Chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Người hướng dẫn : Thạc sỹ, Bác sỹ Đỗ Gia Q Học viên : Phí Thị Hịa Mã học viên : B00031 Chuyên ngành : Điều dưỡng Hà Nội 01/2011 Mục lục Mở đầu Chương 1: Giải phẫu – sinh lý hệ thống tuần hoàn não 1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch não 1.2 Sinh lý tuần hoàn não Chương 2: Bệnh nguyên – bệnh sinh tai biến mạch máu não 2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não 2.2 Sinh lý bệnh xuất huyết não Chương 3: Chẩn đoán tai biến mạch máu não 3.1 Định nghĩa phân loại 3.2 Chẩn đoán – điều trị mạch máu não 3.3 Chẩn đoán điều trị xuất huyết não Chương 4: Chăm sóc bệnh nhân liệt người tai biến mạch máu não 4.1 Mục tiêu 4.2 Tiến triển bệnh 4.3 Nhận định 4.4 Chẩn đoán điều dưỡng 4.5 Lập kế hoạch chăm sóc 4.6 Thực kế hoạch chăm sóc 4.7 Lượng giá Kết luận MỞ ĐẦU Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) vấn đề thời cấp bách giới Việt Nam Đây nguyên nhân gây tử vong tàn tật cao.Theo thống kê tổ chức y tế giới tỉ lệ tử vong TBMMN đứng thứ sau bệnh tim ung thư [9] Hàng năm Mỹ có khoảng 500.000 trường hợp tai biến , phần lớn xảy sau 55 tuổi [4] Theo thống kê tổ chức Y tế giới tuổi cao tỷ lệ bị TBMMN tăng Theo số liệu Sudlow Warlow cho thấy tỷ lệ mắc chiếm 50% tuổi 75 Trong tỷ lệ nam nữ gần Ở Việt Nam, theo thống kê Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 2001-2005 cho thấy bệnh nhân vào điều trị bệnh lý mạch máu não 39,96 %[9] Hậu TBMMN cướp sinh mạng nhiều người để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình xã hội Ngày với phương tiện chẩn đoán đại cho phép chẩn đoán sớm TBMMN đặc biệt chẩn đoán phân biệt tổn thương TBMMN để có phác đồ điều trị thích hợp.Việc điều trị cho bệnh nhân TBMMN đòi hỏi phải khẩn trương tích cực “Thời gian não” Do số đơn vị chống đột quỵ Việt Nam thành lập Cùng với việc điều trị TBMMN khẩn trương vấn đề chăm sóc bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp giữ vai trò quan trọng Bệnh nhân nuôi dưỡng cách, làm giảm tỉ lệ tử vong, hạn chế thương tật thứ phát, giảm nhẹ mức độ di chứng cho bệnh nhân, để bệnh nhân sớm thích nghi với sống cộng đồng Trong viết đề cập cách hệ thống phương pháp điều trị, chăm sóc, phục hồi chức cho bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp Chương 1: GIẢI PHẪU - SINH LÝ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NÃO 1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch não Não nuôi dưỡng hai hệ thống động mạch hệ thống động mạch cảnh phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não hệ thống động mạch sống nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não phần sau bán cầu đại não 1.1.1 Hệ thống động mạch cảnh Động mạch cảnh xuất phát từ xoang cảnh Ở cổ động mạch cảnh nằm vùng cổ bên, bờ trước ức địn chũm Sau chui vào sọ qua xương đá, nằm xoang tĩnh mạch hang Sau khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh cho nhánh bên động mạch mắt phân chia thành nhánh tận động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước - Động mạch não trước: Nằm mặt thùy trán, hai động mạch não trước gần có nhánh nối gọi động mạch thông trước Động mạch não trước chia nhánh nhỏ nuôi dưỡng cho não Các nhánh nông chi phối cho khu vực vỏ não vỏ bao gồm vùng mặt thùy trán thùy đỉnh, bờ phần nhỏ mặt bán cầu Nhánh sâu nuôi dưỡng cho phần đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu, nửa trước bao phần đồi trước - Động mạch não giữa: Đi sâu vào phía tận hết sau phân nhiều nhánh nhỏ, bao gồm nhánh nông nhánh sâu Các nhánh nông cấp máu cho phần lớn mặt bán cầu đại não, phần mặt thùy trán, thùy đảo Các nhánh sâu tưới máu cho thể vân, bao bao - Động mạch thông sau: Động mạch ngắn, nối hệ động mạch cảnh hệ động mạch sống Nó có nhánh chi phối cho đồi thị, vùng đồi, cánh tay sau chân cuống não - Động mạch mạch mạc trước: Đi phía sau cấp máu cho dải thị, thể gối ngồi, nhân đuôi, phần trước não hải mã đám rối mạch