THÔNG TIN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Tên đề tài luận án: “ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT FONTAN THEO PHƯƠNG PHÁP LÀM ĐƯỜNG DẪN MÁU NGOÀI TIM BẰNG ỐNG GHÉP NHÂN TẠO” Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực Mã số: 62720124 Họ và tên nghiên cứu sinh: Phạm Hữu Minh Nhựt Họ và tên người hướng dẫn: PGS.TS TRẦN QUYÊT TIẾN PGS.TS ĐỖ QUANG HUÂN Tên cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án đã tìm ra các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo bao gồm: Theo phân tích hồi qui đơn biến: Đồng dạng phải, van nhĩ thất chung, độ hở van nhĩ thất nặng, sửa van nhĩ thất, áp lực ĐMP trung bình, áp lực nhĩ chung và chênh áp qua phổi sau ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể. Theo phân tích hồi qui đa biến: chênh áp qua phổi là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong bệnh viện với OR = 2,09 với KTC 95% 1,38 – 3,5 và p = 0,002.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM HỮU MINH NHỰT ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT FONTAN THEO PHƯƠNG PHÁP LÀM ĐƯỜNG DẪN MÁU NGOÀI TIM BẰNG ỐNG GHÉP NHÂN TẠO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM HỮU MINH NHỰT ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT FONTAN THEO PHƯƠNG PHÁP LÀM ĐƯỜNG DẪN MÁU NGOÀI TIM BẰNG ỐNG GHÉP NHÂN TẠO NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62.72.01.24 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS.TRẦN QUYẾT TIẾN PGS.TS.BS.ĐỖ QUANG HUÂN TP HỒ CHÍ MINH - 2022 Lời cam đoan Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Phạm Hữu Minh Nhựt MỤC LỤC Lời cam đoan Danh mục từ viết tắt thuật ngữ Anh - Việt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục lược đồ biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tim tâm thất chức (Functional Single Ventricles) 1.2 Phẫu thuật Fontan 19 1.3 Tuần hoàn Fontan 29 1.4 Các biến chứng tuần hoàn Fontan 32 1.5 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện phẫu thuật Fontan 37 1.6 Tình hình nghiên cứu nước giới yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong bệnh viện phẫu thuật Fontan 42 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2 Đối tượng nghiên cứu 44 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 45 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.5 Xác định các biến số độc lập phụ thuộc 45 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 58 2.7 Phân tích xử lý số liệu 65 2.8 Đạo đức nghiên cứu 66 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 67 3.2 Đặc điểm lâm sàng, huyết động, cấu trúc tim phẫu thuật 68 3.3 Kết sớm trung hạn phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo 77 3.4 Các yếu tố liên quan đến tử vong bệnh viện phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo 88 Chương 4: BÀN LUẬN 95 4.1 Đặc điểm dân số, cấu trúc tim phẫu thuật nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 95 4.2 Kết sớm trung hạn của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 