a a eee TC ơỦ vYt FT vTỀ tam att BO Y TE TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRUCNG DAI HOC BIEU DUÔNG NAM ĐỊNH TH VIỆN So: & K Ko Zs
TRAN THU HUONG
THUC TRANG CHAM SOC BENH NHAN GOUT
TAI KHOA NỘI I BỆNH VIEN DA KHOA TINH HA NAM
Chuyén nganh: DIEU DUONG NOI
BAO CAO CHUYEN DE
TOT NGHIEP DIEU DUONG CHUYEN KHOA CAP I
Giảng viên hướng dan: ThS Tran Van Long
NAM DINH 2015
Trang 2DANH MUC CAC CHU VIET TAT ACR Hội Thấp khớp học Mỹ CĐA Chế độ ăn CS Chăm sóc CVKS Thuốc chống viêm không steroid BC Bạch cầu NB Người bệnh KT Kháng thể TV Tu van TL Tap luyện
THA Tăng huyết áp
Trang 3MUC LUC
DAT VĂN ĐỀ cuc ng 1
b9) 8000 c0 Error! Bookmark not defined
EHAN ¡ TÔNG QITÁN e k-z02 41023184lú g2030008070086811:18800839/0010000 3 1 ĐẠI CƯƠNG BÊNH GOUT -c++2SEEEEvrettttrkrxrirtrttrrrrrrrrrriree 3
1:1 Định nghĩa và phân loại + + 5+ tt cxrtrvetrkekersrkrxrrkrkrrrrrrree 3
IV) 00 10 1n .444 3
1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh - sen HH g1 0012 ke 4
1.3.1 Tinh trang tang acid Uric THẤU ‹‹¿‹scc c5<6 6660651662111 620 1506284046 110104001035 01014 4
1.3.2 Nguyên nhân tăng aiCd urIC mmáu +5 << s+ xxx vn rke 4
1.3.3 Quá trình lắng đọng acid uric và hình thành viêm do tỉnh thê 5 1.4 Giai doan bOnhh i issccscsissccssssssiisecmsissnsacusmasccemnnes S4951536135639060188 6
2 Triệu chứng lâm sàng - << + + HH HH HH tre 7
2.1 Com gout 8n ẽn 7
2.1.1 Cơn gout cấp điển hình ¿5< ©cxeetxxetretrkerrkrsrrrrrrrrrrkrrrrrrrrke 7
2.1.2 Cơn gout không điền hình 2 2° ©cse+zeErxerrserrrxerrrrrrrrrrree 8
2.2 Gout man tính -ccccc2c222222E22222222222.2 xxexererree "5 8
y0 N:rián 0n .Ỏ 8 2.2.2 Bệnh khớp mạn tính do muối urat 2-2++z+2++++£+x++rrxxee 9
2.2.3 Các tổn thương thận trong bệnh gout -2-©cceccxecrvsereeeee 10
3 Triệu chứng cận lâm sàng : 22t122E21221227.201 e ¬ 11
3.1 Xét nghiệm acid uric máu . s5 sSĂ SH ree 11
3.2 Định lượng acid uric niệu 24 giờ -. -Ă 2c ccSSseeheieeiieiervee 11 3.3 Xét nghiệm dịch khớp - 75c sstteeieieeeieereeeegree 11
3.4 Các xét nghiệm thông thường khác -ccccccstrrrrrcexere 12
S5, Xqnang khối a-ssanneannndtnittinniininTi9i918lifgtn9lS5tSEEĐEVISETIETSHEEĐSETSESSGEOSIEESEEK 12
3.6 Siêu âm - - Ăn HH g2 0 re nhưtttttttirrrttrtrrtrrererrrier 12
4 Chân đoán bệnh gout mm 11 12
Trang 44.1.1 Tiéu chuan Bennett va Wood (1968) .-. -ccrrrrrrrrrrrrrrrr 12 4.1.2 Theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ (ACR 1977) 13 4.2 Chẵn đoán phân biệt 2-cccccccetttEEEEEiirrrirrr tmn 14
5 Didu ốn .ẽ ẽ 14
5.1 Điều trị cơn øouf cẤp -+ ©2+2+++rkxxttkrkkrtrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrii 14 5.1.1 Điều trị cắt cơn gout cấp -++++erkeetrerrkrrrkrrrrrrrrrrrrrrrrree 15 5.1.2 Điều trị dự phòng cơn gout cấp tái phát -. c-ccccccrrerrreee 16
5.2 Điều trị gout mạn tính: + + +x++xtertrrxererkerretrrrerrrkrrkee 19