mạc 1.1.2 Hệ thống động mạch sống Động mạch sống xuất phát từ động mạch đòn, lên chui qua ống xương mỏm ngang đốt sống cổ.Tiếp theo chui qua lỗ chẩm vào sọ mặt trước hành tủy Đến rãnh hành cầu hai động mạch sống hợp lại thành động mạch thân nằm mặt trước cầu não Động mạch thân tận hết rãnh cầu cuống chia hai nhánh tận hai động mạch não sau Hệ động mạch sống tưới máu cho vùng cầu não, hành tủy, tai trong, tiểu não, đồi thị, vùng đồi sau, mặt thùy chẩm, thể gối ngoài, hồi thái dương 3,4,5 1.1.3 Các hệ thống tiếp nối - Vòng nối đa giác Willis hệ thống nối độc đáo thể nối động mạch với Ở não động mạch thông trước nối thông hai động mạch não trước Động mạch thông sau nối hai động cảnh động mạch đốt sống thân - Vòng nối động mạch cảnh - động mạch cảnh ngồi bên - Vịng nối nhánh nơng động mạch não trước, não giữa, não sau bề mặt bán cầu đại não 1.1.4 Hoạt động hệ thống tiếp nối Trong điều kiện sinh lý bình thường, nhánh tiếp nối khơng hoạt động khơng có chênh lệch áp lực máu hệ thống tiếp giáp Khi có động mạch bị tắc, hệ thống tiếp nối phát huy tác dụng Hiện tượng tưới máu bù diễn có chênh lệch áp lực Qua chụp động mạch não người ta thấy rõ hoạt động hệ thống tuần hoàn bàng hệ 1.2 Sinh lý tuần hoàn não [8] 1.2.1 Lưu lượng tuần hoàn não - Lưu lượng máu não ổn định, thay đổi người Bình thường 700750ml/phút 14-15% lưu lượng tim Nguyên nhân tượng ổn định lưu lượng máu não tuần hồn não nằm hộp sọ cứng, mơ não mềm dễ bị tổn thương Vậy cần có chế điều hoà để ổn định lượng máu lên não tránh tăng áp lực giảm áp lực nội sọ Hình 1: Tuần hồn động mạch não - Áp suất máu não: Do tuần hoàn não nằm cao tim nên áp suất máu não thường coi huyết áp trung bình động mạch hệ đại tuần hoàn Huyết áp đạt trị số khoảng 80-85mmHg thay đổi theo tư thể, có số thấp đứng - Mức tiêu thụ oxy não bình thường: Khoảng 18% tổng oxy tồn thể 95% để ni neuron 5% ni tế bào đệm Não có khả dự trữ oxy cần cung cấp cho não lượng máu khơng đổi 1.2.2 Điều hịa tuần hoàn não Lưu lượng máu não phụ thuộc vào mức chuyển hóa mơ não.Trong quan trọng nồng độ cacbonic, oxy, hydro Ngồi cịn chịu điều hòa yếu tố thần kinh số yếu tố khác - Vai trò nồng độ cacbonic, hay ion hydro Bình thường phân áp CO2 máu não 40mmHg CO2 máu tăng gây giãn mạch làm tăng lưu lượng máu não - Vai trò oxy: Khi nồng độ oxy máu não giảm mạch não giãn làm tăng lưu lượng máu lên não - Sự tự điều hòa lưu lượng máu ( hiệu ứng Bayliss ): Nếu tim đưa máu lên não nhiều mạch não co lại làm máu lên não ngược lại Đây phản xạ thần kinh điều hòa vận mạch não Khi huyết áp trung bình 140mmHg lưu lượng máu bị rối loạn hiệu ứng Bayliss Khi thành mạch bị xơ cứng hiệu ứng Bayliss khơng hoạt động - Vai trò hệ thần kinh tự chủ quan trọng Kích thích dây thần kinh giao cảm gây co mạch lớn não không gây co mạch nhỏ Kích thích dây thần kinh phó giao cảm gây giãn nhẹ mạch não - Trong điều kiện bệnh lý chấn thương sọ não, bệnh lý mạch máu não hệ thống tự điều ḥa tuần hồn năo bị khả hoạt động Do việc cấp máu cho não phụ thuộc cách thụ động vào huyết áp động mạch Chương BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 2.1 Sinh lý bệnh học nhồi máu não 2.1.1 Nguyên nhân: - Xơ vữa động mạch: Là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt người cao tuổi Người ta nhận thấy từ sau 45 tuổi tần số nhồi máu não tăng lên gấp đôi sau 10 năm + Mảng xơ vữa: Là tổn thương bản, phát lớp áo động mạch có tăng sinh sợi trơn, sợi liên kết, sợi chun lắng đọng lipid + Mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch chỗ + Thường xảy mạch lớn đoạn động mạch cảnh não, đoạn đầu động mạch não giữa, chỗ phân chia động mạch thân thành động mạch não sau[11] - Cơ chế huyết khối: Các mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch , làm tổn thương tế bào nội mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào tạo thành cục máu đông, cục máu bong theo dịng máu đến chỗ động mạch nhỏ gây tắc mạch Đây nguồn gốc nhồi máu não - Cơ chế huyết động: Hình thành có giảm đột ngột tưới máu não phía động mạch hẹp khít tắc mạch hoàn toàn Các biểu lâm sàng tắc động mạch não khác tùy thuộc vào khả bù trừ tuần hoàn bàng hệ Như tắc động mạch cảnh bên gây liệt không - Huyết khối đến từ tim: Chiếm khoảng 20% số nguyên nhân gây thiếu máu não Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim như: Hẹp hở van tim , đặc biệt hẹp hở van kèm theo rung nhĩ, nhồi máu tim, viêm nội tâm mạc vi khuẩn, bệnh nhân đặt van tim nhân tạo - Những nguyên nhân khác: Có số nguyên nhân gặp khác bóc tách động mạch não, viêm động mạch nhiễm trùng, bệnh rối loạn đông máu, bệnh loạn sản thành mạch, bệnh chuyển hóa 2.1.2 Sinh lý bệnh nhồi máu não: Người ta thấy tất vùng não bị thiếu máu trước xảy tượng hoaị tử trải qua thời kỳ mà lớp tế bào thần kinh bị hoạt động dẫn truyền hoạt động sinh lý tế bào bảo tồn Hiện tượng gọi tên tượng Penumbra Thời kỳ dài ngắn tùy thuộc vào giảm sút lưu lượng tuần hoàn não Đây thời gian quý báu cho bệnh nhân điều trị đặc biệt Khi thiếu náu não có tượng rối loạn chuyển hóa glucose làm tăng acid lactic giảm PH máu gây hậu xấu phá hủy mạch máu não , làm tăng tổn thương tế bào thần kinh vốn bị thiếu oxy, tăng di chuyển K+ tế bào Na+ vào tế bào kéo theo nước từ gian bào vào tế bào não Trong ổ thiếu máu cịn có tượng ngộ độc tế bào, làm cho canxi xâm nhập ạt vào tế bào đến lượt lại gây tổn hại tế bào thần kinh 2.2 Sinh lý bệnh xuất huyết não Có nhiều nguyên nhân khác khiến mạch máu sọ não bị vỡ gây chảy máu Người ta nhận thấy khối tụ máu vùng giáp ranh chất trắng chất xám thường nhỏ Những khối máu tụ vùng chất trắng thường có kích thước trung bình, khối máu tụ vùng nhân xám trung ương thường có kích thước lớn hơn, tiên lượng nặng nề hay gây hội chứng tăng áp lực nội sọ Xung quanh vùng tụ máu có xuất vùng nhu mô não xung quanh bị phù nề, thiếu máu khối máu tụ ép vào mạch máu 2.2.3 Các yếu tố nguy tai biến mạch máu não: Tai biến mạch máu não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có ngững yếu tố thay đổi yếu tố thay đổi - Các yếu tố thay đổi được: Cơ địa, tuổi, giới tính, chủng tộc - Các yếu tố dự phịng được: + Điều trị kiểm sốt huyết áp động mạch, điều chỉnh chế độ ăn uống, thuốc men tập luyện để ổn định huyết áp động mạch + Thuốc lá: Làm tăng nguy tai biến Đặc biệt nữ giới nghiện thuốc tăng nguy tai biến cao nam giới + Rượu: Gây xuất huyết não gây ngộ độc tế bào não + Cholesterol: Đây yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tim mạch nói chung nên cần có chế độ ăn hạn chế cholesterol + Bệnh tim mạch: Các bệnh tim gây huyết khối hẹp hở van tim, đặc biệt hẹp hở van lá, nhồi máu tim, viêm nội tâm mạc Osles Do phòng điều trị sớm bệnh tim mạch giảm nguy tai biến mạch máu não + Bệnh tiểu đường: Bệnh gây nhiều biến chứng làm tăng nguy TBMMN từ 1,5-2 lần + Chế độ ăn nhiều muối, nhiều cholesterol, kali làm tăng nguy TBMMN + Stress: Căng thẳng thần kinh yếu tố thuận lợi gây tai biến mạch máu não + Hút đờm dãi họng miệng, mũi, hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản ( Nếu đặt nội khí quản) + Theo dõi sát tình trạng đường thở, phải báo thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt để có định đặt ống thông dày nuôi dưỡng Nếu ho khạc ứ đọng đờm phải vỗ rung nồng ngực , lưng làm long đờm Khi hút đờm bệnh nhân tím tái, có rối loạn nhịp thở phải báo bác sỹ để đặt nội khí quản, thở máy - Kiểm soát nhịp thở : + Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở, biên độ thở di động bụng lồng ngực - Kiểm sốt tình trạng oxy : + Cho bệnh nhân thở oxy qua ống thơng mũi, kính mũi, mặt nạ phải đảm bảo đầy đủ độ ấm + Theo dõi dấu hiệu thiết bị oxy như: Tím, SPO2 thấp + Chuẩn bị dụng cụ máy thở Hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy có định 4.6.1.2 Đảm bảo tuần hoàn - Theo dõi sát: Mạch, huyết áp Đo huyết áp từ 1-3h/lần (ghi bảng theo dõi) - Dùng thuốc nâng huyết áp hạ huyết áp truyền dịch theo y