Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.6. Phương pháp và cơng cụ đo lường, thu thập số liệu
Tất cả các số liệu được thu thập bằng phiếu thu thập thơng tin nghiên cứu.
Siêu âm Doppler tim bằng máy Philips HD11. Bác sỹ siêu âm cĩ ít nhất 02 năm kinh nghiệm.
Thơng tim chẩn đoán bằng máy chụp mạch máu xĩa nền Phillips FD10.
2.7. Quy trình nghiên cứu 2.7.1. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh tim một tâm thất chức năng, đã phẫu thuật Glenn hai hướng
• Khám lâm sàng • Siêu âm tim Doppler • Thơng tim chẩn đoán
Cĩ chỉ định phẫu thuật Fontan Khơng cĩ chỉ định phẫu thuật Fontan
Phẫu thuật Fontan với đường dẫn ngồi tim bằng ống ghép nhân tạo
Phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu trong
tim
Chọn vào nghiên cứu Loại khỏi nghiên cứu
Thu thập số liệu trước, trong và theo dõi ngắn hạn 6 tháng, và trung hạn từ 1 đến 4,5 năm
sau phẫu thuật
Xử lý số liệu và hồn thành luận án
2.7.2. Quy trình phẫu thuật
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Hồ sơ bệnh án đầy đủ: lâm sàng và cận lâm sàng. Khám tai mũi họng và răng hàm mặt trước phẫu thuật.
Giải thích bệnh trước phẫu thuật về các tai biến và biến chứng của phẫu thuật. Khám gây mê đêm trước phẫu thuật.
Tắm bệnh nhân trước phẫu thuật: tắm bệnh ở trại bệnh với dung dịch xà bơng cĩ Chlorhexidine digluconate 2% ba lần: Lần 1: chiều ngày hơm trước; Lần 2: 8h tối ngày hơm trước; Lần 3: 30 phút trước khi tiền mê vào phịng phẫu thuật.
Nhịn ăn ít nhất 6h trước khi dẫn đầu mê.
Gây mê
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa
Gây mê tồn thân: đặt nội khí quản
Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (động mạch quay hoặc đùi) Theo dõi áp lực tĩnh mạch chủ trên (phản ánh áp lực ĐMP)
Theo dõi áp lực tĩnh mạch đùi (phản ánh áp lực tĩnh mạch trung tâm)
Phẫu thuật Fontan với sự hỗ trợ của máy tim phổi
Kê tư thế bệnh nhân nằm ngửa với gối đặt dưới lưng. Dán hai điện cực sốc điện ngồi.
Rửa da vùng ngực, bụng và một vùng đùi còn lại với dung dịch xà bơng cĩ Chlorhexidine digluconate 4%.
Sát trùng ngực, bụng và một vùng đùi còn lại bằng dung dịch chlorhexidine digluconate 2%, trải săn phẫu thuật và dán offside cĩ bétadine.
Rạch da theo vết phẫu thuật ngực cũ, cưa xương ức.
Gỡ dính, phẫu tích ĐMC, ĐMP, TMC trên, TMC dưới, ĐMP phải, ĐMP trái, thân ĐMP và cắt khâu các THBH nếu cĩ.
Heparin tồn thân với liều lượng 3mg/ Kg trọng lượng cơ thể. Thiết lập tuần hồn ngồi cơ thể: động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên. Chạy máy tim phổi khi ACT > 480. Đa số khơng hạ thân nhiệt.
Đối với trường hợp cĩ hai TMC trên thường chỉ cần đặt một cannule TMC trên vào tĩnh mạch lớn hơn. Chúng tơi thường đặt cannule TMC trên trước, chạy tuần hồn ngồi cơ thể rồi mới bĩc tách triệt để TMC dưới và đặt cannule. Đối với trường hợp cĩ hai TMC dưới (01 tĩnh mạch trên gan và 01 tĩnh mạch chủ dưới) chú ý nên tránh gây hẹp tĩnh mạch trên gan gây nhồi máu gan sau phẫu thuật. Trong trường hợp này chúng tơi thường đặt một cannule tĩnh mạch vào TMC dưới và để tĩnh mạch trên gan được hút tự do khi cắt ngang nhĩ chung trên mức các TMC dưới. Để tránh tối đa tổn thương gan, chúng tơi thường khơng cố gắng bĩc tách luồn dải băng siết cannule trước khi đặt cannule và chạy THNCT. Trường hợp tĩnh mạch trên gan nối với TMC dưới gần sát nhĩ chung thì khơng nên siết dải băng.
