MẪU BÁO CÁO THỰC TRẠNG AN TOÀN TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ NĂM 2014 (Mẫu dành cho cơ sở Y học hạt nhân)

PHỤ LỤC TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: Hà Nội, ngày tháng năm 2014 BÁO CÁO THỰC TRẠNG AN TỒN TIẾN HÀNH CƠNG VIỆC BỨC XẠ NĂM 2014 (Mẫu dành cho sở Y học hạt nhân) I THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN BÁO CÁO Tên tổ chức, cá nhân: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Người đứng đầu tổ chức, cá nhân cấp phép Họ tên: Chức vụ: Điện thoại Người phụ trách an toàn xạ: Họ tên: Điện thoại (Di động): Giấy chứng nhận tham gia tập huấn an toàn xạ số: Ngày cấp: Ngày hết hạn: Chứng nhân viên xạ số: Ngày cấp: Công việc xạ liên quan (nếu sử dụng ghi rõ mục đích): Xạ trị từ xa Xạ trị áp sát Nghiên cứu, đào tạo Máy đo cơng nghiệp1 Thăm dị địa chất Chụp ảnh phóng xạ Chiếu xạ cơng nghiệp Phân tích huỳnh quang tia X Y học hạt nhân Xuất, nhập nguồn phóng xạ Sản xuất, chế biến chất phóng xạ Các ứng dụng khác (ghi rõ): Máy đo công nghiệp máy đo mức, đo chiều dày, soi kiểm tra, phân tích v.v Ngày hết hạn II ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC AN TỒN BỨC XẠ * u cầu trả lời đầy đủ, xác trung thực nội dung bảng đây: Thực quy định Khai báo Cấp giấy phép tiến hành cơng việc xạ Nội dung Có Khơng Có Khơng Khai báo thiết bị xạ, nguồn phóng xạ với Cục An toàn xạ hạt nhân thời hạn 07 ngày kể từ ngày có thiết bị xạ, nguồn phóng xạ Thực thủ tục cấp giấy phép cho tồn thiết bị xạ, nguồn phóng xạ trước đưa vào sử dụng Giấy phép cho tồn thiết bị xạ, nguồn phóng xạ cịn hiệu lực Thực thủ tục gia hạn giấy phép trước 60 ngày trước giấy phép hết hạn Tuân thủ thực điều kiện giấy phép tiến hành công việc xạ cấp Lưu giữ hồ sơ đề nghị cấp giấy phép Nhận xét (nêu rõ lý nội dung chưa đạt phần trên): Những thay đổi so với hồ sơ cấp phép a) Thông tin tổ chức, cá nhân Nội dung Thay đổi người đứng đầu tổ chức, cá nhân Thay đổi tên tổ chức, cá nhân địa số điện thoại, Báo cáo với Cục ATBXHN có thay đổi thơng tin tổ chức, cá nhân Đề nghị sửa đổi giấy phép cấp sau thay đổi thông tin tổ chức, cá nhân theo quy định (tên, địa chỉ, điện thoại, fax) Thay đổi người phụ trách an toàn xạ Có thay đổi nhân viên xạ (nếu có trả lời câu hỏi dưới) - Tổng số nhân viên xạ có: - Số lượng nhân viên xạ mới: b) Người phụ trách an tồn Nội dung Có Có bố trí người phụ trách an tồn khơng? Có định bổ nhiệm người phụ trách an tồn khơng? Nội dung định bổ nhiệm có quy định trách nhiệm, quyền hạn người phụ trách an tồn khơng? Người phụ trách an tồn có chứng nhân viên xạ khơng? Người phụ trách an tồn có nắm vững trách nhiệm cơng tác đảm bảo an tồn xạ khơng? Người phụ trách an tồn có lập lưu giữ hồ sơ an toàn xạ, hồ sơ an ninh nguồn phóng xạ khơng? Người phụ trách an tồn có dủ (được tạo điều kiện) thời gian, tài thẩm quyền để giải vấn đề an tồn xạ khơng? Nhận xét (nêu rõ lý nội dung chưa đạt phần trên): Đào tạo huấn luyện cho nhân viên xạ Khơng Nội dung Có Khơng Có Khơng Nhân viên xạ có đào tạo ban đầu an tồn xạ khơng? Nhân viên xạ có đào tạo lại an tồn xạ định kỳ khơng? Hồ sơ q trình đào tạo an tồn xạ có lưu giữ khơng? Nhân viên xạ có văn chun mơn phù hợp theo quy định khơng? Nhân viên xạ có nắm vững thực quy trình vận hành thiết bị xạ/sử dụng chất phóng xạ, nội quy an tồn xạ không? Nhận xét (nêu rõ lý nội dung chưa đạt phần trên): Kiểm soát liều chiếu xạ cá nhân Nội dung Có trang bị liều kế cá nhân cho nhân viên xạ khơng? Nếu có ghi rõ: - Tên tổ chức dịch vụ cung cấp liều kế cá nhân: - Tên tổ chức xác định liều cá nhân: Có tổ chức đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên xạ khơng? Tồn nhân viên xạ có theo dõi liều chiếu xạ cá nhân không? - Số lượng nhân viên xạ trang bị liều kế cá nhân: Nhân viên xạ có đeo liều kế cá nhân làm việc không? Việc đánh giá liều chiếu xạ cá nhân có thực với tần suất đánh giá theo quy định khơng? Có trường hợp bất thường liều chiếu xạ cá nhân nhân viên xạ khơng? Nếu có ghi rõ: - Giá trị liều chiếu cao nhân viên xạ nhận năm 2014: - Số lượng nhân viên xạ nhận mức liều cao giá trị giới hạn liều: - Gửi kèm báo cáo Danh sách nhân viên xạ nhận mức liều cao giá trị giới hạn liều (gửi kèm kết đọc liều nhân viên này) Hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân có lưu giữ khơng? Nhân viên xạ có thơng báo kết đọc liều chiếu xạ cá nhân không? Nhận xét (nêu rõ lý nội dung chưa đạt phần trên): Hồ sơ theo dõi sức khoẻ nhân viên xạ Nội dung Có Có lập hồ sơ theo dõi sức khoẻ cho nhân viên xạ không? Nhân viên xạ có khám sức khỏe tiếp nhận làm việc khơng? Nhân viên xạ có khám sức khỏe định kỳ theo quy định không? Nội dung khám sức khỏe có thực theo quy định Bộ Y tế không? Kết khám sức khoẻ có lập thành hồ sơ tổ chức lưu giữ theo quy định khơng? Có trường hợp qua theo dõi sức khoẻ định kỳ phát ảnh hưởng sức khoẻ xạ không? (Nếu có, ghi thêm thơng tin phần nhận xét) Nhận xét (nêu rõ lý nội dung chưa đạt phần trên): Không Kế hoạch ứng phó cố xạ Nội dung Có Khơng Có lập kế hoạch ứng phó cố xạ khơng? Kế hoạch ứng phó cố xạ có lập theo hướng dẫn quan quản lý không? ( Thông tư số 24/2012/TT-BKHCN ngày 04/12/2012) Kế hoạch ứng phó cố xạ có quan quản lý phê duyệt khơng? Có trang bị thiết bị cần thiết ứng phó cố xạ khơng? Kế hoạch ứng phó cố xạ có cập nhật thơng tin, sửa đổi có thay đổi khơng? Có tổ chức diễn tập ứng phó cố theo quy định khơng? Có xảy cố xạ sở khơng? (nếu có, khai báo thông tin bổ sung mục ghi chú) Khi cố xạ xảy có tiến hành điều tra báo cáo quan quản lý theo quy định khơng? Có lập lưu giữ hồ sơ cố xạ không? Ghi chú: Tổng số cố xạ xảy sở năm: Tóm tắt cố, kết khắc phục cố học kinh nghiệm: Nhận xét (nêu rõ lý nội dung chưa đạt phần trên): III NỘI DUNG BÁO CÁO THEO YÊU CẦU