Phân tích hồi qui đa biến

Yếu tố liên quan OR KTC 95% Giá trị p

Cấu trúc van nhĩ thất

Hai lá - - Ba lá 0,36 0,02 – 5,02 0,455 Nhĩ thất chung 0,00 0,997 Dạng vị trí tạng Bình thường - - Đảo ngược 8,48 0,65 – 132 0,100 Đồng dạng phải - 0,00 NA 0,997 Đồng dạng trái - - Mức độ hở van nhĩ thất Nhẹ-Trung bình - - Nặng 5,79 1,04 – 45,3 0,062 Sửa van nhĩ thất - - Mở cửa Sổ - 0,00 NA 0,993

Chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT

2,09 1,38 – 3,5 0,002

Nhận xét: Phân tích hồi qui đa biến xác định yếu tố liên quan độc lập cho tử vong bệnh viện là chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT.

11Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC của chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT trong tiên lượng tử vong bệnh viện

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong là 0,77 (0,59 – 0,96).

32Bảng 3.25: Tìm điểm cắt của Chênh áp qua phổi trong tiên lượng tử vong bệnh viện

Chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT Độ đặc hiệu Độ nhạy Chỉ số Youden 6 0,000 1,000 0,000 7 0,127 0,917 0,044 8 0,364 0,833 0,197 9 0,618 0,750 0,368 10 0,864 0,667 0,531 11 0,927 0,583 0,510 12 0,964 0,500 0,464 13 0,982 0,167 0,149

Nhận xét: Điểm cắt 10 mmHg cho độ nhạy là 66,7% và độ đặc hiệu là 86,4%.

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dân số, cấu trúc tim và phẫu thuật của nhĩm bệnh nhân được phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngồi tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh

4.1.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi

Khi phẫu thuật Fontan được áp dụng cho các bệnh tim chỉ cĩ một tâm thất chức năng, tác giả Choussat và cộng sự đã đưa ra 10 điều kiện bắt buộc cho phẫu thuật này và trong đĩ điều kiện tuổi cần thiết là phải lớn hơn 4 tuổi [165].

Theo nghiên cứu của Ohye và cộng sự phẫu thuật Fontan hiện nay thường được thực hiện ở độ tuổi từ 18 tháng đến 4 tuổi cho bệnh tim thiểu sản tim trái và các bệnh tim cĩ một tâm thất chức năng [115].

Nghiên cứu này cĩ tuổi trung bình là 9,4 ± 5,6 tuổi (bảng 3.1), đây là tuổi phẫu thuật khá muộn so với thế giới hiện nay. Tuổi thấp nhất trong nghiên cứu là 3 tuổi chỉ chiếm tỉ lệ là 1,6% (hai trường hợp).

Bệnh nhân tim một tâm thất chức năng tại Viện Tim TP.HCM cĩ khoảng cách thời gian trung vị từ phẫu thuật Glenn đến phẫu thuật Fontan là 5 năm, ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 23 năm, chúng tơi cho rằng cĩ yếu tố khách quan là điều kiện kinh tế và thái độ điều trị trước đây ảnh hưởng đến việc trì hỗn phẫu thuật Fontan nhất là ở một số các bệnh nhân cĩ lưu lượng máu lên phổi ổn định kéo dài sau phẫu thuật Glenn hai hướng mà khơng cĩ các biến chứng như suy tim, tăng tuần hồn bàng hệ và tím nặng.

33Bảng 4.1: Tuổi phẫu thuật của các nghiên cứu trên thế giới

Tên tác giả - số bệnh nhân Năm Tuổi (trung bình, tối đa – tối thiểu) Donald A Girod và cs (43 bn) [56] 1987 11,1 (4 – 36) Yasuharu Imai và cs (242 bn) [67] 1997 9,95 ± 8,8 (1 – 27) Yev d’Udekem và cs (305 bn) [30] 2007 4,4 (3 – 7 ) Edward Malec và cs (248 bn) [97] 2017 3,7 ± 2,6 Đỗ Anh Tiến và cs (61 bn) [6] 2017 5,59 ± 3,36 (2 – 14) Masamichi Ono và cs(483 bn) [118] 2019 2,3 (1,8 – 3.8)