Cắt ngang thân ĐMP ở gần hợp lưu của hai nhánh, khâu cột lại đầu trung tâm (phía tim), để tránh chảy máu sau phẫu thuật ở tại vị trí này chúng tơi thường khâu cột bằng chỉ khơng tan 2.0 cĩ các miếng đệm, sau đĩ cột thêm bằng chỉ đen khơng tan bên trong miếng đệm để đảm bảo. Tuy nhiên đối với
trường hợp thân ĐMP lớn thì phải khâu bít van ĐMP trước khi khâu cột gốc ĐMP. Chúng tơi tận dụng thân ĐMP nếu cĩ để làm một phần của miệng nối với ống ghép.
Mở rộng ĐMP bằng miếng vá màng ngồi tim nếu cĩ hẹp các nhánh: nếu hẹp giới hạn ở vùng hợp lưu hai nhánh chỉ cần mở rộng khu trú, nếu hẹp kéo dài đến vùng chia nhánh của phân thùy của ĐMP thì miếng vá phải dài và rộng đủ để tái tạo lại đủ kích thước nhánh và vùng hợp lưu (điều này rất quan trọng trong việc phân bố máu đi đều hai bên phổi)
Liệt tim thực hiện khi cần phải sửa chữa các thương tổn trong tim thường là sửa van nhĩ thất chung, thay van động mạch chủ hoặc cần sửa chữa các bất thường còn để sĩt sau phẫu thuật Glenn, sau khi sửa chữa xong sẽ cho tim đập lại. Một số trường hợp TMC dưới nhỏ so với ống ghép hoặc cĩ hai TMC dưới thì cĩ thể làm liệt tim để cắt thêm một phần của nhĩ chung.
Mở dọc bờ dưới ĐMP từ lỗ cắt ngang thân ĐMP đến sát miệng nối Glenn tiến hành nối tận bên ống ghép với ĐMP bằng chỉ khơng tan đơn sợi 6.0, đường khâu liên tục. Ống ghép được cắt vát để thiết diện lớn hơn so với thiết diện cắt ngang của ống. Miệng nối thường lớn để phân bố đều cho hai nhánh ĐMP. Chiều dài của ống ghép được đo sao cho khơng chùng (làm biến dạng hay gập miệng nối) và cũng khơng quá căng (gây chèn ép các tĩnh mạch phổi). Kiểm tra chảy máu miệng nối.
Sau đĩ cắt ngang TMC dưới, đĩng lại mỏm cắt phía nhĩ chung. Tiến hành nối tận-tận TMC dưới vào đầu cịn lại của ống ghép nhân tạo bằng chỉ khơng tan đơn sợi 5.0.
Ống ghép được chọn kích thước 18 đối với trẻ nhỏ và 20 đối với trẻ lớn, ống ghép loại Heamashield (Dacron cĩ tráng gelatine) hay Gore-tex.
Trường hợp cĩ sửa van nhĩ thất kèm theo, chúng tơi sẽ tiến hành kẹp động mạch chủ, mở nhĩ chung để sửa, sau đĩ mới cắt rời tĩnh mạch chủ dưới để tạo điều kiện sửa van dễ dàng hơn.
Mở cửa sổ nhĩ phải với ống ghép nhân tạo (Fenestration), đường kính cửa sổ là 4 mm. Cĩ thể tạo cửa sổ ở thành bên hoặc tiểu nhĩ vào ống ghép nếu khơng làm liệt tim; hoặc khâu mỏm cắt nhĩ với TMC dưới vào ống ghép trong trường hợp cĩ liệt tim. Để cửa sổ khơng bị bít, chúng tơi sử dụng phương pháp ‘kissing’: khâu thành nhĩ chung vào ống ghép rộng cách xa lỗ mở trên ống ghép bằng chỉ khơng tan đơn sợi 5.0.
