4. 3.1 Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh:
4.4 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VIÊM PHỔI KÉM ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:
TRỊ:
Ba nhóm nguyên nhân làm viêm phổi kém đáp ứng điều trị là : nhiễm trùng, không nhiễm trùng và không rõ nguyên nhân.
Bảng 4.9: Nguyên nhân viêm phổi kém đáp ứng điều trị Nhiễm trùng
• Vi khuẩn đề kháng: Viêm phổi cộng đồng (S.pneumoniae kháng thuốc, Staphyloccocus aureus) ; Viêm phổi bệnh viện
(Acinetobacter, MRSA, P.aeruginosae)
• Tác nhân khơng thường gặp: Mycobacterium tuberculosis,
Nocardia spp, nấm, Pneumocystis carinii.
• Viêm phổi xuất hiện biến chứng: tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, ổ nhiễm trùng di căn ra nơi khác (màng não, khớp, màng tim, nội tâm mạc).
Khơng nhiễm trùng
• Ung thư.
• Xuất huyết phế nang.
• Thuyên tắc phổi.
• Sarcoidosis.
• Viêm phổi tăng tế bào ái toan.
• Phù phổi / Hội chứng nguy ngập hơ hấp cấp tính.
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi.
• Bệnh phổi do thuốc.
• Viêm mạch máu phổi.
Cần lưu ý là có đến 30% trường hợp khơng tìm ra ngun nhân vì sao viêm phổi khơng đáp ứng với điều trị. Cần tìm xem có bệnh đồng mắc khác hay đáp ứng viêm có bị phóng đại hay giảm đi quá mức không.
- Kế hoạch hành động trước viêm phổi không đáp ứng điều trị:
Trên bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng điều trị hoặc tiến triển nặng lên thêm, cần phải đánh giá lại toàn diện bệnh sử, khám lâm sàng, và làm xét nghiệm cận lâm sàng. Các căn cứ về dịch tể học là rất quan trọng trong tiên đoán tác nhân gây bệnh: (1) tác nhân không thường gặp, (2) đề kháng khang sinh ngoài dự kiến, (3) suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV
Thăm dò vi sinh đầy đủ phải được thực hiện gồm: soi cấy đàm, tìm kháng nguyên trong nước tiểu, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán. Nếu các kỹ thuật đơn giản khơng giúp ích chẩn đốn nhanh chóng, nội soi phế quản nên được chỉ định cho hầu hết các trường hợp viêm phổi không đáp ứng với điều trị bằng phương pháp dùng bàn chải có bảo vệ, rửa phế quản phế nang và cấy đàm định lượng. Trên bệnh nhân đang đặt nội khí quản, hút dịch hút khí quản cấy định lượng là phương pháp chẩn đốn tốt (điểm cắt là 105 khúm vi khuẩn/ml).
Bảng 4.10: Đánh giá vi sinh khuyến cáo trên viêm phổi không đáp ứng điều trị
Máu
•Cấy máu hai mẫu
Nước tiểu
• Kháng nguyên nước tiểu chẩn đốn Legionella pneumophila
Đàm
• Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán
Legionella; Nhuộm Ziehl - Neelsen chẩn đốn Mycobacterium spp và Nocardia spp
• Cấy tìm vi khuẩn thường, Legionella, Mycobacterium và nấm
Dịch rửa phế quản – phế nang; Dịch màng phổi
• Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán
Legionella và Pneumocystis carinii; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn
đốn Mycobacterium spp và Nocardia spp
• Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, Legionella, Mycobacterium và nấm
Kết quả phân tích tế bào dịch rửa phế quản phế nang cũng giúp nhận diện các nguyên nhân làm viêm phổi đáp ứng kém điều trị.
Bảng 4.11: Các nguyên nhân gây viêm phổi kém đáp ứng điều trị dựa trên kết quả tế bào BAL
Ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính
•Nhiễm vi khuẩn
•Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi (BOOP)
Ưu thế bạch cầu lympho
• Lao
• Viêm phổi tăng mẫn cảm
• Sarcoidosis
• Xơ phổi
Tăng bạch cầu đa nhân ái toan
• Tăng tế bào ái toan ở phổi
• Nhiễm nấm
• Pneumocystis carinii
• Bệnh tồn thân
• Bệnh do thuốc
Tăng đại thực bào bắt hemosiderin-laden
• Xuất huyết phế nang
Thăm dị hình ảnh học:
• Đối với viêm phổi không đáp ứng điều trị, Xquang phổi thường kiểm tra có thể phát hiện tràn dịch màng phổi, áp xe phổi hay thay đổi hình ảnh tiến triển nặng hơn, bệnh cảnh lâm sàng và X quang phổi có thể xấu đi nhanh chóng trong ngay 72 giờ đầu tiên sau khi khởi động điều trị kháng sinh.
mờ kèm hình ảnh tổn thương mơ kẽ phổi;
Xquang phổi của nhiễm lao là hình ảnh nốt hoặc khối u có kèm theo hay khơng áp xe hóa. Hình ảnh mờ phế nang và mơ kẻ lan tỏa có thể do nhiễm siêu vi hoặc M.pneumoniae.
• CT scan lồng ngực có thể giúp ích nhìn rõ hơn tổn thương của nhu mơ, mơ kẻ, màng phổi, trung thất. Hình ảnh nốt bao quanh bằng vầng hào quang (halo sign) nằm cạnh màng phổi là dấu hiệu của aspergillus hoặc mucomycosis phổi. Tuy nhiên hình ảnh như vậy cũng có thể gặp trong nhiễm CMV, bệnh u hạt Wegener’s, sarcoma Kaposi’s và di căn ung thư theo đường máu.