HDV HIV : Hepatitis D virus (Virus viêm gan D) : Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm miễn dịch người) IFN INR KN KT LAM MLCT NA Peg–IFN RNA TAF TDF ULN VGM VR : Interferon : International normalized ratio (Tỷ số chuẩn hóa quốc tế) : Kháng nguyên : Kháng thể : Lamivudine : Mức lọc cầu thận : Nucleot(s)ide analogue (Thuốc tương tự nucleot(s)ide) : Pegylated–interferon : Ribonucleic acid : Tenofovir alafenamide : Tenofovir disoproxil fumarate : Upper Limit of Normal (Giới hạn mức bình thường) : Viêm gan mạn : Virus MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH, BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan virus B bệnh truyền nhiễm quan trọng, phổ biến toàn cầu, virus viêm gan B (HBV) gây Theo Báo cáo Toàn cầu Viêm gan virus 2017 Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 257 triệu người bị nhiễm HBV mạn tính 884.400 người tử vong, phần lớn biến chứng xơ gan ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [17] Theo Đinh Quý Lan, Việt Nam bệnh viêm gan nhiều loại virus (VR), đặc biệt nghiêm trọng viêm gan HBV số người nhiễm HBV dao động từ 15 – 20% dân số Nước ta có khoảng 12 – 16 triệu người bị lây nhiễm có HBsAg (+), số có khoảng – triệu người bị viêm gan, xơ gan ung thư gan [5] Việt Nam nằm vùng dịch tễ lưu hành cao nhiễm HBV với đường lây chủ yếu từ mẹ truyền sang [7] Nếu mẹ nhiễm HBV có HBeAg (+) khả lây cho 80% khoảng 90% trẻ sinh mang HBV mạn tính năm đầu đời [16], [17] 30% đến 50% trẻ tuổi bị nhiễm viêm gan B mạn tính [17] Tiến triển bệnh bệnh nhân (BN) nhiễm HBV mạn tính phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi, giới tính, kiểu gen HGV, kháng nguyên (KN) HBV kháng thể (KT) thể, tải lượng HBV–DNA [13] Các đối tượng nhiễm HBV mạn tính với tải lượng HBV–DNA cao thường có liên quan đến tình trạng KN HBeAg dương tính, kiểu gen C HBV mức độ tổn thương gan mơ bệnh học có xu hướng nặng so với tải lượng HBV–DNA thấp Vì mức độ phổ biến bệnh cộng đồng hiểu biết nhiều bác sĩ viêm gan virus B thực hành lâm sàng hạn chế mà thay đổi chẩn đốn điều trị ln cập nhật qua năm nên em thực chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán, điều trị Viêm gan mạn tính virus B” với hai mục tiêu: Trình bày chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng viêm gan mạn tính virus B Trình bày cập nhật chẩn đoán điều trị viêm gan mạn tính virus B NỘI DUNG Đại cương viêm gan mạn tính 1.1 Khái niệm Viêm gan mạn (VGM) biểu nhiều loại tổn thương gan nhiều loại nguyên nhân khác viêm hoại tử tế bào gan tháng Thể nhẹ thể không tiến triển tiến triển chậm không đưa đến xơ ung thư gan thể nặng thể viêm hoại tử dồn dập nhiều đợt tiến triển công vào tế bào gan để cuối đưa đến xơ ung thư hóa 1.2 Nguyên nhân VGM gây nhiều loại nguyên nhân thường gặp viêm gan siêu vi B, C, B phối hợp với D gần viêm gan mạn G, VGM tự miễn, VGM thuốc Ngoài số trường hợp cịn rối loạn di truyền, viêm gan rượu gây VGM Chuyên đề em đề cập đến VGM HBV Dịch tễ 2.1 Vùng dịch lưu hành cao − Là Đông Nam Á, Châu Phi, Trung Quốc, lưu vực sông Amazon, số vùng − − Trung Đơng [13] Tỷ lệ người có HBsAg: 5– 20% Đường lây truyền chủ yếu xảy theo chiều dọc từ mẹ sang con, tuổi bị nhiễm sớm trẻ sơ sinh Ngồi lây nhiễm cịn xảy tuổi thiếu niên lây nhiễm lẫn gia đình bạn bè Vì hầu hết dân số bị nhiễm có huyết chẩn đốn HBV(+) sớm, thường trước 10 tuổi Tuy nhiên bệnh thường phát tuổi trưởng thành lúc có triệu chứng VGM, xơ gan, ung thư gan Do bị nhiễm tuổi nhỏ nên nguy trở thành người mang siêu vi mạn tính cao Sự lây nhiễm vùng xảy tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục… Theo WHO (2018) nguy nhiễm bệnh mạn tính cao trẻ em, với 80% đến 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm năm đầu đời 30% đến 50% trẻ − tuổi bị nhiễm HBV mạn tính [17] Tại Việt Nam số nghiên cứu khu vực cho thấy tỷ lệ người mang HBsAg cao lên đến 30% Riêng người có nguy cao gái mại