BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNGĐỒNG

BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CẬP NHẬT 2018 ThS BS CKII Trần Thị Tố Qun GV Bộ mơn Nội Tổng Qt ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU CỦA Y3 VÀ CT3 - Nắm sinh lý bệnh, tác nhân gây bệnh yếu tố thuận lợi gây viêm phổi - Phân loại thể lâm sàng viêm phổi - Kể triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi - Nêu chẩn đoán xác định, chẩn đoán tác nhân, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán biến chứng độ nặng viêm phổi theo số thang điểm - Kể biện pháp phòng ngừa viêm phổi MỤC TIÊU CỦA Y4/Y6 - CT4 Tương tự mục tiêu Y3 CT3 tập trung thêm mục tiêu điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng với tác nhân thường gặp - ĐẠI CƯƠNG 1.1 ĐỊNH NGHĨA – DỊCH TỂ HỌC Viêm phổi mắc phải cộng đồng định nghĩa nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi bệnh nhân cộng đồng với > triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng cấp tính có tổn thương nhu mơ phổi Xquang hay lồng ngực khám thấy dấu hiệu khu trú (ran khu trú và/ hay thay đổi âm phế bào) xảy gần mà khơng giải thích nguyên nhân khác (thường gặp nguyên - nhân tim mạch phù phổi cấp hay thuyên tắc phổi) CAP bệnh phổ biến trẻ em tuổi người lớn 65 tuổi Bệnh có khả diễn tiến thành nghiêm trọng Tử vong trung bình từ -10%, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi người có bệnh kèm nhập vào khoa săn sóc tích cực tỉ lệ tử vong lên đến 50% 1.2 PHÂN LOẠI 1.2.1 Theo giải phẩu Xquang Người ta phân chia viêm phổi thành : - Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae) - Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae) - Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae) - Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae) - Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae) 1.2.2 Trong thực hành để chẩn đoán tác nhân gây bệnh, người ta thường phân loại viêm phổi: 1.2.2.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) - Là tình trạng viêm phổi xảy bệnh nhân ngoại trú hay vòng 48 từ nhập viện phải không nằm tiêu chuẩn viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế Nguyên nhân phổ biến là: vi khuẩn Streptococcus pneumonia (70%) Haemophilus influenzae, Moraxella cataharris (15%), Staphylococcus aureus thường hay gây viêm phổi sau nhiễm cúm Ít phổ biến Mycoplasma pneumoniae, loại vi khuẩn khơng điển hình triệu chứng thường nhẹ Tuy nhiên tỉ lệ thay đổi tùy theo tình hình chích ngừa phế cầu địa phương 1.2.2.2 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) - Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Healthcare Associated Pneumoniae HCAP) có liên quan đến sở y tế viện dưỡng lão, trung tâm lọc thận, phòng khám ngoại trú có thời gian nằm viện vịng ba tháng qua HCAP khơng có nguy cao mầm bệnh MDR Vì nên HCAP nên quản lý theo cách tương tự với người có CAP để tránh tình trạng điều trị mức ban đầu Được định nghĩa tình trạng viêm phổi xảy bệnh nhân ngoại trú hay vòng 48 từ nhập viện bệnh nhân có nguy tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng nguyên nhân gây nhiễm trùng Yếu tố nguy tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng bao gồm: • Nằm viện nhiều ngày sở chăm sóc y tế vịng 90 ngày trước • Tiếp xúc với thuốc kháng sinh, hóa trị, chăm sóc vết thương vịng 30 ngày trước • Cư trú viện điều dưỡng sở chăm sóc y tế dài hạn • Chạy thận nhân tạo bệnh viện phịng