Chỉ định mở cửa sổ: khi cĩ một trong các tiêu chuẩn sau [33],[107],[159]. Hẹp các nhánh ĐMP phải mở rộng hoặc chỉ số Nakata < 200 mm2/m2. Sửa van nhĩ thất hoặc thay van ĐMC.
Hở từ trung bình van nhĩ thất chung hoặc van ĐMC Phân suất tống máu < 60 %.
Áp lực phổi trung bình sau ngưng THNCT ≥ 18 mmHg. Chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT ≥ 10 mmHg.
Đặt catheter vào nhĩ chung để theo dõi áp lực nhĩ chung.
Ngừng tuần hồn ngồi cơ thể, trung hồ heparin bằng protamin với tỉ lệ 1:1. Đặt điện cực tạm thời. Dẫn lưu trung thất và dẫn lưu màng phổi hai bên, dẫn lưu thẩm phân phúc mạc tùy theo từng trường hợp.
Theo dõi hậu phẫu
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp), SpO2, nước tiểu, khí máu động mạch, áp lực ĐMP, áp lực nhĩ chung, chênh áp qua phổi, lượng dịch và máu từ các ống dẫn lưu mỗi giờ.
Thời gian rút ống nội khí quản. Thời gian nằm hồi sức. Thời gian nằm viện.
Theo dõi các biến chứng sớm: HCCLTT, suy thận, chảy máu, các rối loạn nhịp, biến chứng thần kinh...
Tình trạng vết mổ và xương ức. Siêu âm Doppler tim sau phẫu thuật.
Bệnh nhân được xuất viện sau khi đã ổn định.
Sau phẫu thuật Fontan bệnh nhân cần điều trị thuốc chống đơng 6 tháng để tránh hình thành huyết khối trong ống dẫn máu, sau 6 tháng sẽ chuyển sang aspirin (liều 5-7 mg/kg/ngày) nếu bệnh nhân cĩ nguy cơ thấp (khơng cĩ cửa sổ, khơng hở van hoặc hở nhẹ và chức năng tim tốt). Các trường hợp cĩ cửa sổ phải dùng kháng đơng suốt đời.
Khám lại sau phẫu thuật theo định kỳ: 6 tháng sau phẫu thuật, 1 năm sau phẫu thuật và ghi nhận lần tái khám cuối của bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu : bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm Doppler tim sau phẫu thuật.
Đánh giá tình trạng lâm sàng: mức độ tím, SpO2, mức độ suy tim. Siêu âm tim: Đánh giá van nhĩ thất. Đánh giá chức năng tim. Đánh giá đường dẫn máu và cửa sổ.
Theo dõi phát hiện các biến chứng muộn sau phẫu thuật: biến chứng huyết khối và thuyên tắc, rối loạn nhịp, bệnh ruột mất đạm (phù, tràn dịch đa màng, albumine máu < 2,5g/l), suy tim…
2.7. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được nhập vào bằng phần mềm Excel 2016. Xử lý số liệu thống kê bằng phần mềm R.
Thống kê mơ tả :
Kết quả của các biến định lượng cĩ phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng: Trung bình ± độ lệch chuẩn.
Kết quả của các biến định lượng khơng cĩ phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng: Trung vị (nhỏ nhất – lớn nhất).
Kết quả của các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm (%).
Thống kê phân tích:
Để so sánh mối liên quan giữa hai biến định lượng và biến định tính cĩ hai giá trị chúng tơi sử dụng phép kiểm t cho hai nhĩm độc lập (nếu biến cĩ phân phối chuẩn) hoặc phép kiểm Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney U) nếu biến khơng cĩ phân phối chuẩn. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi trị số p <0,05.
Để so sánh mối liên quan giữa hai biến định lượng ở các thời điểm trước và sau chúng tơi sử dụng phép kiểm t bắt cặp (đối với các biến cĩ phân phối chuẩn) hoặc phép kiểm Wilcoxon sign-rank (đối với các biến khơng cĩ phân phối chuẩn). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi trị số p <0,05.