lệnh bác sỹ - Theo dõi nhịp tim : Nếu phất thấy nhịp tim chậm 60 lần/phút 120 lần/phút huyết áp bất thường phải thông báo cho bác sỹ 4.6.1.3 Theo dõi kiểm sốt tình trạng thần kinh - Theo dõi thay đổi tình trạng ý thức (Theo thang điểm glasgow) - Đánh giá loại thiếu hụt giao tiếp có - Phát triển phương pháp giao tiếp thích hợp 4.6.2 Thực y lệnh Nhanh chóng, xác, kịp thời - Thực thuốc: Thuốc tiêm, truyền dịch thuốc uống,vừa thực vừa theo dõi tác dụng thuốc tác dụng phụ thuốc người bệnh - Cho thở máy dùng thuốc chống phù não theo định 22 - Thực thủ thuật: Cho thở oxy, đặt sonde dày - Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối đặt ống thơng bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng - Phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật: Chọc dịch não tủy, đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm - Thực xét nghiệm, cận lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu, x quang 4.6.3 Chăm sóc tích cực phịng biến chứng 4.6.3.1 Đảm bảo dinh dưỡng [9] - Chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân, bệnh nhân mà ăn cho bệnh nhân ăn nhẹ, ăn từ từ, vừa cho ăn vừa theo dõi Nếu có dấu hiệu rối loạn nuốt nguy sặc cần báo bác sỹ để đặt sonde dày nuôi dưỡng Chế độ ăn : Đủ calo phù hợp với bệnh sẵn có Chia 5-6 bữa/ngày lần ăn không 300ml - Nhu cầu bệnh nhân TBMMN + Năng lượng 30-35kcalo/kg/24h + Protit 1,2-1,5gam/kg cân nặng + Tỉ lệ protit động vật/ tổng số protit ≥ 50% + Lipit 15-20%tổng lượng + Chất béo tỉ lệ 1/3 axit béo no,1/3 axit béo không no + Gluxit 60-70% tổng lượng + Muối natri clorua: 6gam/ngày + Vitamin bổ sung hàng ngày chất khoáng, chế độ ăn giàu chất chống oxy hóa: Vitamin A, E, C + Chất xơ 10-25 gam/ngày + Nước 40mg/kg cân nặng/24h - Nếu bệnh ăn qua sonde: bữa /ngày - Nếu bệnh nhân ăn súp mềm: bữa + bữa nước quả/ngày - Nếu bệnh nhân ăn cơm: bữa + 1-2 bữa nước /ngày 23 - Hạn chế ăn muối: Hạn chế thực phẩm muối mặn thực phẩm chứa nhiều muối, không 6gam/ngày + Khẩu phần kali cần giữ mức natri/kali gần với + Hạn chế lipid: Hạn chế phần chất béo từ nguồn thịt sản phẩm từ sữa, tránh sử dụng dầu chất béo bị hydrogen hóa q trình nấu Sử dụng dầu thực vật thích hợp, đảm bảo phần cá đặn (1-2 lần/tuần) + Tăng cường loại rau trái cây: Rau hạt, rau xanh, họ cải đậu với số lượng 200-400 gam/ngày trái 200-400 gam/ngày + Đầy đủ chất xơ: Nhờ ăn trái cây, rau ngũ cốc toàn phần + Khi mắc bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, suy gan, suy thận, cần chỉnh chế độ ăn theo bệnh để giảm nguy gây tai biến - Bệnh nhân TBMMN/ tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa + Hạn chế dùng : Đường, bánh kẹo, thực phẩm chế biến sẵn có ướp nhiều muối, mỳ Trứng ăn 2-3 quả/tuần Rượu bia, thuốc lá, chất kích thích, phủ tạng động vật không nên dùng Thịt mỡ, mỡ động vật, dầu dừa, bơ, socola, sò, ốc, cua hạn chế dùng - Bệnh nhân TBMMN/đái tháo đường + Nên ăn loại ngũ cốc không qua chế biến tinh, thịt nạc, cá, loại thủy hải sản khác, loại đậu đỗ, đậu lành, dậu thực vật + Hạn chế dùng: Khoai tây, miến dong, bánh mỳ, bánh ngọt, đường kẹo, mật ong ( trừ bệnh nhân hạ đường huyết ) + Các loại 400gam/ngày, rượu thuốc lá, nước hạn chế dùng - Bệnh nhân TBMMN/ suy thận + Nên dùng: Trứng, sữa, thịt nạc, tôm, loại đường, mật ong, mật mía Sử dụng tối đa chất bột đạm: Sắn, khoai, miến, bột sắn dây, rau họ cải, dưa chuột, bầu bí, loại như: Nhãn, đu đủ, chuối + Thực phẩm hạn chế dùng: Đậu đỗ , gạo,mỳ, không ăn rau dền, rau ngót, rau muống, hạn chế chua - Bệnh nhân TBMMN/suy gan 24 + Nên dùng: Thịt bò, sữa, mát, thịt lợn nạc, sữa đậu lành, gạo tẻ, gạo nếp, khoai lang, bánh Rau tươi mềm xơ nhiều Đồ uống có tính lợi mật gan: Nhân trần + Hạn chế mỡ động vật, thịt mỡ, trứng 1-2 quả/tuần Phủ tạng động vật, thức ăn mặn, chất kích thích, hạn chế thức ăn gây táo bón, khơng sử dụng thực phẩm lạ dễ gây dị ứng - Đảm bảo đủ nước: Đưa vào lượng nước ước tính = lượng nước tiểu ( 300500ml) 