khám • Được chăm sóc điều dưỡng (liệu pháp truyền dịch, chăm sóc vết thương) • Có liên hệ với thành viên gia đình người thân khác nhiễm trùng vi khuẩn đa kháng Viêm phổi bệnh nhân viện dưỡng lão sở chăm sóc dài hạn có tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Những khác biệt yếu tố tình trạng sức khỏe, khả tiếp xúc với tác nhân truyền nhiễm Các tình trạng viêm phổi thường có triệu chứng điển sốt, ớn lạnh, đau ngực, ho có đờm, mà hay xảy với tình trạng lú lẫn thay đổi tri giác [6, 7] 1.2.2.3 Viêm phổi bệnh viện Trong thực hành lâm sàng cần phân biệt viêm phổi mắc phải cộng đồng với viêm phổi bệnh viêm phổi mắc phải sau nhập viện > 48 giờ, phân thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm, thời điểm xuất viêm phổi < ngày sau nhập viện khởi phát muộn, thởi điểm xuất viêm phổi > ngày sau nhập viện Viêm phổi bệnh viện đặc trưng tăng nguy tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng thuốc vi khuẩn gram âm Yếu tố nguy cao tiếp xúc với loại vi khuẩn bao gồm • Điều trị kháng sinh vòng 90 ngày kể từ nhiễm trùng bệnh viện • Thời gian nằm viện từ năm ngày trở lên • Tần số cao kháng kháng sinh cộng đồng địa phương đơn vị bệnh viện • Bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch có bệnh lý làm suy giảm miễn dịch • Sự diện yếu tố nguy tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng 1.2.2.4 Viêm phổi thở máy Viêm phổi liên quan máy thở dạng viêm phổi bệnh viện định nghĩa viêm phổi phát triển 48 sau đặt nội khí quản vịng 48 sau rút ống Yếu tố nguy cao tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng Viêm phổi thở máy xảy 10-20% bệnh nhân thở máy 48 Khi bệnh nhân nằm viện, bệnh nhân nguy cao bệnh viêm phổi, đặc biệt bệnh nhân thở máy, sau phẩu thuật ngực bụng, đơn vị chăm sóc đặc biệt có hệ thống miễn dịch suy yếu Đây loại viêm phổi đặc biệt nghiêm trọng, cho người 70 tuổi, trẻ em người có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) HIV / AIDS 1.2.2.5 Viêm phổi hít Viêm phổi hít viêm phổi phát triển sau hít phải dịch tiết hầu họng đường tiêu hóa, thường xảy thùy phổi phải Vi khuẩn vi khuẩn hay gặp vùng hầu họng Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae vi khuẩn Gram âm hay kỵ khí Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, loài Prevotella từ đường tiêu hóa Có thể gặp bệnh nhân: • Giảm phản xạ nuốt bệnh nhân đột quỵ • Tăng tiết đàm nhớt • Bệnh trào ngược dày thực quản (GERD), liệt dày Nếu không giải ngun nhân, viêm phổi hít tái lập nhiều lần Đây loại bệnh viêm phổi xảy thức ăn trào vào phổi, gặp bệnh nhân bị hôn mê, nôn mửa hay trường hợp rối loạn phản xạ 1.2.2.6 Viêm phổi hội Xảy người có hệ miễn dịch suy yếu người bị AIDS người có cấy ghép nội tạng Thuốc ức chế hệ thống miễn dịch corticosteroid hay hóa trị liệu 1.2.2.7 Mầm bệnh khác Dịch cúm H5N1 (cúm gia cầm) virus đường hơ hấp cấp tính nặng hội chứng (SARS) nghiêm trọng, gây viêm phổi chết người, người khỏe mạnh Mặc dù hiếm, bệnh than, bệnh dịch hạch gây viêm phổi Một số hình thức nấm, hít vào gây viêm phổi Bệnh lao phổi gây viêm phổi Hình 1: Phân tầng viêm phổi theo nguy tử vong SINH LÝ BỆNH HỌC - Các nguyên nhân cho phát triển viêm phổi bao gồm nội sinh ngoại sinh nhiều tác nhân vi khuẩn khác ghi nhận Các yếu tố ngoại sinh bao gồm tiếp xúc với tác nhân gây bệnh, tiếp xúc với chất kích thích phổi, tổn thương phổi trực tiếp Các yếu tố nội sinh có liên quan địa bệnh nhân Cơ thể có nhiều cách để