Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
Các biến số được thu thập số liệu theo mẫu thu thập số liệu (phụ lục): 2Bảng 2.1: Các biến số trước phẫu thuật
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Tuổi phẫu thuật Fontan Định lượng năm Hồ sơ
Giới Nhị giá Nam/nữ Hồ sơ
Cân nặng Định lượng kg Hồ sơ
PT Blalock-Taussig Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Stent ống ĐM Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Làm hẹp ĐMP Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Thời gian từ PT Glenn
đến PT Fontan
Định lượng năm Hồ sơ
SpO2 Định lượng % Đo máy SpO2
Độ suy tim theo NYHA Định tính Độ I, II, III, IV Đánh giá lâm sàng
Mạch Định lượng nhịp/phút Đo máy HA tâm thu Định lượng mmHg Đo máy HA tâm trương Định lượng mmHg Đo máy Chỉ số tim/lồng ngực Định lượng mm/mm X quang Hematocrit Định lượng % Xét nghiệm Hemoglobin Định lượng g/dl Xét nghiệm Nhịp tim** Định tính 1.nhịp xoang
2.rung nhĩ 3.cuồng nhĩ 4.nhịp nhanh bộ nối
ECG
Phân suất tống máu Định lượng % Siêu âm, theo phương pháp Simpson Chỉ số Nakata Định lượng mm2/m2 Thơng tim* Hẹp các nhánh ĐMP Định tính 1.Phải
2.Trái
3.Cả hai nhánh
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Áp lực ĐMP trung bình***
Định lượng mmHg Thơng tim
Dị dạng động tĩnh mạch phổi
Nhị giá Cĩ/khơng Thơng tim
Dịng máu từ thất lên ĐMP
Nhị giá Cĩ/khơng Thơng tim
Tuần hồn bàng hệ Nhị giá Cĩ/khơng Thơng tim Vị thế tạng Định tính 1.bình thường 2.đảo ngược 3.đồng dạng phải 4.đồng dạng trái Siêu âm
Cấu trúc tâm thất chính Định tính 1.thất trái 2.thất phải 3.khơng xác định
Siêu âm
Cấu trúc van nhĩ thất Định tính 1.hai lá 2.ba lá 3.nhĩ thất chung
Siêu âm
Độ hở van nhĩ thất trước phẫu thuật
Định tính 1.khơng hoặc hở nhẹ
2.trung bình 3.nặng [171]
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Độ hở van ĐMC trước phẫu thuật
Định tính 1.khơng hoặc hở nhẹ
2.trung bình 3.nặng [171]
Siêu âm
*Chỉ số Nakata = tổng thiết diện hai nhánh ĐMP/diện tích bề mặt cơ thể (mm2/m2) [108].
**Áp lực ĐMP trung bình trước phẫu thuật trong trường hợp cịn dịng máu từ thất lên ĐMP được đo sau khi dùng bĩng bít lỗ van ĐMP.
***Nhịp xoang: Sĩng P điển hình, tần số từ 60 đến 100 lần/phút ở người trưởng thành (sơ sinh và nhũ nhi từ 110 đến 150 lần/phút, giảm dần đến bình thường sau 6 tuổi); Rung nhĩ: Bất thường hoạt động nhĩ, khơng cĩ sĩng P, thay vào đĩ là sĩng f nhỏ khơng đều về hình dạng và kích thước, tần số sĩng f 380–600 lần/phút, khoảng R-R khơng đều, phức bộ QRS khơng đều về biên độ và tần số; Cuồng nhĩ: Sĩng cuồng nhĩ thường đều với tần số 260-300 lần/phút và dẫn truyền qua nút nhĩ thất 2/1 nên dẫn tới tần số thất thường là 130-150 lần/phút, tần số thất khá đều. Các kiểu dẫn truyền AV cĩ thể là 1/1; 2/1; 4/1 (tạo tần số thất khoảng 300, 150, 75 lần/phút tương ứng); Nhịp nhanh bộ nối: Tần số QRS khoảng 150–250 lần/phút (thường 150–180 lần/phút), khá đều, sĩng P thường khơng thấy hoặc cĩ thể xuất hiện ngay sau phức bộ QRS (P’) tạo phức bộ QRS hơi rộng ra [121].
Phân độ suy tim theo NYHA. 3Bảng 2.2: Độ suy tim theo NYHA
Độ suy tim theo NYHA
Triệu chứng
Độ I khơng hạn chế vận động, vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khĩ thở hoặc hồi hộp.
Độ II hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, khĩ thở hoặc hồi hộp.
Độ III hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã cĩ triệu chứng mệt, khĩ thở hoặc hồi hộp.
Độ IV khơng vận động thể lực nào mà khơng gây khĩ chịu, triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực triệu chứng cơ năng gia tăng.