Nghiên cứu này (122 bn) 2019 9,4 ± 5,6 (3-30)

Bảng 4.1 cho thấy khuynh hướng phẫu thuật Fontan cho các bệnh nhi tim một thất chức năng ngày càng nhỏ tuổi. Tuy nhiên tại Việt Nam, tác giả Đỗ Anh Tiến cũng cĩ tuổi phẫu thuật khá tương đồng với nghiên cứu này [6]. Theo nghiên cứu của Emmanuael O Akintoye và cộng sự cơng bố năm 2018, nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm gồm 3319 bệnh nhân được phẫu thuật Fontan ở Mỹ từ 2010 đến 2014 phân tích cho thấy các nguy cơ phẫu thuật thấp nhất là ở ba tuổi. Tác giả kết luận là mặc dù tuổi phẫu thuật Fontan hiện nay trên thế giới thường là hai tuổi nhưng ba tuổi mới là độ tuổi tối ưu cho các bệnh nhi tim cĩ một tâm thất chức năng thực hiện phẫu thuật Fontan với tỉ lệ tử vong bệnh viện thấp nhất và biến chứng thấp nhất [8].

Cân nặng

Tuổi nhỏ thường kèm theo cân nặng của bệnh nhân thấp và một phần cĩ ảnh hưởng đến việc chọn lựa kích thước của ống ghép trong phẫu thuật Fontan cĩ đường dẫn máu ngồi tim với ống ghép nhân tạo.

Trong nghiên cứu này cân nặng trung vị là 23,5 kg ứng với tuổi trung vị là 7,75 tuổi, chỉ cĩ 1 trường hợp bệnh nhân 3 tuổi cĩ cân nặng là 10 kg, cịn lại đều cĩ cân nặng từ 12 kg. Nghiên cứu của Masamichi Ono và cộng sự cĩ cân nặng trung bình là 12 kg với cân nặng nhỏ nhất là 10,6 kg và lớn nhất là 14,5 kg cho thấy xu hướng phẫu thuật ở tuổi nhỏ hiện nay [118].

Với xu hướng tuổi phẫu thuật nhỏ hiện nay nghiên cứu của Masamichi Ona và cộng sự cĩ cân nặng trung bình là 12 kg với cân nặng nhỏ nhất là 10,6 Kg và lớn nhất là 14,5 Kg [118].

Chúng tơi cho rằng cĩ một yếu tố khách quan là cân nặng của trẻ em Việt Nam thường thấp hơn so với trẻ em thế giới ở cùng độ tuổi nhất là các nước Tây Âu, mà đối với kỹ thuật Fontan với đường dẫn máu ngồi tim bằng ống ghép nhân tạo cân nặng cĩ ảnh hưởng đến sự chọn lựa kích cỡ của ống ghép.

Theo tác giả Lưu Phương Linh nghiên cứu 101 trường hợp bệnh tim một tâm thất chức năng tại Viện E cho thấy các bệnh nhi tím mạn tính cĩ sự phát triển thể chất chậm hơn so với trẻ khỏe mạnh và phẫu thuật Fontan giúp trẻ cĩ thể bắt kịp tăng trưởng [4].

Giới tính

Giới tính của nhĩm bệnh nhân phẫu thuật Fontan trong nghiên cứu này cĩ tỉ lệ nam /nữ xấp xỉ 1/1 với 65 nam và 57 nữ (biểu đồ 3.1). Tỉ lệ này khá tương đồng với Tác giả Đỗ Anh Tiến với tỉ lệ nam/ nữ là 35/26 [6].

Tuy nhiên tỉ lệ nam/nữ trong các nghiên cứu trên thế giới khá khác biệt so với nghiên cứu này như trong nghiên cứu của tác giả Kotani và cộng sự về phẫu thuật Fontan cho 500 bệnh nhân tim một tâm thất chức năng thì tỉ lệ nam/ nữ là 303/197 khoảng gần 2/1[81]. Nghiên cứu của Tacy E. Downing và cộng

sự về phẫu thuật Fontan cho 773 bệnh nhân cĩ tỉ lệ nam/ nữ cũng khoảng 2/1 (484/289) [39].