Để so sánh mối liên quan giữa các biến định tính, tỉ lệ phần trăm các biến định lượng cĩ phân nhĩm chúng tơi dùng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi trị số p <0,05. Phân tích hồi qui logistic đơn và đa biến được dùng để xác định các yếu tố nguy cơ đối với tử vong bệnh viện. Trình bày với OR và khoảng tin cậy 95% và cĩ ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
Phân tích tỉ lệ sống cịn theo Kaplan Meier.
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được hội đồng khoa học chấm đề cương nghiên cứu sinh thơng qua.
Hội đồng Y Đức của Viện Tim chấp thuận cho tiến hành nghiên cứu tại Viện Tim TPHCM.
Tiến hành trên những bệnh nhân hồn tồn tự nguyện tham gia. Sau khi được giải thích kỹ về các tai biến, biến chứng, bệnh nhân và thân nhân đồng ý. Thơng tin về bệnh nhân hồn tồn được bảo mật. Số liệu thu thập chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu khoa học.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
Đặc điểm dân số nghiên cứu:
Tổng số bệnh nhân là 122 bệnh nhân.
5Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam/nữ.
Nhận xét: Tỉ lệ nam/nữ gần tương đương nhau. 8Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 122)
Đặc điểm dân số Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất - Lớn nhất
Tuổi(năm) 9,4 ± 5,6 3 - 30
Cân nặng(Kg) 27 ± 11,8 10 - 59
Nhận xét: Tuổi từ 3 cho đến 30 tuổi tham gia vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của nhĩm đối tượng nghiên cứu là 9 tuổi (trung vị là 7,75 tuổi) với cân nặng trung bình là 27 kg (trung vị là 23,5 Kg). 53,3% (65 BN) 46,7%(57 BN) 0 10 20 30 40 50 60 Tỉ lệ Nam/Nữ Nam Nữ %
Đặc điểm tiền sử điều trị phẫu thuật:
9Bảng 3.2: Tiền sử điều trị phẫu thuật
Tiền sử điều trị phẫu thuật n %
Các phẫu thuật trước Glenn hai hướng
Stent ống động mạch 16 13,1%
Phẫu thuật Blalock-Taussig 7 5,7%
Làm hẹp ĐMP 1 0,8%
Phẫu thuật Glenn hai hướng 122 100%
Nhận xét: Thời gian trung bình từ phẫu thuật Glenn hai hướng đến phẫu thuật Fontan là 6,3 ± 4,0 năm (ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 23năm).
3.2. Đặc điểm lâm sàng, huyết động, cấu trúc tim và phẫu thuật Đặc điểm lâm sàng và huyết động
6Biểu đồ 3.2: Phân độ suy tim theo NYHA.
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân cĩ suy tim độ II (68,9%). 17 bệnh nhân (13,9%) cĩ suy tim độ III và khơng cĩ bệnh nhân nào suy tim độ IV.
17.2% (21 BN) 68.9% (84 BN) 13.9% (17 BN) 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Độ suy tim theo NYHA
%
10Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng (n = 122) Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất - Lớn nhất SpO2 (%) 75,7 ± 5,7 60 - 90 Nhịp tim (lần/phút) 99,3 ± 16,6 64 - 140 Huyết áp tâm thu (mmHg) 97,1 ± 9,1 90 - 120 Huyết áp tâm trương
(mmHg)
62,1 ± 5,3 50 - 80
Chỉ số tim/lồng ngực 0,56 ±0,06 0,45 – 0,75 Hematocrit (%) 54,3 ± 7,3 37,5 - 74,7 Hemoglobin (g/dl) 18,01 ± 2,8 9,8 - 24,4 Phân suất tống máu (%) 62,7 ± 6,7 50 - 84
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều cĩ triệu chứng tím trung ương với nhịp xoang. Phân suất tống máu (EF) trên 60% chiếm khoảng 72% đối tượng nghiên cứu, 28% cịn lại cĩ EF dao động từ 50%-59%.