4Bảng 2.3: Phân loại mức độ hở van hai lá
Chỉ số huyết động
Mức độ hở van hai lá
Nhẹ Vừa Nặng Tỉ lệ diện tích dịng hở trung tâm/nhĩ trái <20% 20-40% hoặc dịng hở lệch tâm cuối tâm thu > 40% hoặc dịng hở lệch tâm tồn tâm thu Độ rộng dịng phụt ngược tại gốc (cm) < 0,3 0,3 - 0,7 > 0,7 Diện tích lỗ trào ngược hiệu dụng (cm2) < 0,2 0,2-0,4 > 0,4 Thể tích dịng hở(ml) - < 60 ≥ 60 Phân suất hở - < 50% ≥ 50% Độ lan của dịng phụt ngược trong nhĩ trái < 1+ 1- 2+ 3 - 4+
5Bảng 2.4: Phân loại mức độ hở van động mạch chủChỉ số huyết Chỉ số huyết động Mức độ hở van động mạch chủ Nhẹ Vừa Nặng Đường kính dịng hở tại gốc (VC - cm) 0,3 0,3 – 0,6 >0,6 Tỉ lệ diện tích dịng hở / đường ra thất trái <25% 25-64% ≥ 65% Diện tích lỗ trào ngược hiệu dụng (cm2) < 0,1 0,1-0,3 > 0,3 Thể tích dịng hở(ml) < 30 30 - 59 ≥ 60 Phân suất hở (%) < 30 30 - 49 ≥ 50 Mức độ hở < 1+ 2+ 3 - 4+ Thất trái Bình thường Bình thường hoặc dãn dãn
6Bảng 2.5: Các biến số trong phẫu thuật
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Sửa van nhĩ thất Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Phương pháp sửa van Định tính 1.Carpentier
2.Alfieri 3.Vịng van
Hồ sơ
Thay van ĐMC Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Mở cửa sổ Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Mở rộng nhánh / Fontan Định tính 1.Phải
2.Trái 3.Cả hai nhánh
Hồ sơ
Loại ống ghép Nhị giá 1.Dacron 2.Goretex
Hồ sơ
Đường kính ống ghép Định lượng mm Hồ sơ Thời gian THNCT Định lượng phút Hồ sơ
Kẹp ĐMC Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ
Thời gian kẹp ĐMC Định lượng Phút Hồ sơ Để hở xương ức Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Áp lực ĐMP trung bình
sau ngưng THNCT
Định lượng mmHg Đo trực tiếp
Áp lực nhĩ chung sau ngưng THNCT
Định lượng mmHg Đo trực tiếp
Chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT
7Bảng 2.6: Các biến số sau phẫu thuật
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Phẫu thuật lại Định tính 1.Cầm máu 2.Nhiễm trùng xương ức 3.Khâu cơ hồnh 4.Khâu ống ngực 5.Đĩng xương ức 6.Lấy máu đơng màng phổi Hồ sơ
Hội chứng cung lượng tim thấp
Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ
Suy thận cấp phải làm thẩm phân phúc mạc
Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ
Tràn dịch dưỡng trấp Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Viêm phổi Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Xuất huyết não Nhị giá Cĩ/khơng MSCT Nhiễm trùng huyết Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Nhiễm trùng xương ức Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Nhiễm trùng vết mổ Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Tăng áp phổi nặng Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Để hở xương ức Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Suy gan Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Máu đơng màng phổi Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Chảy máu Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Liệt cơ hồnh Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Loại nhịp tim sau phẫu
thuật Định tính 1.nhịp xoang 2.rung nhĩ 3.cuồng nhĩ 4.nhịp nhanh bộ nối ECG
Thời gian dẫn lưu dịch màng phổi
Định lượng ngày Hồ sơ
Lượng dịch trung bình/ngày
Định lượng ml/ngày Hồ sơ
Loại dịch Nhị giá 1 dịch thấm 2.dịch dưỡng trấp
Xét nghiệm
Tần số tim sau phẫu thuật Định lượng nhịp/phút Đo máy HA tâm thu sau phẫu
thuật
Định lượng mmHg Đo máy
HA tâm trương sau phẫu thuật
Định lượng mmHg Đo máy
SpO2 sau phẫu thuật Định lượng % Đo máy Hematocrit sau phẫu
thuật
Định lượng % Xét nghiệm
Hemoglobine sau phẫu thuật
Định lượng g/dl Xét nghiệm