bảo vệ phổi bị lây nhiễm thể có số chế bảo vệ ho, vi khuẩn có lợi thường trú (normal flora), để ngăn chặn tác nhân gây viêm phổi Tuy nhiên, số điều kiện cân bị phá vỡ suy dinh dưỡng, suy giảm đề kháng, suy giảm miễn dịch, chế phịng thủ bị phá vỡ hình thành viêm phổi - Khi sinh vật xâm nhập vào phổi, tượng viêm cấp tính xảy gây di chuyển bạch cầu trung tính từ thành mạch vào phế nang hay mô kẽ bị nhiễm trùng Các bạch cầu đa nhân trung tính tiêu diệt vi khuẩn với loại phản ứng oxy hóa, tạo protein kháng khuẩn enzyme suy thoái dẫn đến tương tác phức tạp vi khuẩn, tế bào nhu mô phổi, tế bào bảo vệ miễn dịch Xác tác nhân gây bệnh, bạch cầu, phản ứng viêm hệ miễn dịch tạo thành chất lỏng gọi đàm tích tụ phế nang đường dẫn khí, dẫn đến khó thở đặc trưng cho nhiều loại viêm phổi 3 TRIỆU CHỨNG 3.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society, 2009 ) : Các triệu chứng viêm phổi khởi đầu ghi nhận sau: • Triệu chứng cấp bệnh lý đường hơ hấp (ho có đàm chiếm 90% hay triệu chứng thực thể đường hơ hấp ran phổi, đau • ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …) Có tối thiểu triệu chứng tồn thân (như vã mồ hơi, sốt, lạnh run, đau • nhức người / hay nhiệt độ > 38°C) Khơng có bệnh lý khác giải thích triệu chứng (đặc biệt Phù phổi cấp Thuyên tắc phổi) 3.1.1 Triệu chứng lâm sàng điển hình viêm phổi thuỳ: Bệnh xảy đột ngột, bắt đầu rét run kéo dài khoảng 30 phút, nhiệt độ tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài khó thở, tốt mồ hơi, mơi tím có mụn herpes mép, mơi Người già, người nghiện rượu có lú lẫn, triệu chứng thường khơng rầm rộ Trẻ em co giật Đau ngực vùng tổn thương, đau nhiều, có trường hợp đau dội Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc, màu vàng màu xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Trong đầu nghe phổi thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ gõ bình thường, nghe thấy tiếng cọ màng phổi ran nổ cuối thở vào Sau có hội chứng đơng đặc rõ rệt với dấu hiệu gõ đục, rung tăng, rì rào phế nang giảm mất, tiếng thổi ống Tác nhân gây bệnh thường Phế cầu hay số vi khuẩn Gram âm Klebsiella pneumoniae 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi khơng điển hình Biểu lâm sàng viêm phổi khơng điển hình thường xuất Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá Khám không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh Trong phần lớn trường hợp bệnh thường diễn tiến nhẹ (Walking pneumoniae) tự khỏi hay cần điều trị ngoại trú Tác nhân gây bệnh vi khuẩn vách tế bào sống nội bào Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, trừ trường hợp Legionella pneumoniae gây thành dịch có diễn tiến nặng 3.2 CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Hình ảnh học - Xquang xét nghiệm chẩn đoán bản, chứng minh có viêm phổi, phát bệnh phổi phối hợp, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh Tuy nhiên hầu hết trường hợp chẩn đốn ngun nhân gây bệnh hình ảnh X quang lồng ngực Xquang bình thường bệnh nhân viêm phổi bệnh nhân có thiếu nước Tổn thương X quang phổi thường biến chậm sau vài tuần hay vài tháng - Các tổn thương viêm phổi Xquang gặp: • Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae): Là dạng cổ điển viêm phổi Streptococcus Pneumoniae hay Klesiella pneumoniae • Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae): Tổn thương nguyên phát đường dẫn khí lan đến phế nang mô kẽ thường gặp Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus • Viêm phổi mơ kẽ (Interstitial Pneumoniae) gây tổn thương thứ phát xung quanh tiểu phế quản (peribronchiolar) đặc điểm viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae ) hay siêu vi • Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae): thường phối hợp viêm phổi hít vi khuẩn kỵ khí, gram âm Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus • Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae): hay gặp viêm phổi lao (viêm phổi lao phổi) Hình 3.1: X quang viêm phổi thùy Streptococcus pneumoniae Hình ảnh đơng đặc thùy phổi trái, kèm theo tượng tràn dịch màng phổi Nguồn: Trần Thị Tố Quyên Hình 3.2: Xquang viêm phổi thùy Klesiella pneumoniae Hình ảnh đơng đặc thùy phổi phải có tượng gia tăng thể tích thùy phổi Nguồn: Trần Thị Tố Quyên Hình 3.3: Xquang viêm phổi Haemophilus Influenzae • Azithromycin 500 mg tiêm mạch 24giờ phối hợp với • Levofloxacin 750 mg tiêm mạch 24h hay moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống 24giờ Nguy viêm phổi hít hay viêm phổi kỵ khí hay áp xe phổi Có thể điều trị: • Clindamycin 300-450 mg uống 8giờ hay • Ampicillin-sulbactam g tiêm mạch 6h hay • Ertapenem g tiêm mạch 24h hay • Ceftriaxone g tiêm mạch 24giờ phối hợp metronidazole 500 mg tiêm mạch 6h hay • Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống 24giờ hay h • Piperacillin-tazobactam 3.375 g tiêm mạch 6giờ hay • Nếu nghi ngờ S aureus kháng methicillin (MRSA) phối hợp với Vancomycin 15 mg/kg tiêm mạch 12giờ hay Linezolid 600 mg tiêm mạch hay uống 12giờ • Nếu nghi ngờ cúm thêm Oseltamivir 75 mg tiêm mạch hay uống 12 điều trị ngày Kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Từ đời hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng hội bệnh lý nhiễm khuẩn (IDSA)/hay hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), loại thuốc kháng sinh quan thực phẩm thuốc (FDA) Hoa Kỳ phê chuẩn : Tigecycline Ceftaroline fosamil Sử dụng Tigecycline viêm phổi mắc phải cộng đồng Tigecycline FDA phê chuẩn năm 2009 dùng cho viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn S pneumoniae (chủng nhạy với penicillin), bao gồm ca có du khuẩn huyết, H influenza (khơng sinh men beta-lactamase), Legionella pneumophila Tigecycline có hiệu tương tự Levofloxacin bệnh nhân nhập viện tỉ lệ khỏi bệnh cao đặc biệt bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy Tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt đường tiêu hóa nên củng bị hạn chế sử dụng Liều dùng: • Tigecycline 100 mg IV liều cơng, sau 50 mg tiêm mạch 12giờ, điều trị 7-14 ngày Sử dụng ceftaroline viêm phổi mắc phải cộng đồng Ceftaroline fosamil cephalosporin tĩnh mạch FDA phê chuẩn năm 2010 để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn S pneumoniae, bao gồm ca có du khuẩn huyết , H influenza , K pneumonia, Klebsiella oxytoca E coli pneumophila S aureus (chủng nhạy với methicillin) Ceftaroline kháng sinh phổ rộng chống vi khuẩn Gram dương gram âm kể MRSA, lâm sàng chưa có chứng nhạy cảm viêm phổi MRSA với Ceftaroline Liều dùng ceftaroline • Ceftaroline 600 mg tiêm mạch 12giờ 7.3 KHI XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH 7.3.1 Theo hội bệnh lý nhiễm khuẩn (IDSA)/hay hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) Streptococcus pneumoniae (CAP) : • Amoxicillin 500 mg – 1000 mg uống 8giờ, 7-14 ngày hay • Cefotaxime g tiêm mạch 8giờ, – 14 ngày • Ceftriaxone g tiêm mạch 24giờ, 