4.6.3.2 Đảm bảo vệ sinh - Đảm bảo tuyệt đối vơ khuẩn chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản - Hút đờm nhẹ nhàng tránh kích thích gây tổn thương cho khí phế quản - Giữ vệ sinh da ( tắm gội ,vệ sinh phận sinh dục ) - Thay ga chải giường, quần áo thường xun lần/ngày - Chăm sóc mắt: Rửa mắt, nhỏ mắt thường xuyên, băng mắt dán mi bệnh nhân không chớp mắt - Vệ sinh hốc tự nhiên 2-3 lần/ngày ( lau rửa miệng, vệ sinh phận sinh dục, tầng sinh mơn ) - Theo dõi chăm sóc chân loại ống dẫn lưu - Bệnh nhân ỉa đái không tự chủ có đặt ống thơng bàng quang phải đảm bảo tuyệt đối vơ khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đảm bảo vơ khuẩn, vị trí treo phải thấp giường, phải kẹp thông tiểu tháo kẹp 4h/lần 15 phút để hạn chế biến chứng đặt sonde - Theo dõi số lượng nước tiểu 24h: Tính chất, màu sắc 4.6.4 Chống loét – Phòng bội nhiễm [1] 4.6.4.1 Chống loét - Làm giảm loại bỏ lực đè ép: + Ga trải giường khơng có nếp nhăn nếp gấp + Đặt bệnh nhân đệm chống loét (đệm ,đệm nước, phao chống loét ) 25 + Thay đổi tư thường xuyên 2-3 giờ/lần + Nếu vùng da bị đỏ 2giờ mà khơng hết dấu hiệu bị lt cần tránh không tiếp tục nằm đè lên vùng da + Loại bỏ trương lực giúp tái tạo tuần hồn cho mơ phục hồi tốt hơn, bệnh nhân nên nằm bốn tư ( nghiêng bên, sấp, ngửa) trừ có định cần kiểm tra vùng bị đè ép sau lần thay đổi tư + Khi bệnh nhân ngồi lâu xe lăn hướng dẫn bệnh nhân ngồi dồn trọng lực lên tồn mơng hai đùi, khơng nên để hai chân cao, sử dụng đệm ngồi xe lăn ghế - Kích thích tuần hồn + Xoa bóp da thường xun với dung dịch thuốc rửa có tác dụng tốt vừa làm da vùa có tác dụng kích thích tuần hồn da, vùng có xương nhơ lên vùng da bị tổn thương khác + Nếu có vùng da bị trầy xước xoa bóp xung quanh tránh xoa bóp vào vùng tổn thương - Chăm sóc vệ sinh da + Luôn giữ cho da khô: Nên rửa xà phịng trung tính lau khơ khăn mềm Sau làm dịu da thuốc làm mềm da + Hướng dẫn cho bệnh nhân tự kiểm tra da, tự làm vệ sinh (có thể gương soi ) tự lăn trở không lâu tư - Tập vận động Tập vận động chủ động, chủ động có trợ giúp thụ động để làm tăng lưu thơng tuần hồn phịng chống lt chóng lành vết thương - Dinh dưỡng tốt Dinh dưỡng tốt có tác dụng phịng lt: Cho bệnh nhân ăn đủ chất như: Thịt, cá, trứng, sữa, loại rau nhiều vitamin rau, cam, chanh, nho - Điều trị loét Nếu có loét: - Làm vết loét lần thay băng nước muối sinh lý oxy già Không dùng chất khử trùng 26 - Cần cắt lọc tổ chức hoại tử phải rửa 4.6.4.2 Phòng chống bội nhiễm - Bội nhiễm phổi: Theo dõi sát nhiệt độ, tình trạng khó thở, hướng dẫn người nhà kết hợp với điều dưỡng vỗ rung cho bệnh nhân, dẫn lưu tư - Nhiễm trùng tiết niệu: Theo dõi lượng nước tiểu, tính chất, màu sắc, cho bệnh nhân uống nhiều nước ( lít / ngày ), thay sonde tiểu thường xuyên đặt ống thông cách quãng, rửa bàng quang nước tiểu đục , nhiều cặn mủ 4.6.4.3 Đề phịng huyết khối tĩnh mạch - Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, kê chân cao, xoa bóp chân theo hướng từ chi gốc chi, tập theo tầm vận động khớp có huyết khối phải ngừng biện pháp dùng thuốc chống đông theo y lệnh 4.6.5 Phục hồi chức hạn chế di chứng - Di chứng liệt vận động biểu sau: + Đầu nghiêng bên liệt, mặt quay bên lành + Chi trên: Co cứng gấp, bả vai bị kéo sau, đai vai bị đẩy xuống dưới, khớp vai khép xoay vào trong, khớp khuỷu tay gấp, cẳng tay quay sấp, khớp cổ tay gấp nghiêng phía xương trụ, ngón tay gấp khép + Chi dưới: Khớp háng duỗi khép xoay vào trong, khớp gối, khớp cổ chân duỗi, ngón chân khép, bàn chân nghiêng vào Phục hồi chức phải tiến hành với công tác hồi sức để phòng di chứng như: Khiếm khuyết vận động, rối loạn thăng điều hợp, teo cứng khớp, rối loạn giác quan, rối loạn ngôn ngữ, cách đặt bệnh nhân tư đúng, xoa bóp bấm huyệt, vận động khớp, châm cứu 4.6.5.1 Đặt bệnh nhân tư [2] - Nằm ngửa: + Vai hông bên liệt kê gối, cánh tay liệt duỗi dọc thân dang nhẹ + Gối bên liệt kê cho gập nhẹ 27 + Cổ chân bên liệt: Bàn chân kê