5.2.1 Kiểm soát chế độ ăn uống, Sinh HORẨ:¿:cccscssssin1i660406316563469955SE544855558 19 5.2.2 Biện pháp dùng thuốc -+-+-+++++++rte+rrtrerrtrerktrtrrrrrkerrrkee 19 5.2.3 Điều trị bằng phẫu thuật -c+Stserkrerkietrrrrierrrrriierrkee 21 6 Phòng bệnh 1m" 21 PHAN 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUƯT -22:+++zcccc++ 22 1 Nhận định tình hình -¿-©c++++©r++2E21112711x2Trtrrrrrrtkrerrkee 22 2 Chẩn đoán điều đưỡng 2-2 +++E+++©E+tetrxerrreerrrrrrerkevrrrred 23 3 Chăm súc cơ bẲẳn: ::¿:ccs2 6c 1011661 5256164381056465 058541851335 43536315451684.61356611985 249 23
ị 4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc .- - 2-55 +x£zxeExerrsrrxrrrrrvre 24
| 4.1 Thực hiện chăm sóc cơ bản: "~- ` 24
| 4.2 Thực hiện các y lệnh: cs + SH H4 8234102101181 0121 1112121 xe, 25
| 4.3 Theo AGizscesessssesssssssssssssssssssecssssssssessssessesensssesessssssssasenseeesesesssssisssieessseste 25
14,1 GIão đục sức KHOẺ v«‹ciccs s3 6g808308001001305k3ES8E-GG/SE:SRE0SSEĐEEHGE.S01780901 25
5 Đánh giá quá trình chăm sóc .- 7c niieireerirrriiiririe 25
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM: -cssiceerrrree 26 1 Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân Gout tại khoa Nội I Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ ngày 01/10/2015 đến 31/3/2015 26 2 Thực trạng chăm sóc bệnh nhân Goat tại khoa ‡ .cceseeeeseeeeessee 26 PHAN 4 DE XUAT MOT SO GIAI PHÁP NHẰM NÂNG CAO HIỆU QUÁ CHAM SOC BENH GOUT .scccssssssssssssssesssecesssesssessusissssssnescesssvecessansecenssnansses 27
1 Đối với nhân viên y tế : - 2222 22c iiiiiiiiiiiiiiiiiiiirrrrriie 28
Trang 5H1
11:5
2 Đối với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân: - -+-+++r+trtrent 28
2.1 Những thức ăn, nước uống cần dùng: . -+-rttrrrrrtrrrrrrrtrrtre 29 2.2 Những thức ăn, nước uống không nên dùng: .-. -++++++++++* 29
2.3 Chế độ sinh hoạt cho người bị bệnh gOut: -: ‹-7-°c++s+ttetttrrert 30 PHAN 5 KẾT LUẬN: -2+-52+++22 ettrkererrrrrtr re 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO -2222c2+trtrrtrtrrttrriiirrrrrrirrirrrrrrriie 33
Trang 6
DAT VAN DE
Gout là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng
acid uric máu Khi acid uric bị bão hoà ở địch ngoại bào, sẽ gây lắng đọng các tính thể
monosodium urat ở các mô Bệnh được biết đến từ thời Hypocrate nhưng đến thế kỷ XVII, Sydenham mới mô tả đầy đủ các triệu chứng của bệnh
Gout là một bệnh rất thường gặp Ở châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân gout chiếm từ 0,27%-0,3% đân sóÏ#!Ù?l_ Thậm chí tỷ lệ này còn lên tới 1,1% trong một nghiên cứu khác trên 4663 đối tượng tai Pari-1993"),
Tại Việt Nam trong những thập kỷ 60-70 của thế kỷ 20 bệnh còn hiếm gặp Nhưng tới thập kỷ 90, cùng với quá trình phát triển của xã hội, với các thói quen sinh
hoạt, đặc biệt là dinh dưỡng không được điều tiết hiện nay cả ở thành thị và nông thôn,
bệnh gout đã trở nên phổ biến hơn Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại
khoa Cơ- Xương- Khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm( 1991-2006) thì gout chiếm tỷ
lệ 8% , vươn lên đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất!?