Nghiên cứu này cĩ số lượng bệnh nhân còn tương đối hạn chế nên chưa thấy sự tương đồng về tỉ lệ nam/nữ so với các nghiên cứu trên thế giới.

4.1.2. Đặc điểm cấu trúc tim 4.1.2.1. Cấu trúc tâm thất chính

Đối với các bệnh tim một tâm thất chức năng, tâm thất chính khơng bị thiểu sản phụ trách nhiệm vụ bơm máu vào động mạch chủ vì vậy cấu trúc giải phẫu của tâm thất chính đĩng vai trò quan trọng trong tuần hồn hệ thống. Cấu trúc của tâm thất chính cĩ thể là thất trái (như trong bệnh thiểu sản van ba lá), thất phải (như trong hội chứng thiểu sản tim trái) hoặc khơng xác định được cấu trúc của tâm thất (như trong hội chứng sai biệt vị trí tạng) [120].

Trong nghiên cứu này đa số cấu trúc tâm thất chính là cấu trúc thất trái (54 bệnh nhân - 44,3%), kế đến là cấu trúc thất chính khơng xác định (36 bệnh nhân - 29,5%) và ít nhất là cấu trúc thất phải (32 bệnh nhân - 26,2%) (bảng 3.7). Trong nghiên cứu này chúng tơi cĩ cả ba loại cấu trúc thất chính và khá tương đồng với tác giả Mineto Kamata và cộng sự với cấu trúc thất phải (37 bệnh nhân – 51,4%), cấu trúc thất trái (20 bệnh nhân- 27,8%) và cấu trúc thất chính khơng xác định (15 bệnh nhân – 20,8%) [74].

Tuy nhiên cũng cĩ một số tác giả chỉ nghiên cứu hai nhĩm cấu trúc thất chính là cấu trúc thất trái và cấu trúc thất phải [13], một số tác giả nghiên cứu chuyên sâu về nhĩm cấu trúc thất khơng xác định trong hội chứng sai biệt vị trí tạng [109]. Nghiên cứu về cấu trúc tâm thất chính của tim một thất sẽ giúp chọn lọc và tiên lượng các bệnh nhân cho phẫu thuật Fontan.

4.1.2.2. Cấu trúc van nhĩ thất

Bệnh tim một tâm thất chức năng cĩ một tâm thất bình thường (thất chính) và một tâm thất bị thiểu sản hoặc khơng tồn tại. Cấu trúc van nhĩ thất trong bệnh tim cĩ một tâm thất chức năng được xác định theo tâm thất chính, cịn tâm thất thiểu sản cĩ thể cĩ van nhĩ thất bị teo nhỏ hoặc chỉ là một màng ngăn ở tại vị trí van. Tùy theo cấu trúc của tâm thất chính chúng ta thường cĩ các cấu trúc van nhĩ thất là van hai lá, van ba lá hay van nhĩ thất chung tương ứng [119].

Loại cĩ cả hai van hai lá và ba lá bình thường trước đây gặp trong bệnh tim cĩ bất tương hợp đơi hoặc bệnh thất phải hai đường ra cĩ lỗ thơng liên thất cách xa hai đại động mạch. Trước đây phẫu thuật theo hướng hai thất thường cĩ nhiều biến chứng và nguy cơ phẫu thuật lại vì hẹp các đường thốt thất phải và trái nên phẫu thuật thường được chọn lựa theo hướng một thất. Tuy nhiên với các phương pháp và phương tiện hiện nay, phẫu thuật cho nhĩm bệnh lý này thường được phẫu thuật theo hướng hai thất và vì vậy hầu như hiện nay hiếm cĩ dạng hai van bình thường trong phẫu thuật Fontan [153].