dâm, người tiêm chích ma túy lên đến 80% Theo tác giả Nguyễn Đăng Tấn cộng nghiên cứu Thanh Hóa thấy tỷ lệ người mang HBsAg (+) chiếm đến 30,61% Trong tác giả Trần Thị Minh Diễm cộng nghiên cứu Thừa Thiên Huế lại cho kết thấp hơn, chiếm 19,02% [2] 2.2 Vùng dịch lưu hành trung bình − Gặp số quốc gia Nam Âu (Ý, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha…), Đông Âu, − − Nam Mỹ, Trung Mỹ, Trung Cận Đông… Tỷ lệ người có HBsAg: – 5% Kiểu lây truyền chủ yếu theo đường tình dục, xảy trẻ lớn, người lớn Tuổi bị nhiễm cao khoảng 25 – 30 tuổi 2.3 Vùng dịch lưu hành nhẹ − Gặp Bắc Mỹ, Tây Âu, Châu Úc [13], số vùng Nam Mỹ, Địa Trung − Hải Tỷ lệ người có HBsAg: 0,1 – 1% Lây truyền thường theo chiều ngang, hay gặp từ 20 – 40 tuổi Trẻ em − nhiễm HBV tiêm phòng viêm gan đầy đủ Thường gặp đối tượng có nguy nhiễm HBV cao (tiêm chích ma túy, mại dâm, đồng tính luyến ái…) Cấu trúc virus viêm gan B Hình Cấu trúc HBV [3] HBV thuộc họ Hepadnaviridae [7], [13] Khi quan sát huyết − − − bệnh nhân nhiễm HBV kính hiển vi điện tử người ta thấy có loại tiểu thể Tiểu thể hình cầu nhỏ hình bầu dục đường kính 20 – 22nm Tiểu thể hình trụ có đường kính 20 – 22nm dài từ 200 – 400nm Tiểu thể hình cầu lớn, đường kính 42 – 45nm, gọi tiểu thể Dane, loại Vỏ lớp lipoprotein, nhân nucleocapsid đường kính 27nm chứa DNA DNA – polymerase 3.1 Vỏ bọc − Dầy khoảng 7nm, gồm lớp lipoprotein có loại protein, loại có chung định KN HBsAg + Protein nhỏ bề mặt: Gồm 226 acid amin, mã hóa gen S, gen định KN HBs Protein loại có định KN khác nhau: a, d, y, w, r [1] + Protein trung bình bề mặt: Gồm 281 acid amin, mã hóa gen tiền S2 gen S + Protein lớn bề mặt: Gồm 389 – 400 acid amin tùy thuộc vào type huyết thanh, mã hóa gen tiền S1, tiền S2 gen S 3.2 Vỏ capsid 10 Dày khoảng 27-28nm hình thành nhiều protein, chứa 183 acid amin, mã hóa gen C mang định KN–HBc (HBcAg) KN e HBV (HBeAg) có mặt huyết tương hình thành trình phân tách protein lớn mã hóa gen tiền C (pre-core) gen C (core) [1] 3.3 Lớp lõi − Lớp chứa genome HBV (DNA), men DNA polymerase có khả phiên mã ngược, men proteinkinase có khả phospho hóa − protein nucleocapsid, loại protein nhỏ khác bám vào DNA Bộ gen HBV phân tử DNA vòng có cấu trúc mạch kép khơng hồn tồn, kích thước khoảng 3181 – 3221 base cấu tạo hai sợi có chiều dài khơng HBV có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn, gen với chiều dài có hạn, vùng mã hóa xếp giao gen: S, C, P X nên có khả tổng hợp nhiều protein quan trọng virus + Đoạn gen S bao gồm vùng S, Pre–S1, Pre–S2 mã hóa để tổng hợp protein bề mặt hay HBsAg + Gen C mã hóa cho protein nucleocapsid Gen C có hai đoạn: đoạn lõi đoạn trước lõi Nếu đoạn chép trước lõi sản phẩm protein HBeAg Đây loại protein không tham dự vào cấu trúc virion chức chưa biết rõ Tuy nhiên, diện HBeAg có liên quan đến lây nhiễm phản ánh tình trạng nhân lên VR Nếu việc chép đoạn nhân sản phẩm protein HBcAg Một số trường hợp xảy đột biến đoạn trước lõi tổng hợp HBeAg không thực trình nhân đơi VR tiếp diễn Trong trường hợp điểm nhân lên HBV–DNA + Gen P gen lớn chiếm 80% chiều dài đoạn gen, mã hóa cho DNA – polymerase + Gen X mã hóa cho loại protein nhỏ sản phẩm X (HBxAg) Hiện nay, chứa gen chưa rõ có lẽ giữ vai trị chuyển hóa thuận lợi cho việc sinh sản HBV ... trị Viêm gan mạn tính virus B? ?? với hai mục tiêu: Trình b? ?y chế b? ??nh sinh, triệu chứng lâm sàng viêm gan mạn tính virus B Trình b? ?y cập nhật chẩn đốn điều trị viêm gan mạn tính virus B 7 NỘI... gan virus B bệnh truyền nhiễm quan trọng, phổ biến toàn cầu, virus viêm gan B (HBV) gây Theo B? ?o cáo Toàn cầu Viêm gan virus 2017 Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 257 triệu người b? ?? nhiễm... nhiễm HBV mạn tính 884.400 người tử vong, phần lớn biến chứng xơ gan ung thư biểu mô tế b? ?o gan (HCC) [17] Theo Đinh Quý Lan, Việt Nam b? ??nh viêm gan nhiều loại virus (VR), đặc biệt nghiêm trọng viêm