vng góc với cẳng chân, bàn chân tư trung gian - Nằm nghiêng bên lành: + Tay chân bên lành để tự nhiên + Gối kê cánh tay + Chân liệt gập háng, gối Gối kê gối liệt - Nằm nghiêng bên liệt: + Tay liệt gấp 90 độ vai khuỷu tay duỗi + Chân liệt duỗi + Tay chân lành để tự nhiên 4.6.5.2 Vận động khớp [2] [7] - Nguyên tắc vận động khớp: + Giữ vững khớp gần nâng đỡ phần chi xa + Thực cử động giới hạn không đau + Thực cử động chậm nhẹ nhàng suốt tầm vận động - Vận động thụ động khớp: + Với khớp vai: Cử động nâng hạ, dạng khép, xoay xoay ngoài, khép mặt phẳng ngang + Với khớp khuỷu: Gấp duỗi, xoay ngửa sấp cổ tay + Với khớp cổ tay: Gấp duỗi, nghiêng phía xương trụ, xương quay, xoay trịn + Với khớp ngón tay: Gập duỗi ngón, dạng, khép, ngón xoay đối chiếu + Với khớp háng: Dạng khép khớp háng, gấp, duỗi, xoay vào + Với khớp gối: Gập, duỗi khớp gối + Khớp cổ chân: Gập, duỗi, xoay khớp cổ chân vào + Với ngón chân: Gấp duỗi ngón, dạng khép ngón 4.6.5.3 Hướng dẫn bệnh nhân tập chủ động chủ động có trợ giúp [2] [6] - Tập đệm: Đưa người bệnh từ xe lăn xuống đệm tùy khả người bệnh tiếp tục cử động khớp thụ động, chủ động trợ giúp hay chủ động 28 + Thế ngồi: Tập người bệnh lết (chịu trọng lượng bên mông lành) + Nằm sấp: Gập duỗi gối với háng, tăng tiến gập duỗi có điều kiện + Thế quỳ điểm: Chuyển từ sấp qua + Thế quỳ điểm: Chuyển trọng lượng thể từ gối sang gối + Thế quỳ chân - Lăn giường hai bên: + Lăn bên lành: Bệnh nhân nằm ngửa kỹ thuật viên đứng bên lành, dùng tay mạnh nâng tay liệt đặt lên bụng, dùng chân mạnh nâng chân liệt, dùng tay mạnh giữ chặt thành giường lăn qua lăn lại + Lăn bên liệt: Bệnh nhân nằm ngửa, kỹ thuật viên đứng bên liệt, bệnh nhân dùng tay mạnh nâng tay liệt dang xoay Dùng chân mạnh đặt lên chân liệt, dùng tay mạnh giữ chặt thành giường lăn qua - Trồi lên: Bệnh nhân nằm ngửa, chân mạnh gập hông gập gối, tay mạnh giữ thành giường nâng mạnh người lên - Trồi xuống: Tay mạnh giữ thành giường phía dưới, ấn mạnh tay chân liệt người xuống - Ngồi dậy: + Bệnh nhân thăng cho bệnh nhân ngồi có tựa, tăng thời gian ngồi, với nạng, gậy, song song khung + Ngồi khơng có trợ giúp: Dùng tay mạnh đặt tay liệt nâng lên bụng, dùng bàn tay khuỷu tay ấn mạnh xuống giường, ngồi dậy + Có trợ giúp: Dây cột chân giường, vịn cạnh giường, tự kéo lên - Đỡ bệnh nhân ngồi dậy từ tư nằm nghiêng: + Để bệnh nhân nằm sát mép giường + Dùng bàn chân lành móc cổ chân liệt, đưa chân liệt xuống cạnh giường - Tập đi: + Đi không gậy: Tập chân bệnh chịu trọng lượng thể vừa thay đổi độ gập duỗi khớp gối + Chuyển trọng lượng thể từ chân lành sang chân bệnh ngược lại 29 + Đi có gậy: Từ xe lăn qua xà kép, ngang xà kép - Tập lên xuống thang lầu: Sử dụng vịn thang lầu, sử dụng gậy + Đi lên thang lầu BN nên bước bàn chân không liệt lên bậc tầng cấp trước bàn chân liệt sau Họ nắm chặt lan can với tay không liệt vững Nếu thang lầu khơng có lan can BN nên cầm chống bàn tay không liệt Chống lên bậc tầng cấp đồng thời với chân liệt bước lên + Đi xuống thang lầu Nếu BN muốn thụt lui xuống thang lầu này: để bàn chân liệt xuống trước bàn chân không liệt sau Dùng lan can hay chống đồng thời với chân liệt Sau BN có thêm sức mạnh, kềm chế lịng tự tin họ tới mà xuống Cách không thay đổi: Chân liệt xuống trước chân không liệt xuống sau - Chức bàn tay: + Chức nắm mở bàn tay + Cầm, nhặt vật (lớn, nhỏ), vật có trọng lượng, hình khối bề mặt khác + Chú trọng cử động ngón + Chống khuỷu tay lành xuống giường, đẩy người ngồi dậy từ tư nằm nghiêng + Khi bệnh nhân ngồi điều dưỡng người thân đỡ họ vai nâng bệnh nhân dậy 4.6.5.4 Xoa bóp bấm huyệt [10] Nguyên tắc xoa bóp bấm huyệt: Xoa nhẹ nhàng, liên tục tăng dần để đạt ngưỡng kích thích tốt bệnh nhân - Với vùng đầu mặt cổ: Xoa, day, miết hai bên má, trán xuống cằm vòng sau gáy, thời gian làm phút chuyển sang ấn huyệt: Giáp xa; Đồng tử liêu; Thái dương; Ế phong; Phong trì; Ấn đường; Bách hội - Với vùng chi trên: Xoa, bóp, day, lăn, rung, vuốt, giật