7-14 ngày Haemophilus influenzae (CAP) • Amoxicillin 500 mg – 1000mg uống 8giờ, 7-14 ngày hay • Amoxicillin-clavulanate g uống 12giờ, 7-14 ngày hay • Ceftriaxone g IV tiêm mạch 24giờ, 7-14 ngày Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) (CAP) • Vancomycin 15 mg/kg tiêm mạch 12giờ, 7-14 ngày hay • Linezolid 600 mg tiêm mạch hay uống 12giờ, 7-14 ngày Staphylococcus aureus nhạy Methicillin (MSSA) (CAP) • Oxacillin 1g tiêm mạch - 6giờ, 7-14 ngày hay • Nafcillin 1-2g IV tiêm mạch 6giờ, 7-14 ngày Pseudomonas aeruginosa (CAP) Cần điều trị phối hợp Cách • Piperacillin-tazobactam 4.5 g tiêm mạch 6giờ hay 3.375 g tiêm mạch 4giờ hay • Cefepime g IV tiêm mạch 8giờ hay • Imipenem g tiêm mạch - 8giờ hay • Meropenem g tiêm mạch 8giờ • Nếu dị ứng penicillin allergic tay Aztreonam 2g tiêm mạch 8giờ Phối hợp với • Ciprofloxacin 400 mg tiêm mạch 8giờ hay • Levofloxacin 750 mg tiêm mạch 24giờ Thời gian điều trị: 10-14ngày Cách • Piperacillin-tazobactam 4.5 g tiêm mạch 6giờ hay 3.375 g tiêm mạch 4giờ hay • Cefepime g tiêm mạch 8giờ hay • Imipenem g tiêm mạch -8giờ hay • Meropenem g tiêm mạch 8giờ hay • Nếu dị ứng penicillin allergic tay Aztreonam 2g tiêm mạch 8giờ Phối hợp với • Gentamicin mg/kg/ngày tiêm mạch hay • Tobramycin mg/kg/ ngày tiêm mạch hay • Amikacin 20 mg/kg/ ngày tiêm mạch Phối hợp với • Azithromycin 500 mg tiêm mạch 24giờ Thời gian điều trị: 10-14ngày Cách • Piperacillin-tazobactam 4.5 g tiêm mạch 6giờ hay 3.375 g tiêm mạch 4giờ hay • Cefepime g tiêm mạch 8giờ hay • Imipenem g tiêm mạch -8giờ hay • Meropenem g tiêm mạch 8giờ hay • Nếu dị ứng penicillin allergic tay Aztreonam 2g tiêm mạch 8giờ Phối hợp với • Gentamicin mg/kg/ngày tiêm mạch hay • Tobramycin mg/kg/ ngày tiêm mạch hay • Amikacin 20 mg/kg/ ngày tiêm mạch Phối hợp với • Levofloxacin 500 mg tiêm mạch hay uống 24giờ hay • Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống 24giờ Thời gian điều trị: 10-14 ngày Legionella pneumophila (CAP) • Levofloxacin 750 mg tiêm mạch 24giờ đầu sau 750 mg uống ngày 7-14 ngày hay • Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch 24giờ đầu sau 400 mg uống ngày 7-14 ngày hay • Azithromycin 500 mg tiêm mạch 24giờ đầu sau 500 mg uống ngày 7-14 ngày Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (CAP) • Azithromycin 500 mg uống 24 ngày hay 1g uống liều sau uống 500mg 24 hai ngày hay uống liều 2g hay • Clarithromycin loại phóng thích chậm 1000 mg uống 24 hay 500mg uống 12 ngày hay • Erythromycin 500 mg uống 8giờ 7-14 ngày Kỵ khí (CAP) • Amoxicillin 500 mg uống 7-14 ngày hay • Amoxicillin-clavulanate g uống 12giờ 7-14 ngày hay • Ceftriaxone g tiêm mạch 24giờ 7-14ngày hay • Clindamycin 600 mg tiêm mạch 8giờ 7-14 ngày Influenza A/B (CAP) • Oseltamivir 75 mg tiêm mạch hay uống 12giờ ngày Histoplasmosis (CAP) • Itraconazole 200 mg tiêm mạch hay uống 24giờ tùy thuộc vào mức độ nặng • Amphotericin B mg/kg 24giờ nặng Thời gian điều trị: 1-12tháng Coccidiomycosis (CAP) • Fluconazole 400 mg uống hay tiêm mạch 24 • Itraconazole 200 mg tiêm mạch hay uống 24giờ tùy thuộc vào mức độ nặng Thời gian điều trị: 3-12tháng Blastomycosis (CAP) • Itraconazole 200 mg tiêm mạch hay uống 24giờ tùy thuộc vào mức độ nặng • Amphotericin B mg/kg 24giờ nặng Thời gian điều trị: 6-12tháng 5.3.2 Theo phác đồ hướng dẫn Hội lồng ngực Anh (2009) Bảng 5.2: Phác đồ điều trị viêm phổi theo nguyên Hội lồng ngực Anh (2009) Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay Amoxicilina 500mg- Erythromycin 1g/ lần x lần/ ngày 500mg/lần x lần/ ngày (uống), (uống), Benzylpenicillin 1,2 Clarithromycin 500mg/ g/ lần x lần/ ngày lần x lần/ ngày (uống), (tiêm tĩnh mạch) S pneumoniae (a): Có thể dùng với liều cao 3g/ ngày trường hợp VK nhạy cảm trung gian Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch), Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch lần nhất) M pneumoniae Erythromycin Tetracycline 250500mg/lần x lần/ 500mg/ lần x lần (uống, tiêm (uống), C pneumoniae TM), Fluoroquinoloneb Clarithromycin (uống, tiêm tĩnh mạch) 500mg/ lần x lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh (b) Các quinolone thay mạch) khác: ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin C psittaci C burnetii Legionella spp Tetracycline 250500mg/ lần x lần ngày (uống), 500mg/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) Erythromycin 500mg/lần x lần/ ngày (uống) Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) Clarithromycin Fluoroquinolone (uống, 500mg/ lần x lần/ tiêm tĩnh mạch) ngày (uống, tiêm tĩnh mạch) Thời gian dùng kháng sinh: Có thể kết hợp với tuần RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống tiêm TM) H influenza VK khơng lactamase tiết ß Cefuroxime 1,5 g/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), Amoxicilin 500mg/ lần x lần/ ngày Cefotaxime 1-2 g/ lần x (uống), lần/ ngày (tĩnh mạch), Ampicillin 0,5 g/lần x lần/ ngày (tĩnh Ceftriaxone 2g/ ngày mạch) (tiêm tĩnh mạch lần nhất) VK có lactamase tiết ß Fluoroquinoloneb Amoxiclavulanic (uống, tiêm tĩnh mạch) 625 mg/ lần x lần/ ngày (uống), 1,2 g/lần x lần/ ngày (tiêm TM) Cefuroxime 1,5 g/ lần Fluoroquinoloneb x lần/ ngày (tiêm (uống, tiêm tĩnh mạch), tĩnh mạch), hoặc Cefotaxime 1-2 g/ lần Imipenem 500mg/ lần x Trực khuẩn x lần/ ngày (tĩnh lần /ngày (tĩnh mạch), gram âm mạch), hoặc đường ruột Ceftriaxone 2g/ ngày Meropenem 0,5- 1g/ lần (tiêm tĩnh mạch lần x lần/ ngày (tĩnh nhất) mạch) P aeruginosa Ceftazidime 2g/ lần x Ciprofloxacin 400mg/ lần/ ngày (tiêm tĩnh lần x lần ngày (tĩnh mạh) mạch), Thời gian dùng Kết hợp kháng sinh: gentamycin tuần tobramycin Staphylococcu s aereus với Piperacillin 4g/ lần x lần /ngày (tĩnh mạch) Nhạy cảm Methicillin Kết hợp với Gentamycin tobramycin Teicoplanin 400mg/ lần x lần/ ngày (tĩnh Flucloxacin 1-2g/ lần mạch) Có thể kết hợp x lần/ ngày (tĩnh với RifampicineC mạch) Có thể kết hợp 600mg/ lần x 1-2 lần/ với RifampicineC ngày (uống tiêm 600mg/ lần x 1-2 lần/ TM) ngày (uống tiêm TM) Kháng Methicillin Linezoid 600mg/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch Vancomycin 1g/ lần x uống) lần/ ngày (tĩnh mạch) Tuỳ theo nguyên mà dùng thuốc kháng virút thích hợp Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn BN viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập xâm nhập 6.PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI: Tiêm ngừa cúm phế cầu biện pháp khuyên dùng để phòng ngừa viêm phổi cộng đồng Bảng 6.1: Chỉ định tiêm ngừa phế cầu: Chỉ định Tiêm nhắc Khi lần tiêm lúc < 65 tuổi, lần tiêm nhắc thực ≥ năm sau lần Tuổi > 65 tiêm Khi lần tiêm sau 65 tuổi, không cần tiêm nhắc Tuổi từ – 64 kèm theo: bệnh hồng cầu hình liềm, cắt lách, tình trạng suy Đối với người ≤ 10 tuổi, thực tiêm giảm miễn dịch (nhiễm HIV, ung thư nhắc ≥ năm sau lần tiêm trước máu, lymphoma, đa u tủy, ung thư lan Đối với người > 10 tuổi, thực tiêm tràn, suy thận