Trong nghiên cứu này van nhĩ thất chính đa số cĩ cấu trúc van hai lá 41%, kế đến là van nhĩ thất chung là 36,9% và tỉ lệ ít nhất là van ba lá với 22,1% (bảng 3.7). Trong đĩ mức độ hở van nhĩ thất trong từng cấu trúc van cĩ sự khác biệt. Dùng phép kiểm Chi bình phương cho thấy nhĩm van nhĩ thất chung cĩ tỉ lệ van hở nặng cao hơn cĩ ý nghĩa so với nhĩm van hai lá và nhĩm van ba lá (25/45 bn so với 3/50 bn và 7/27 bn) với p < 0,001 (bảng 3.8).

Cấu trúc van hai lá thường cĩ tỉ lệ hở van thấp nhất do thuộc về các bệnh tim cĩ thiểu sản thất phải và tâm thất chính là thất trái. Tuy nhiên nếu tâm thất chính là thất phải hoặc nhất là tâm thất khơng xác định với cấu trúc van nhĩ thất

là van ba lá hoặc van nhĩ thất chung thì khả năng hở van sẽ cao hơn do thất chính sớm bị suy do sự quá tải thể tích mãn tính.

4.1.3. Đặc điểm phẫu thuật

4.1.3.1. Phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngồi tim bằng ống ghép nhân tạo:

Tất cả các bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu này đều được thực hiện phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngồi tim bằng ống ghép nhân tạo với sự hỗ trợ của THNCT tương tự như đa số các trung tâm trong và ngồi nước. Trên thế giới mặc dù cĩ một số tác giả cĩ thể thực hiện phẫu thuật này khơng cần sự hỗ trợ của THNCT, tuy nhiên chưa được phổ biến do khả năng gây rối loạn huyết động trong khi thực hiện các miệng nối [139]. Phương pháp thực hiện phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu ngồi tim bằng ống ghép nhân tạo khơng sử dụng THNCT cĩ thể cĩ tiềm năng mang lại các lợi ích lâu dài do tránh các tác hại của THNCT lên phổi nhưng chưa được chứng minh rõ rệt [96].

Thời gian THNCT trung bình của nghiên cứu là 135,46 ± 41,8 phút (bảng 3.12). Thời gian THNCT trong nghiên cứu này tương đối dài hơn so với tác giả Đỗ Anh Tiến tại Viện E chỉ cĩ 98 ± 31,15 phút [6]. Chúng tơi cho là sự khác biệt này cĩ thể do nhiều yếu tố như hỗ trợ bĩc tách, sửa van nhĩ thất, thay van ĐMC kèm theo và cầm máu sau khi thực hiện phẫu thuật.

Theo tác giả Sarkar (2017), mặc dù tuần hồn ngồi cơ thể cĩ nhiều cải tiến như hệ thống dây dẫn được phủ heparin và lọc máu hỗ trợ nhưng thời gian càng lâu thì các phản ứng viêm càng nhiều và cĩ thể ảnh hưởng bất lợi đối với phổi và các cơ quan khác [142], vì vậy chúng tơi cũng cố gắng rút ngắn thời gian THNCT để giảm tối đa các biến chứng do THNCT gây ra.

4.1.3.2. Kích thước và loại ống ghép

Đường kính của ống ghép là một trong những vấn đề được tranh luận ngay từ sau khi phẫu thuật Fontan với ống ghép ngồi tim được áp dụng. Nếu sử dụng ống ghép cĩ đường kính nhỏ để làm đường dẫn máu cho trẻ nhỏ cĩ kích thước của tĩnh mạch chủ nhỏ thì phải đối diện với nguy cơ hẹp ống ghép khi trẻ lớn lên.

Tuy nhiên nếu sử dụng ống ghép quá lớn thì cĩ nguy cơ gây ra sự xốy của dịng máu ngay tại vị trí các miệng nối, nhất là miệng nối giữa ống ghép và ĐMP làm mất đi năng lượng của dịng máu chảy lên phổi. Nghiên cứu của Keiichi Itatani (2009) khảo sát hiệu quả của dịng chảy cho các đường kính ống ghép từ 14 đến 22 mm. Kết quả cho thấy ống ghép cĩ đường kính 16 và 18 cĩ hiệu quả tối ưu nhất cho trẻ từ 2 đến 3 tuổi [68].