11Bảng 3.4: Đặc điểm thơng tim chẩn đoán (các biến định lượng, n = 122)
Các biến định lượng trong thơng tim chẩn đoán
Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất - Lớn nhất Chỉ số Nakata (mm2/m2) 264 ± 90,8 150,2– 546,1 Áp lực ĐMP trung bình (mmHg) 12,1 ± 2,6 6 – 15
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều cĩ chỉ số Nakata ≥ 150 (mm2/m2) và áp lực ĐMP trung bình trước phẫu thuật ≤ 15 mmHg.
12Bảng 3.5: Đặc điểm thơng tim chẩn đoán (các biến định tính)
Các biến định tính trong thơng tim chẩn đoán n % Dị dạng động tĩnh mạch phổi 2 1,6 Dịng máu từ thất lên ĐMP 58 47,5 Tuần hồn bàng hệ 19 15,5 THBH ≥ 4 mm từ ĐMC dưới 2 1,6 THBH < 4 mm từ ĐMDĐ hoặc ĐMNT 17 13,9 Hẹp nhánh 35 28,7 Hẹp nhánh trái 22 18 Hẹp nhánh phải 8 6,5 Hẹp cả hai 5 4,2
Nhận xét: Cĩ hai trường hợp (1,6%) cĩ dị dạng động tĩnh mạch phổi đều nằm trong nhĩm khơng cĩ dịng máu từ thất lên phổi trong bệnh khơng cĩ lỗ van động mạch phổi.
Cĩ 58 trường hợp (47,5%) vẫn cịn dịng máu từ thất chung lên ĐMP ở các bệnh nhân cĩ hẹp van ĐMP hoặc được làm hẹp ĐMP trước đĩ và 64 trường hợp (52,5%) bệnh nhân khơng cịn dịng máu từ thất chung lên ĐMP ở các bệnh nhân khơng cĩ lỗ van ĐMP hoặc thân ĐMP đã được cắt rời trong lần phẫu thuật Glenn hai hướng.
Cĩ 02 trường hợp cĩ THBH ≥ 4 mm đã được bít khi chụp hình mạch máu phổi trước phẫu thuật.
Đặc điểm cấu trúc tim
13Bảng 3.6: Các bệnh tim một tâm thất chức năng của nghiên cứu
Tim một tâm thất chức năng n %
Hội chứng sai biệt vị trí tạng 45 36,9
Khơng cĩ lỗ van ba lá 30 24,6
Thất phải hai đường ra- thiểu sản thất trái 24 19,7 Khơng cĩ lỗ van ĐMP-thiểu sản thất phải 9 7,4 Bất tương hợp đơi - thiểu sản thất phải 9 7,4 Bất tương hợp đơi - thiểu sản thất trái 3 2,5
Ebstein nhĩm D 1 0,8
Thất trái hai đường ra- thiểu sản thất phải 1 0,8
Tổng số bệnh nhân 122
Nhận xét: Hội chứng sai biệt vị trí tạng chiếm đa số với 45 bệnh nhân (36,9%), kế đến là bệnh khơng cĩ lỗ van ba lá cĩ 30 bệnh nhân (24,6%).
14Bảng 3.7: Các cấu trúc giải phẫu của tim cĩ một thất chức năng
Các cấu trúc giải phẫu n %
Dạng vị trí tạng
Bình thường 66 54,1
Đảo ngược 11 9,0
Đồng dạng phải 41 33,6
Đồng dạng trái 4 3,3
Cấu trúc tâm thất chính
Thất trái 54 44,3 Thất phải 32 26,2 Khơng xác định 36 29,5 Cấu trúc van nhĩ thất Hai lá 50 41,0 Ba lá 27 22,1 Nhĩ thất chung 45 36,9 Độ hở van nhĩ thất Nhẹ 71 58,2 Trung bình 16 13,1 Nặng 35 28,7
Nhận xét: Nhĩm bệnh nhân nghiên cứu đa số cĩ cấu trúc tâm thất độc nhất là thất trái với van nhĩ thất chính là van hai lá. Đa số hở van nhĩ thất nhẹ (71