QUẢN LÝ Biển cảnh báo xạ Có Khơng Có Khơng Có biển cảnh báo xạ lối ra, vào khu vực y học hạt nhân không? Trước cửa vào buồng sử dụng, lưu giữ chất phóng xạ có biển cảnh báo xạ, nội quy an tồn xạ hướng dẫn cần thiết không? Biển cảnh báo xạ có quy định khơng? Vị trí phịng làm việc khu vực y học hạt nhân có treo bảng nêu rõ chức phịng khơng? Các bình chứa dược chất phóng xạ, bình đựng chất thải phóng xạ có dán nhãn thích hợp khơng? Nhận xét Thiết bị bảo đảm an tồn phương tiện bảo hộ lao động Có thiết bị kiểm tra suất liều xạ khơng? Có thiết bị kiểm tra nhiễm bẩn bề mặt khơng? Có thiết bị chuẩn liều dược chất phóng xạ khơng? Các thiết bị đo có kiểm chuẩn định kỳ hàng năm khơng? - Tên đơn vị thực dịch vụ kiểm định: Tên thiết bị đo, số hiệu thiết bị đo: Ngày kiểm chuẩn, ngày hết hạn kiểm chuẩn thiết bị đo Nhân viên xạ làm việc với chất phóng xạ hở có bảo đảm điều kiện để làm việc an tồn khơng: - Panh gắp để thao tác với chất phóng xạ? - Quần áo, mũ, giầy dép để làm việc khu vực làm việc với chất phóng xạ? - Nơi vệ sinh, tắm rửa, tẩy xạ? Các phịng làm việc với chất phóng xạ hở (phịng pha chế dược chất phóng xạ, phịng lưu bệnh nhân uống thuốc phóng xạ) có thiết kế theo khuyến cáo không: - Tường sơn phủ vật liệu chống bám bụi, dễ lau? - Sàn nhà phủ vật liệu không thấm nước, trơn, nhẵn, dễ lau? - Các chậu rửa tay có trang bị hệ thống phun nước tự động cần gạt nước để hạn chế gây nhiễm bẩn phóng xạ? Có trang bị tủ hút dùng cho công việc pha chế dược chất phóng xạ khơng? Có biện pháp che chắn xạ cho nhân viên pha chế dược chất phóng xạ không: Nhận xét (nêu rõ lý nội dung không đạt yêu cầu trên) Hướng dẫn sử dụng an tồn nguồn phóng xạ nội quy an tồn xạ đơn vị Có Có hướng dẫn an toàn chung cho hoạt động y học hạt nhân khơng? Có hướng dẫn chi tiết cho việc sử dụng loại dược chất phóng xạ khơng? Có hướng dẫn bảo vệ xạ nhân viên y tế khơng? Có u cầu đảm bảo an toàn bệnh nhân người nhà bệnh nhân, quy tắc an toàn, hạn chế chiếu xạ, nhiễm bẩn phóng xạ khơng? Khơng Có quy định quản lý bệnh nhân nơi khám, chữa bệnh, rời bệnh viện, thời gian chữa bệnh gia đình khơng? Có quy trình quản lý việc cho bệnh nhân uống tiêm dược chất phóng xạ xuất viện theo quy định khơng? Có thực kiểm tra nhiễm bẩn phóng xạ phịng lưu bệnh nhân sau bệnh nhân xuất viện khơng? Các quy trình, phương pháp điều trị kết đo kiểm tra khác có lưu giữ khơng? Nhận xét (nêu rõ lý nội dung không đạt trên) Thiết kế sở y học hạt nhân biện pháp bảo đảm an tồn Có Khu vực pha chế dược chất phóng xạ Tại bàn pha chế có treo nội quy, quy định, hướng dẫn an tồn khơng? Dụng cụ thiết bị phục vụ cho hoạt động y học hạt nhân có đầy đủ theo quy định phù hợp với khai báo đơn vị mục không? Các dụng cụ, thiết bị phục vụ hoạt động y học hạt nhân có hoạt động tốt khơng? Khu vực bệnh nhân chờ khám Có khu vực riêng, tách rời với khu vực phòng khám với