mạn, hội chứng thận hư, nhắc ≥ năm sau lần tiêm trước ghép quan ghép tủy, dùng thuốc ức chế miễn dịch) Tuổi từ – 64 kèm theo: bệnh tim phổi mạn (suy tim, bệnh tim, COPD), đái Không tiêm nhắc tháo đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn, dò dịch não tủy Bảng 6.2: Chỉ định tiêm ngừa cúm: Tuổi ≥ 50 Sống viện điều dưỡng Bệnh tim phổi mạn tính (bao gồm hen suyễn) Bệnh chuyển hóa mạn tính (bao gồm đái tháo đường), suy thận, bệnh hemoglobin Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị ức chế miễn dịch nhiễm HIV) Người từ tháng – 18 tuổi dùng aspirin kéo dài Phụ nữ có thai trải qua mùa cúm vào tam cá nguyệt thứ Nhân viên y tế, chủ yếu để tránh lây cúm cho bệnh nhân có nguy cao Người thường xuyên tiếp xúc người có nguy cao (người nhà chăm sóc trực tiếp bệnh nhân) Các biện pháp khác: vệ sinh môi trường sống, rửa tay, đeo trang mắc bệnh, không hút thuốc lá, điều trị bệnh đồng mắc gây tổn thương cấu trúc phổi suy giảm miễn dịch KẾT LUẬN Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp thường gặp, tiến triển nặng gây nhiều biến chứng chỗ, toàn thân tử vong Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng CURB 65, PSI dễ áp dụng để hướng dẫn xử trí Cần làm xét nghiệm vi sinh vật cho trường hợp BN phải nhập viện Có thể dự phòng viêm phổi mắc phải cộng đồng biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào ) chủ động tiêm loại vaccine phòng cúm virút, vi khuẩn khác TÓM TẮT BÀI GIẢNG Viêm phổi bệnh lý gây tử vong hàng đầu người cao tuổi, đặc biệt có nhiều bệnh lý phối hợp Việc chẩn đốn viêm phổi không dễ dàng chẩn đoán tác nhân gây bệnh tiên lượng mức độ nặng để có hướng xử trí thích hợp Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đầu tùy thuộc tác nhân gây bệnh dự đốn cịn toán thách thức với nhà lâm sàng học bối cảnh vi khuẩn đề kháng với kháng sinh ngày gi tăng việc lạm dụng kháng sinh người động vật CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO 1.Viêm phổi tình trạng viêm nhiễm cấp tính tác nhân vi trùng, siêu vi, vi nấm, ký sinh trùng ảnh hưởng A Đường dẫn khí B Đường hơ hấp C Phế nang mô kẽ phổi D Tất sai Chọn câu SAI, nói tác nhân gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng A Phế cầu tác nhân thường gặp B Siêu vi thường xảy lẻ tẻ C Vi khuẩn khơng điển hình thường gây triệu chứng giống cúm D Vi nấm tác nhân thường gặp đối tượng suy giảm miễn dịch 3.Chọn câu ĐÚNG, nói tác nhân gây bệnh viêm phổi A Viêm phổi gram âm thường xảy đối tượng có bệnh phổi trước B Hemophilus Influenzae hay xảy người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính C Mycoplasma pneumonia tác nhân gây bệnh khơng điển hình D Tất 4.Chọn câu ĐÚNG nhất, Viêm phổi Gram âm tác nhân thường gặp A Trên người trẻ B Trên người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính C Trên người viêm phế quản mạn D Trên người già 70 tuổi ĐÁP ÁN: 1C - 2D - 3D – 4B TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society Documents Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med 171 (4):388-416, 2005 Antoni Torres, MD, PhD Bacterial Pneumoniae and Lung Abscess Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 6th edition Volume 1; 557 – 583 British Thoracic Society Guideline for the management of community acquired pneumonia in adults 2009 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007 John G Bartlett, MD Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults Uptodate 2018