115 4.3 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 119 KẾT LUẬN 140 KIẾN NGHỊ 142 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Danh mục từ viết tắt thuật ngữ Anh - Việt Tiếng Việt BN Bệnh nhân CLT Cung lượng tim ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMDĐ Động mạch đòn ĐMNT Động mạch ngực ĐMP Động mạch phổi HA Huyết áp HCCLTT KTC Hội chứng cung lượng tim thấp Khoảng tin cậy NC Nhĩ chung NP Nhĩ phải NT Nhĩ trái PT Phẫu thuật TCBCT Tăng co bóp tim TC Thất chung THBH Tuần hoàn bàng hệ THNCT Tuần hoàn thể TMC Tĩnh mạch chủ TP Thất phải TT Thất trái Tiếng Anh ACT Thuật ngữ Anh - Việt Activated clotting time Thời gian đông máu kích hoạt Antegrade Flow Dòng máu từ tâm thất lên động mạch phổi Atrio-pulmonary connection Arterio-venous malformations Atrioventricular septal defects Bidirectional Glenn Nối nhĩ với động mạch phổi BSA Body surface area Diện tích bề mặt thể Van nhĩ thất chung CTR Common atrioventricular valve Cardio-thoracic ratio Extra-cardiac conduit /connection Ejection Fraction Ống ghép/đường dẫn máu tim Phân suất tống máu Expanded polytetrafluoroethylene Functional single ventricle Chất PTFE co dãn Hypoplastic left heart syndrome Heterotaxy syndrome Hội chứng thiểu sản tim trái AP AVMs AVSD ECC EF ePTFE HLHS Dị dạng động tĩnh mạch phổi Kênh nhĩ thất Glenn hai hướng Chỉ số tim/lồng ngực Tim tâm thất chức IVC Inferior vena cava Hội chứng sai biệt vị trí tạng Tĩnh mạch chủ INR International normalized ratio Lateral tunnel Đường hầm bên Major aorto-pulmonary collateral arteries Mitral valve Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi lớn Van hai lá LT MAPCAs NO Nitric oxide NYHA PGE NewYork Heart Association Prostaglandin PLE Protein losing enteropathy Bệnh ruột đạm Qp Pulmonary flow Lưu lượng máu phổi Qs Systemic flow Lưu lượng máu hệ thống RA Right atrium Nhĩ phải RPA Right Pulmonary Artery Động mạch phổi phải SaO2 Arterial oxygen saturation SpO2 Saturation of peripheral oxygen Superior vena cava Độ bão hòa Oxy máu động mạch Độ bão hòa Oxy máu ngoại biên Tĩnh mạch chủ Situs Vị trí tạng Situs solitus Vị trí tạng bình thường Situs inversus Vị trí tạng đảo ngược Situs isomerism Vị trí tạng đồng dạng Systemic flow Lưu lượng máu hệ thống Tricuspid valve Van ba lá SVC Danh mục bảng Bảng 1.1: 10 điều răn cho phẫu thuật Fontan theo Choussat 23 Bảng 2.1: Các biến số trước phẫu thuật 45 Bảng 2.2: Độ suy tim theo NYHA 49 Bảng 2.3: Phân loại mức độ hở van hai 50 Bảng 2.4: Phân loại mức độ hở van động mạch chủ 51 Bảng 2.5: Các biến số phẫu thuật 52 Bảng 2.6: Các biến số sau phẫu thuật 53 Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 122) 67 Bảng 3.2: Tiền sử điều trị phẫu thuật 68 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng (n = 122) 69 Bảng 3.4: Đặc điểm thông tim chẩn đoán (các biến định lượng, n = 122) 69 Bảng 3.5: Đặc điểm thông tim chẩn đoán (các biến định tính) 70 Bảng 3.6: Các bệnh tim tâm thất chức nghiên cứu 71 Bảng 3.7: Các cấu trúc giải phẫu tim có thất