thứ tự từ xuống dưới, bấm day huyệt: Kiên ngung; Tý nhu; Khúc trì; Hợp cốc; Ngoại quan; Thủ tam lý; Dương trì; Bát tà; Nội quan; Thần mơn; Xích trạch; Khúc trạch; Thiếu trạch 30 - Với vùng chi mơng háng: Xoa, bóp, day, lăn, rung, vuốt, giật, bấm huyệt: Ủy trung; Thừa sơn; Côn lôn; Huyết hải; Lương khâu; Âm lăng tuyền; Dương lăng tuyền; Trung đơ; Giải khê; Lệ đồi; Hãm cốc; Túc tam lý; Hành gian - Với vùng lưng vùng bụng: + Để bệnh nhân nằm sấp xoa, bóp, day, lăn dọc hai bên cột sống sau dùng ngón tay vuốt dọc từ gáy bệnh nhân đến xương cụt bấm huyệt: Đại chùy; Á môn; Phế du; Tâm du; Thiên tơng; Giáp tích C2-C7 + Phía bụng bấm huyệt: Trung phủ; Thiên trung; Đại bao; Trung quản; Quan nguyên; Khí hải 4.6.5.5 Châm cứu [12] Chủ yếu châm tả kinh dương - Với bệnh nhân có liệt mặt: Châm tả huyệt Thái dương xuyên Đồng tử liêu; Dương bạch xuyên Ngư yêu; Quyền liêu xuyên Thừa khấp; Địa thương xuyên Giáp xa; Nhân trung; Thừa tương; Ế phong - Điều trị liệt nửa người cần châm huyệt sau: Phong trì; Kiên ngung xuyên Tý nhu; Khúc trì xuyên Thủ tam lý; Ngoại quan; Hợp cốc xuyên Lao cung; Bát tà; Trật biên xuyên Hoàn khiêu; Dương lăng tuyền xuyên Dương giao; Giải khê; Khâu khư; Địa ngũ hội; Ủy trung; Côn lôn châm huyệt Giáp tích cổ, Giáp tích lưng, Giáp tích thắt lưng - Điều trị thất ngơn: Châm huyệt Á môn, Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch - Điều trị rối loạn đại tiểu tiện: Châm huyệt Trung cực, Khúc cốt, Hội dương, Cường hậu âm Sau châm kim bệnh nhân kích thích điện với cường độ tần số thích hợp 4.6.5.6 Giai đoạn thích nghi di chứng [2] [7] - Khuyến khích người bệnh tự lại - Khuyến khích bệnh nhân đeo nẹp chỉnh hình gối, nẹp cổ tay - Khuyến khích tự chăm sóc: Ăn uống, tắm giặt 31 - Khuyến khích bệnh nhân gia đình giúp bệnh nhân lăn trở - Động viên bệnh nhân tập thăng với nạng song song - Động viên bệnh nhân tập bậc thang kéo ròng rọc, cài hai tay gập lên vai - Khuyến khích sử dụng tay liệt (nếu phục hồi) - Bệnh nhân rối loạn nhận thức định hướng không gian, thời gian, thân dạy nhắc lại cho bệnh nhân địa điểm, thời gian, thông tin liên quan đến họ gia đình + Hiểu điều người khác nói: Dùng điệu bộ, dùng hình vẽ, tranh đồ vật để giúp bệnh nhân hiểu tốt + Khó diễn đạt ý nghĩ thiếu quên từ: Để bệnh nhân vào hình, dùng cử để biểu đạt ý nghĩ họ + Nói khơng rõ líu nhíu, lập bập: Nói chậm, nói rõ yêu cầu bệnh nhân nhắc lại + Mất đọc viết: Dạy bệnh nhân đọc tên, viết tên đồ vật hàng ngày - Rối loạn giác quan: + Giảm cảm giác bề mặt ( đau, nóng, lạnh ) theo dõi vị trí kiểu đau, thời gian đau, bảo vệ vùng da khỏi bị tổn thương bỏng, tăng cường sờ vào bệnh nhân chăm sóc họ, tạo hội cho bệnh nhân cầm nắm vật có trọng lượng hình khối bề mặt khác 4.6.6 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh người nhà [2] [7] - Giúp BN tiếp cận với dịch vụ y tế: Đi khám kiểm tra sức khỏe định kỳ tháng - tháng có biểu bất thường để kiểm soát yếu tố nguy như: Tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch Đồng thời tạo tâm lý an tâm chăm sóc cho bệnh nhân - Chế độ ăn BN: Giảm muối, giảm mỡ, ăn tăng chất xơ, vitamin dùng thuốc theo định bác sỹ - Thay đổi lối sống sinh hoạt lành mạnh: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia, chất kích thích, khơng thức khuya, tránh kích thích tâm lý thần kinh - Hỗ trợ BN tập luyện, động viên khuyến khích cố gắng BN, hạn chế giao tiếp nguyên nhân dẫn đến hội chứng trầm cảm sau tai biến 32 + Trầm cảm: Hiện tượng tạm thời không kéo dài năm nên khuyến khích phải khen ngợi cố gắng BN tập luyện - Hỗ trợ người bệnh tự chăm sóc than cách độc lập như: Làm tay cầm cho lược, thìa xúc cơm, dung băng dán thay cho cúc áo thay cho dây buộc giầy, dép móc băng dán - Có kiến trúc thay đổi nơi BN sinh sống, có bậc thang lên xuống cho xe lăn, kích thước cửa vào nhà bếp, nhà vệ sinh đủ rộng, chậu rửa mặt thấp để BN tự rửa + Nội trợ hoạt động khác gia đình, động viên BN tham