Theo Scott (2006) trẻ 15 Kg cĩ thể sử dụng ống ghép cĩ đường kính 20 mm đủ cho lưu lượng tĩnh mạch chủ dưới tương đương người trưởng thành[18]. Nghiên cứu của Brakel tại Hà lan(2014) cho thấy các bệnh nhân được sử dụng ống ghép Dacron kích thước ≤ 16 mm cĩ nguy cơ cao gây hẹp [161].

Với các kỹ thuật hiện nay, kích thước tĩnh mạch chủ dưới nhỏ cĩ thể bù trừ bằng một phần của nhĩ chung làm miệng nối nếu cần thiết (phần nhĩ chung bị thiếu cĩ thể đĩng lại bằng màng ngồi tim để tránh gây cản trở đường về của các tĩnh mạch phổi) do đĩ khơng cần thiết phải sử dụng ống ghép cĩ đường kính nhỏ để tránh nguy cơ phải thay lại ống ghép sau này.

Hiện nay kích thước đường kính ống ghép được các tác giả trên thế giới chọn lựa thường là 18 hoặc 20 để đạt được hiệu quả tối ưu, tránh hẹp về sau và thực hiện được cho trẻ nhỏ cĩ cân nặng dưới 12 kg [139]. Trong nghiên cứu này chỉ cĩ một trường hợp cân nặng là 10 kg, cịn lại đều cĩ cân nặng từ 12 kg

và vì vậy kích thước của ống ghép nhỏ nhất được lựa chọn là 18 mm (bảng 3.10).

Nghiên cứu này chỉ sử dụng ống ghép với đường kính là 18 và 20 mm với tỉ lệ tương đương nhau (bảng 3.10) là cũng dựa theo hai tiêu chí khơng sử dụng ống cĩ đường kính nhỏ cĩ thể gây hẹp sau này và khơng dùng ống quá lớn để tránh mất năng lượng dịng máu từ tĩnh mạch chủ dưới lên động mạch phổi. 18 mm thường dùng cho các bệnh nhân cĩ cân nặng nhẹ và 20 mm dùng cho các trẻ lớn và các bệnh nhân Fontan lớn tuổi. Sự lựa chọn kích thước ống ghép này là phù hợp với các tác giả trên thế giới và đặc biệt là giống với sự lựa chọn của tác giả Marcelleti, cha đẻ của phẫu thuật Fontan với ống ghép ngồi tim [99].

Hiện nay vật liệu được ưu tiên chọn lựa để làm ống ghép cho hệ tĩnh mạch như trong phẫu thuật Fontan là Gore-tex với ưu điểm là ít gây hiện tượng nội mạc hĩa tránh nguy cơ gây hẹp đường dẫn máu.

Nghiên cứu này thực hiện với đa số là ống ghép bằng Dacron cĩ tráng trong lịng ống lớp collagen chống tạo lập huyết khối, vật liệu này cũng đã được ứng dụng thay thế Goretex trong nối tĩnh mạch [125]. Vật liệu Dacron mặc dù rất tốt cho hệ động mạch tuy nhiên khi sử dụng trong hệ tĩnh mạch lại cĩ thể gây ra nhiều những phản ứng nội mạc hĩa vì vậy khi sử dụng trong Fontan làm tăng nguy cơ gây hẹp đường dẫn máu sau này nhất là ở ống ghép cĩ đường kính nhỏ < 18 mm.

Sử dụng chất liệu ống ghép Dacron được tráng với collagen là một nhược điểm của phẫu thuật do là hiện tại nguồn cung cấp Gore-tex cho Việt Nam bị gián đoạn. Loại ống ghép được chọn lựa tốt nhất cho phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu ngồi tim trên thế giới là ống Gore-tex.

4.1.3.3. Sửa van nhĩ thất

Xác định đặc điểm và cơ chế của hở van nhĩ thất trong tim một thất chức năng là một bước quan trọng ảnh hưởng đến kết quả sửa van. Trong tim một thất chức năng cĩ thể cĩ dạng thất trái với thất phải thiểu sản, dạng thất phải