chức 72 Bảng 3.8: Mức độ hở van nhĩ thất theo cấu trúc van nhĩ thất trước phẫu thuật 73 Bảng 3.9: Các kỹ thuật phối hợp phẫu thuật 74 Bảng 3.10: Vật liệu làm ống ghép 74 Bảng 3.11: Phẫu thuật sửa van nhĩ thất phẫu thuật Fontan 75 Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật các chỉ số áp lực sau ngưng THNCT 76 Bảng 3.13: Kết hậu phẫu (các trường hợp sống n =110) 78 Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật 79 Bảng 3.15: Phân độ suy tim theo NYHA trước sau phẫu thuật 81 Bảng 3.16: Kết siêu âm trước sau phẫu thuật 83 Bảng 3.17: Tình trạng cửa sổ đường dẫn máu nhĩ chung 84 Bảng 3.18: Thay đổi độ hở trước sau phẫu thuật nhóm hở van nhĩ-thất nặng 86 Bảng 3.19: Thay đổi độ hở trước sau phẫu thuật nhóm hở van nhĩ-thất nhẹ - trung bình 87 Bảng 3.20: Liên quan đặc điểm dân số tử vong bệnh viện 88 Bảng 3.21: Liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng với tử vong bệnh viện 88 Bảng 3.22: Liên quan các cấu trúc giải phẫu với tử vong bệnh viện 90 Bảng 3.23: Liên quan đặc điểm phẫu thuật tử vong bệnh viện 91 Bảng 3.24: Phân tích hồi qui đa biến 93 Bảng 3.25: Tìm điểm cắt Chênh áp qua phổi tiên lượng tử vong bệnh viện 94 Bảng 4.1: Tuổi phẫu thuật nghiên cứu giới 96 Bảng 4.2: Kết tử vong bệnh viện nhóm bệnh nhân phẫu thuật sửa van nhĩ-thất đồng thời với phẫu thuật Fontan 108 Danh mục hình Hình 1.1: Bệnh khơng có lỗ van ba Hình 1.2: Bệnh khơng có lỗ van Động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn thiểu sản thất phải Hình 1.3: Bệnh Ebstein Hình 1.4: Thất trái hai đường vào Hình 1.5: Hội chứng thiểu sản tim trái Hình 1.6: Hội chứng sai biệt vị trí tạng 10 Hình 1.7: Các cấu trúc tâm thất chính 12 Hình 1.8: Phẫu thuật Glenn cổ điển 19 Hình 1.9: Phẫu thuật Fontan ban đầu 20 Hình 1.10: Phẫu thuật Fontan-Kreutzer 21 Hình 1.11: Phẫu thuật Fontan cổ điển 22 Hình 1.12: Đường dẫn máu đường hầm bên tim 25 Hình 1.13: Đường dẫn máu ngồi tim ống ghép nhân tạo 28 Hình 4.1: Van hai ba lá bình thường 103 Hình 4.2: Khâu theo kỹ thuật Alfieri để chia thành hai lỗ van 106 Hình 4.3: Các phương pháp kèm theo sửa van nhĩ thất chung 106 Hình 4.4: Mở rộng nhánh động mạch phổi 111 Hình 4.5: Tạo cửa sổ trịn với kỹ thuật nối Kissing 114 trường hợp hẹp nhánh ĐMP trái (BN Trần Nguyễn Thanh T – tuổi) trường hợp có tuần hồn bàng hệ (BN Thái N – 9,5 tuổi) Sửa van nhĩ thất chung phẫu thuật Fontan (BN Nguyễn Đào Thiên K – tuổi) Kiểm tra độ kín van nhĩ thất sửa van (BN Nguyễn Đào Thiên K – tuổi) Kiểm tra siêu âm sau sửa van (BN Nguyễn Đào Thiên K – tuổi) Mở cửa sổ đường dẫn máu nhĩ chung (BN Trần Đình T – tuổi) Phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim - ống ghép đặt bên phải tim (BN Tạ Đặng Hoàng A – tuổi) Catheter đo áp lực nhĩ chung liên tục - ống ghép đặt bên trái tim (BN Lê Ngọc Bình A – tuổi) PHỤ LỤC 4: TÓM TẮT CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG BỆNH VIỆN Bệnh nhân 10 11 12 14 4,5 20 20 19 29 15 nữ nam nam nữ nam 66 73 88 71 80 Tuổi (năm) 8,5 18 Đặc điểm dân số học 12 9,5 Cân nặng (Kg) Giới 