gia nấu ăn, giặt giũ, dọn dẹp nhà cửa, chăm sóc cái, gia đình, cố gắng thay đổi vị trí kích thước, chiều cao bệ bếp, dây phơi để BN làm ngồi xe lăn - Các hoạt động khác hướng nghiệp giao tiếp xã hội tham gia hoạt động cộng đồng nhu cầu thiết yếu người nên dần đưa BN ngồi thăm hàng xóm, mua bán, họp hành phường xóm Tạo cho họ tâm lý vui vè, tự tin, động lực tập luyện ham muốn tái hội nhập Chọn công việc phù hợp với khiếm khuyết vận động, ngôn ngữ…tạo cho họ có thu nhập (nếu tuổi lao động) 4.7 Lượng giá [1] [7] - Các dấu hiệu sống: Mạch, nhiệt độ, huyết áp dần ổn định trì giới hạn bình thường - Khơng có dấu hiệu nước lâm sàng, khơng có rối loạn điện giải - Áp lực tưới máu não trì ổn định ( 55ml/100gam/phút ) - Chức hô hấp đảm bảo: Không bị ứ đọng đờm dãi, không bị biến chứng viêm phổi, nhiễm khuẩn sặc - Kiểm soát yếu tố nguy cơ: Huyết áp, đường huyết, bệnh lý tim mạch kiểm tra thường xuyên - Dinh dưỡng đầy đủ chống suy kiệt tăng sức đề kháng không bị loét mục - Tình trạng thần kinh cải thiện: Bệnh nhân vui vẻ lạc quan, ý thức môi trường xung quanh - Hạn chế teo cứng khớp, biến dạng khớp - Mức độ liệt giảm dần: BN độc lập sống làm số việc phù hợp 33 - Vệ sinh tốt tránh đươc bội nhiễm: Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi thận, sỏi bàng quang, viêm loét giác mạc - Người bệnh người nhà hiểu có kiến thức bệnh để hợp tác điều trị chăm sóc - Bệnh nhân sớm thích nghi với sống tại, có cơng việc phù hợp, ổn định (nếu bệnh nhân cịn trẻ) - Bệnh nhân tự tin hòa nhập với cộng đồng 34 KẾT LUẬN Tai biến mạch máu não vấn đề thời nay, tỷ lệ mắc cao Bệnh hay gặp người cao tuổi, tình trạng bệnh nặng, nguy tử vong cao để lại di chứng nặng nề Việc điều trị TBMMN đòi hỏi phải khẩn trương “Thời gian não” Xử trí đột quỵ quy trình quan trọng nhằm cứu sống bệnh nhân hạn chế di chứng Chăm sóc phục hồi chức phải tiến hành song song quy trình điều trị để hạn chế di chứng, mức độ liệt giảm dần, tránh bội nhiễm, phòng thương tật thứ phát giúp bệnh nhân tái hòa nhập đời sống cộng đồng, giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Giáo dục sức khỏe cộng đồng quan trọng, nhằm hạn chế yếu tố nguy cơ, phòng bệnh tiên phát biến chứng thứ phát Cần phát sớm điều trị bệnh lý huyết áp, tiểu đường, kiểm soát cholesterol máu, thay đổi lối sống lành mạnh, chế độ ăn giảm muối, giảm mỡ động vật 35 Tài liệu tham khảo Nguyễn Đạt Anh(2009) Điều dưỡng hồi sức cấp cứu, Nhà xuất giáo dục Tr 99 102, 115-120, 204-210 Bộ Y tế- Vụ Khoa học đào tạo(1991) Bài giảng phục hồi chức Tr 207-217 Bộ môn Thần kinh-Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh(2005) Tr 7-10, 92-116 Các môn nội-Trường đại học Y Hà Nội(2004) Bài giảng bệnh học nội khoa tập II Tr 112-117 Các môn nội-Trường đại học Y Hà Nội(2000), Điều trị học nội khoa tập I, Nhà Xuất Y học Hà nội Tr 52-55 Cao Minh Châu (2009) Phục hồi chức năng, Nhà xuất giáo dục Nguyễn Văn Đăng(1998) Tai biến mạch máu não, Nhà xuất Y học Tr 27-29, 115-116 Phạm Thị Minh Đức(2007) Sinh lý học, Nhà xuất Y học Tr 196-197 Lê Đức Hinh(2007) Tai biến mạch máu não – Chẩn đốn xử trí Tr 85-95, 421423, 575-586 10 Nguyễn Tiến Hội(1996) Chữa bệnh-Phòng bệnh xoa day bấm huyệt, Nhà xuất Y học Tr 124-127 11 Trường Đại học Y Hà nội(2001) Bài giảng thần kinh Tr 1-56 12 Nguyễn Tài Thu(1995) Tân châm, Nhà xuất Y học Hà nội.Tr 165 ... đoán tai biến mạch máu não 3.1 Định nghĩa phân loại 3.2 Chẩn đoán – điều trị mạch máu não 3.3 Chẩn đoán điều trị xuất huyết não Chương 4: Chăm sóc bệnh nhân liệt người tai biến mạch máu não 4.1... quanh vùng tụ máu có xuất vùng nhu mô não xung quanh bị phù nề, thiếu máu khối máu tụ ép vào mạch máu 2.2.3 Các yếu tố nguy tai biến mạch máu não: Tai biến mạch máu não phụ thuộc vào nhiều yếu... hoạt động Do việc cấp máu cho não phụ thuộc cách thụ động vào huyết áp động mạch Chương BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 2.1 Sinh lý bệnh học nhồi máu não 2.1.1 Nguyên nhân: - Xơ