khu vực điều trị có sử dụng chất phóng xạ khơng? Khu vực bệnh nhân chờ khám có độc lập với lối vào bệnh nhân tiêm uống dược chất phóng xạ khơng? Khu vực lưu giữ bệnh nhân sau sử dụng dược chất phóng xạ 10 Khơng Khu vực có cách ly với khu vực khám khu vực bệnh nhân chờ khám khơng? Có lối riêng khơng qua phịng khám khu vực chờ khám không? Khu vực lưu giữ bệnh nhân sau sử dụng dược chất phóng xạ che chắn thích hợp giảm xạ khu vực xung quanh không? Vật dụng buồng phù hợp để phục vụ bệnh nhân đảm bảo dễ tẩy rửa có nhiễm bẩn khơng? Có khu vệ sinh riêng độc lập với hệ thống thải chung bệnh viện khơng? Kết cấu phịng (sàn nhà, độ dốc, hệ thống thu gom nước thải…) đảm bảo dễ tẩy rửa có nhiễm bẩn khơng? Có sổ theo dõi bệnh nhân tình trạng phịng khơng? Có treo nội quy; quy định, hướng dẫn bệnh nhân thời gian sử dụng dược chất phóng xạ bệnh viện rời bệnh viện; quy định hướng dẫn cho nhân viên y tế người liên quan; phương án ứng phó cố khơng? Hệ thống lưu giữ thải Hệ thống lưu giữ chất thải rắn Có hệ thống lưu giữ chất thải rắn khơng? Có tiến hành thu gom, phân loại chất thải rắn không? Có dụng cụ chứa tạm thời chất thải rắn nơi sử dụng chất phóng xạ khơng? Có đầy đủ dụng cụ chứa tạm thời chất thải rắn khu vực sử dụng chất phóng xạ không? Dụng cụ chứa tạm thời chất thải rắn khu vực sử dụng chất phóng xạ phù hợp, có dấu hiệu nhận biết cần thiết khơng? Các dụng cụ chứa tạm thời có đảm bảo giảm xạ môi trường xung quanh không? Các dụng cụ chứa tạm thời có đảm bảo khơng dây bẩn khu vực xung quanh khơng? Có sổ theo dõi thải khơng? Có nhiễm bẩn bên ngồi dụng cụ chứa chất thải tạm thời? 11 Hệ thống thải lỏng Có hệ thống xử lý, lưu giữ chất thải lỏng khơng? Có quy trình sử dụng van đóng mở để thu gom chất thải lỏng khơng? Có quy trình phát thải chất thải lỏng vào hệ thống thải công cộng khơng? Có quy định kiểm tra, theo dõi, bảo dưỡng định kỳ hệ thống thải lỏng không? Có biển cảnh báo, nội quy an tồn khu vực bể thải lỏng khơng? Hệ thống trì tính kín, bảo đảm khơng làm rị rỉ chất thải lỏng môi trường ngăn nước vật thể từ bên ngồi thấm, lọt vào hệ thống khơng? Có ghi nhật ký đầy đủ việc theo dõi thu gom chất thải lỏng phát thải vào hệ thống thải cơng cộng khơng? Có quy trình sử dụng van đóng mở để thu gom chất thải lỏng khơng? Có quy trình phát thải chất thải lỏng vào hệ thống thải cơng cộng khơng? Có quy định kiểm tra, theo dõi, bảo dưỡng định kỳ hệ thống thải lỏng không? Tất phận chức hệ thống xử lý, lưu giữ hoạt động tốt không? Nhận xét (ghi rõ lý nhứng nôi dung không đạt yêu cầu trên): Kiểm xạ khu vực làm việc Có Có thực việc kiểm xạ khu vực làm việc theo quy định khơng? (Nếu có, xác định thông tin kiểm xạ) 12 Không Ngày tiến hành kiểm xạ khu vực làm việc lần gần nhất: Đơn vị thực kiểm xạ khu vực làm việc: Mức xạ khu vực làm việc mơi trường xung quanh có bảo đảm an tồn theo tiêu chuẩn quy