20 45 19 16 14 nam nữ nữ nữ nữ NYHA SpO2 (%) Hct (%) Hb (g/dl) 73 75 68 79 nam nữ Đặc điểm lâm sàng 3 80 78 78 60,1 66,5 56,8 46,1 45,8 62,4 48,1 63,2 60,6 52,7 61,6 51,4 18,7 20,5 18,2 16,3 14,7 20,6 15,5 20,7 20,2 17,3 21 17 60 Hội chứng sai biệt vị trí tạng Đồng dạng phải 66 Không có lỗ van ba lá 60 Không có lỡ van ba lá Bình thường Đảo ngược 66 Hội chứng sai biệt vị trí tạng Đồng dạng phải 72 Hội chứng sai biệt vị trí tạng Đồng dạng phải 60 Hội chứng sai biệt vị trí tạng Đồng dạng phải 60 Hội chứng sai biệt vị trí tạng Đồng dạng phải 60 Thất phải hai dường Bình thường EF (%) 71 Chẩn Hội đoán chứng sai biệt vị trí tạng Vị Đồng dạng phải 39 30 Đặc điểm siêu âm 70 51 50 Hội Thất Hội chứng phải chứng sai biệt hai sai biệt vị trí dường vị trí tạng tạng Đồng Đảo Đồng dạng ngược dạng phải phải Bệnh nhân Cấu trúc tâm thất chính Cấu trúc van nhĩ thất Độ hở van nhĩ thất Chỉ số Nakata Áp lực ĐMP trước pt (mmH g) Dòng máu từ thất lên ĐMP 10 11 12 Thất phải Không xác định Thất trái Thất trái Thất phải Thất phải Không xác định Không xác định Không xác định Không xác định Không xác định Thất phải Van nhĩ Van nhĩ Van hai thất thất lá chung chung Van hai lá Van Van ba nhĩ thất lá chung Van Van Van Van Van Van ba nhĩ thất nhĩ thất nhĩ thất nhĩ thất nhĩ thất lá chung chung chung chung chung nhẹ nhẹ nặng nặng nặng nhẹ nặng nặng nhẹ nặng nặng nặng 151,2 197,0 311,4 194,9 385,4 223,1 198,9 217,2 152,2 Thông tim chẩn đoán 211,9 410,5 286,5 15 15 15 12 15 14 12 13 14 15 - + + - - + + - - - + + Đặc điểm phẫu thuật Bệnh nhân Sửa van nhĩ thất Thay van ĐMC Mở rộng nhánh ĐMP Mở cửa sổ Kích thước ống ghép (mm) Kẹp ĐMC Thời gian THNC T (phút) Áp lực ĐMP sau ngưng 10 11 12 - + - - + + + + - + + + - - - - - - - + - - - - + - - + + - - + + - - - + + + + + + + + + + + + 18 20 20 18 18 20 18 20 20 18 20 18 - + - + + + + + - + + + 117 134 96 200 125 166 117 228 126 170 175 174 18 12 19 20 21 22 22 16 22 14 20 22 Bệnh nhân THNC T (mmH g) Áp lực Nhĩ chung sau ngưng THNC T (mmH g) Chênh áp ĐMPNC (mmH g) Thời gian thở máy (ngày) Thời gian nằm hồi sức 10 11 12 9 11 10 9 10 9 12 12 12 11 12 13 10 13 14 20 11 14 20 18 12 0,5 Đặc điểm hậu phẫu 20 15 20 Bệnh nhân (ngày) Biến chứng 10 11 12 HCCL TT,Trà n dịch dưỡng trấp HCCL TT, suy thận HCCL TT,Trà n dịch dưỡng trấp HCCL TT, suy thận, tăng áp phổi HCCL TT, suy thận, tăng áp phổi HCCL TT, suy thận, tăng áp phổi HCCL TT, suy thận, tăng áp phổi HCCL TT, suy thận, NT huyết HCCL TT, suy thận, viêm phổi nặng HCCL TT, NT xương ức HCCL TT, viêm phổi nặng HCCL TT, suy thận, xuất huyết não ... HỒ CHÍ MINH - 2022 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Phạm Hữu Minh Nhựt MỤC...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM HỮU MINH NHỰT ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT FONTAN THEO PHƯƠNG PHÁP... Anh - Việt Activated clotting time Thời gian đông máu kích hoạt Antegrade Flow Dòng máu từ tâm thất lên động mạch phổi Atrio-pulmonary connection Arterio-venous malformations Atrioventricular