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Thời gian nằm hồi sức Định lượng ngày Hồ sơ Tử vong bệnh viện Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Thời gian nằm viện Định lượng Ngày Hồ sơ Độ suy tim theo NYHA
sau phẫu thuật
Định tính Độ I, II, III, IV
Lâm sàng
EF sau phẫu thuật Định lượng % Siêu âm Độ hở van nhĩ thất sau
phẫu thuật Định tính 1.Khơng hở hoặc hở nhẹ 2. Trung bình 3. Nặng Siêu âm
Vận tốc máu qua miệng nối TMC dưới - ống ghép
Định lượng m/s Siêu âm
Vận tốc máu qua miệng nối ống ghép - ĐMP
Định lượng m/s Siêu âm
Huyết khối trong ống ghép
Nhị giá Cĩ/khơng Siêu âm
Tình trạng cửa sổ Định tính 1.cịn thơng 2.khơng cịn thơng
Siêu âm
Độ suy tim theo NYHA sau 6 tháng
Định tính Độ I, II, III, IV
Lâm sàng
SpO2 sau 6 tháng Định lượng % Đo máy EF sau 6 tháng Định lượng % Siêu âm
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
Độ hở van nhĩ thất sau 6 tháng Định tính 1.Khơng hở hoặc hở nhẹ 2. Trung bình 3. Nặng Siêu âm
Vận tốc máu qua miệng nối TMC dưới - ống ghép sau 6 tháng
Định lượng m/s Siêu âm
Vận tốc máu qua miệng nối ống ghép - ĐMP sau 6 tháng
Định lượng m/s Siêu âm
Huyết khối trong ống ghép sau 6 tháng
Nhị giá Cĩ/khơng Siêu âm
Tình trạng cửa sổ sau 6 tháng Định tính 1.cịn thơng 2.khơng cịn thơng 3.bít dù Siêu âm
Độ suy tim theo NYHA sau 1 năm
Định tính Độ I, II, III, IV
Lâm sàng
SpO2 sau 1 năm Định lượng % Đo máy EF sau 1 năm Định lượng % Siêu âm Độ hở van nhĩ thất sau 1
năm Định tính 1.Khơng hở hoặc hở nhẹ 2. Trung bình Siêu âm
Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập
3. Nặng Vận tốc máu qua miệng
nối TMC dưới - ống ghép sau 1 năm
Định lượng m/s Siêu âm
Vận tốc máu qua miệng nối ống ghép - ĐMP sau 1 năm
Định lượng m/s Siêu âm
Huyết khối trong ống ghép sau 1 năm
Nhị giá Cĩ/khơng Siêu âm
Tình trạng cửa sổ sau 1 năm Định tính 1.cịn thơng 2.khơng cịn thơng 3.bít dù Siêu âm
Các biến chứng muộn Nhị giá Cĩ/khơng Hồ sơ Thời gian theo dõi Định lượng tháng Hồ sơ
Thời gian thở máy: được tính từ lúc bệnh nhân được khoa hồi sức nhận bệnh đến khi được rút ống nội khí quản.
Thời gian nằm hồi sức: được tính từ lúc bệnh nhân được khoa hồi sức nhận bệnh đến khi bệnh nhân ổn định được chuyển ra phịng hậu phẫu.
Thời gian nằm viện: được tính từ lúc bệnh nhân được khoa hồi sức nhận bệnh đến khi bệnh nhân ổn định được xuất viện.
Thời gian theo dõi ngắn hạn là sau phẫu thuật 6 tháng và thời gian theo dõi trung hạn là từ 1 năm đến 4,5 năm.
Viêm phổi sau mổ: X quang phổi thấy đám thâm nhiễm mới xuất hiện lan tỏa hoặc khu trú và cấy dịch phế quản phổi dương tính hoặc cấy dịch ở đường hơ hấp dưới và cấy máu dương tính cùng 1 loại vi trùng hoặc cấy dịch ở đường hơ hấp dưới và cấy dịch màng phổi cùng 1 loại vi trùng [134].
Nhiễm trùng vết mổ: biểu hiện lâm sàng như sốt cao, vết mổ khơng lành, vết mổ rỉ dịch, cấy dịch vết mổ cĩ vi khuẩn, bạch cầu tăng cao. Nhiễm trùng xương ức: là tình trạng mơ xương ức hoặc mơ trung thất bị viêm, nhiễm trùng; cĩ biểu hiện dịch đục viêm, dịch mủ, cấy khuẩn dương tính. Lâm sàng bệnh nhân cĩ sốt cao kéo dài, vết mổ viêm khơng lành, xương ức cĩ dấu bập bềnh. Xét nghiệm bạch cầu tăng cao kèm tăng Procalcitonin, tăng CRP (protein C phản ứng) [127].
Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT): nhịp tim nhanh, lạnh tứ chi, hạ huyết áp, toan chuyển hĩa, suy thận cấp với lượng nước tiểu ít < 0,5 ml/kg/giờ [113].
Rút dẫn lưu khi dịch dẫn lưu < 2ml/kg/ngày [93].
Các trường hợp tràn dịch > 14 ngày được định nghĩa là tràn dịch kéo dài [93]. Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi dưỡng trấp là: > 80% là tế bào lympho, triglyceride > 110 mg/dl (1,24 mmol/dl) [93],[104].
Tử vong bệnh viện: tử vong trong thời gian nằm bệnh viện [101].