định không? Kết kiểm xạ khu vực làm việc có lập thành hồ sơ, cập nhật bảo quản theo quy định không? Nhận xét (nêu rõ lý nội dung không đạt yêu cầu trên) Các bảng khai báo chi tiết 6.1 Bảng kê khai nhân viên xạ TT Họ tên Ngày tháng năm sinh Nguyễn 01/01/1980 Văn A Số CMND/QN 031847600 Giấy chứng nhận qua tập huấn ATBX; Chứng nhân viên xạ Số ĐTATBX: Ngày cấp Ngày hết hạn Kết đọc liều kế cá nhận năm Ghi Tổng Lần Lần Lần Lần liều/ năm 01/01/2012 01/01/2015 0.08 0.08 0.08 0.08 01/01/2012/ATBX 15/10/2012 15/10/2017 CCNVBX: 13 10/ATBX-NVBX … 6.2 Thống kê số nguồn phóng xạ Tổng số nguồn phóng xạ: 6.2.1 Bảng thống kê nguồn phóng xạ kín sử dụng hoạt động y học hạt nhân (nếu có) TT Tên nguồn/thiết bị kèm Models nguồn Số series nguồn Hoạt độ, ngày xác định I-131 A0123 031847600 100Ci 20/11/20 12 Tình trạng cấp phép Chưa Đã cấp GP/Số giấy cấp phép, ngày GP/G cấp, ngày hết XN hiệu lực khai giấy phép báo GP 23/GPATBXHN cấp ngày 12/10/2012 hạn đến ngày 30/10/2015 ……… 6.2.2Bảng thống kê nguồn phóng xạ hở sử dụng hoạt động y học hạt nhân 14 Hiện trạng Đang sử dụng x Lưu giữ Model, seri thiết bị kèm/Nơi tiến hành công việc xạ Mục đích sử dụng TT Tên nguồn I-131 ……… Hãng nước sản xuất Hoạt độ sử dụng cực đại/năm 031847600 Tình trạng cấp phép Chưa Đã cấp GP/Số giấy cấp phép, ngày GP/G cấp, ngày hết XN hiệu lực khai giấy phép báo Model, seri thiết bị kèm/Nơi tiến hành công việc xạ GP 23/GPATBXHN cấp ngày 12/10/2012 hạn đến ngày 30/10/2015 IV Kết hoạt động tiến hành công việc xạ sở theo giấy phép cấp - Danh sách người lập kế hoạch điều trị, nhân viên vận hành thiết bị xạ trị y học hạt nhân (bao gồm: trình độ chun mơn, tổ chức đào tạo cấp chứng chỉ, kinh nghiệm nghề) - Số bệnh nhân chẩn đoán, điều trị kỹ thuật y học hạt nhân sở (phân loại theo thiết bị chẩn đoán PET, SPECT, PET/CT, SPECT/CT, theo loại bệnh điều trị) V Kiến nghị - Kiến nghị cho quan An toàn xạ hạt nhân vấn đề liên quan (nếu có) - Kiến nghị cho quan quản lý địa phương (nếu có) ………… , ngày … tháng … năm …… NGƯỜI LẬP BÁO CÁO (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC CẤP PHÉP 15 (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu sở) Nơi nhận: - Cục ATBXHN - Lưu: HS-Cơ sở 16 17 18 ... cấp phép, ng? ?y GP/G cấp, ng? ?y hết XN hiệu lực khai gi? ?y phép báo GP 23 /GPATBXHN cấp ng? ?y 12/ 10 /20 12 hạn đến ng? ?y 30/10 /20 15 ……… 6 .2. 2Bảng thống kê nguồn phóng xạ hở sử dụng hoạt động y học hạt nhân... GP/Số gi? ?y cấp phép, ng? ?y GP/G cấp, ng? ?y hết XN hiệu lực khai gi? ?y phép báo Model, seri thiết bị kèm/Nơi tiến hành công việc xạ GP 23 /GPATBXHN cấp ng? ?y 12/ 10 /20 12 hạn đến ng? ?y 30/10 /20 15 IV Kết... Lần liều/ năm 01/01 /20 12 01/01 /20 15 0.08 0.08 0.08 0.08 01/01 /20 12/ ATBX 15/10 /20 12 15/10 /20 17 CCNVBX: 13 10/ATBX-NVBX … 6 .2 Thống kê số nguồn phóng xạ Tổng số nguồn phóng xạ: 6 .2. 1 Bảng thống kê