Mặc dù trong giai đoạn sớm gout cấp là bệnh xương khớp có một số biểu hiện lâm sàng đặc trưng nhưng dễ bị chân đoán nhằm với một số bệnh xương khớp khác như: giả gout, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến và viêm khớp nhiễm khuẩn ?Ì Trong
giai đoạn muộn, gout mạn có các biêu hiện tôn thương xương khớp dễ nhằm lẫn với viêm
khớp dạng thấp hay thoái hoá khớp
Tuy tỷ lệ mắc bệnh gout ngày càng tăng ở nước ta song bệnh vẫn chưa được nhận biết đầy đủ, ngay cả ở giai đoạn mạn tính vẫn bị chân đoán nhằm, điều tri không đúng, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động, thậm chí đến tính mạng
bệnh nhân Mặt khác, đa số bệnh nhân vào viện khi bệnh đã tiến triển nhiều năm, biểu hiện lâm sàng đa dạng như viêm nhiều khớp, viêm khớp đối xứng hai bên hay biểu hiện sưng, nóng, đỏ đau không rõ ràng Bệnh nhân ở giai đoạn gout mạn tính ở nước ta
thường bị chẩn đoán nhằm là viêm khớp dạng thấp Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê
Trang 7cac bénh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp
Bệnh viện Bạch MaiU?i, :
Hiện nay tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam chưa có tác giả nào tiến hành nghiên cứu về vấn đề này Chính vì vậy Em tiến hành nghiên cứu và làm báo cáo chuyên
đề: “ 7 hực trạng chăm sóc bệnh nhân Gout tại khoa Nội I Bệnh viện đa khoa tinh Ha Nam” nhằm hai mục tiêu sau:
1- Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh Gout tại khoa Nội I - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
2- Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh Gouf tại
Trang 8NOI DUNG PHAN 1- TONG QUAN:
1 DAI CUONG BENH GOUT: "41, 1.1 Dinh nghia va phan loai "1,
- Gout là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric (AU) máu Tình trạng viêm khớp trong bệnh gout là do sự lắng đọng các tỉnh thé Natri urat (Monosodium urat - MSU) trong dịch khớp hoặc ở các mô
.~ Gout được chia làm hai loại là gout nguyên phát và gout thứ phát:
+ Gout nguyên phát do rối loạn chuyển hoá bẩm sinh hoặc giảm khả năng
đào thải acid uric của thận mà không có tôn thương thực thé tai thận
+ Gout thứ phát có liên quan đến các bệnh lý khác hoặc do thuốc
Trong cả hai loại, tình trạng tăng acid uric máu mạn tính có thể là hậu quả của tăng
sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ chế
1.2 Dich té hoe: 114),
- Bệnh gout thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tudi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dan ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn
- Tỷ lệ hiện mắc gout là 0,7%- 1,4% ở nam giới và 0,5%- 0,6% ở nữ giới Tỷ lệ
này tăng lên 4,4%- 5,2% ở nam và 1,8%- 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 ở những bệnh
nhân khởi phát bệnh gout sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng nhau và nếu bệnh gout khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam 6Ì, Theo một nghiên cứu
đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm
Trang 91.3 Nguyén nhan va co ché bénh sinh: "141, 1.3.1 Tình trạng tăng acid uric mắu
- Acid uric mau cao cé thé là hậu quả của tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào
thải acid uric qua thận 80%- 90% bệnh nhân gout nguyên phát có tình trạng giảm đào
thải acid uric qua ống thận mặc dù chức năng thận bình thường, có thể đo giảm quá trình
lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì vẫn chưa
ro rang
- Acid uric máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng sinh, béo phì, nghiện rượu và do thuốc)
- Khoảng 10%- 20% bệnh nhân gout nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn đến tăng sản sinh acid uric Có 4 loại rối loạn di truyền trong tông hợp purin là: (1) Tăng hoạt động men PRPP synthetase, (2) Thiéu men glucose-6- phosphate dehydrogenase, (3) Thiéu men fructose-1- phosphate aldolase, va (4) Thiéu men HGPRT
1.3.2 Nguyén nhan ting aicd uric mau
- Theo chu trình chuyển hóa acid uric, tang acid uric mau co nhiéu nguyén nhan
Đầu tiên là tăng cung cấp qua chế độ ăn, uống (bia, rượu, nội tạng, thịt chó, thịt bò ),
Trang 10Bang 1.1: Nguyén nhén tang acid uric mau va gout
San sinh acid uric qua nhiéu Tang acid uric mau nguyên phái: tự phát, thiéu
một phần hoặc hoàn toàn men HGPRÍT; men
PRPP synthetase tăng hoạt động
Tăng acid uric máu thứ phát:chễ
độ ăn nhiều purin; bệnh lý tuỷ tăng sinh; tan máu; bệnh vấy nến; bệnh lý dự trữ glycogen typ
1; 3, 5,7:
Giảm đào thải acid uric Tang acid uric mu nguyên phát: tự phát
Tăng acid uric máu thứ phái: suy thận; toan
chuyển hoá; mất nước; thuốc (ợi tiểu, cyclosporin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat
liều thấp); tăng huyết áp; bệnh thận nhiễm độc chì
Tăng sinh và giảm đào thải acid | - Nghiện rượu
uric - Thiéu men Glucose- 6- phosphatase
- Thiéu men Fructose- 1- phosphat- aldolase
1.3.3 Qué trinh lang dong acid uric va hinh thanh viém do tinh thé
Trang 11————
——— LS
khớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tế bào, và giảm khả năng gắn urat của protein máu Ngoài ra còn có các yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng nhanh do
sự huy động của nước từ mô ở ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù)
- Khả năng gây viêm của tỉnh thể liên quan đến khả năng gắn vào các
immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein Phức hợp này gắn vào cơ
quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hoá và giải phóng các cytokin, yếu tố hoá học và các hoạt chất trung gian khác Các đại thực bào sẽ thực bào
tinh thể urat và phá huỷ lysosome giải phóng arachidonate, collagenase, các gốc oxy hoá
gây nên tình trạng viêm khớp
1.4 Giai đoạn bệnh
- Tiến triển lâm sàng gout kinh điển diễn biến tự nhiên qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn I: tang acid uric mau không triệu chứng (Asymtomatic hyperuricemia) + Giai đoạn II: cơn gout cấp (acufe goufy arthritis) và giữa các đợt cấp (intercritical gout) + Giai doan III: gout man tinh tai dién va hat tu phi (chronic recurrent and tophaceuos gout)
- Tang acid uric mau khéng triệu chứng được định nghĩa là tình trạng tăng acid
mau trén 7 mg/dl (416 mmol/l) mà không có triệu chứng lâm sàng của cơn gout cấp Có hai loại là nguyên phát và thứ phát Tăng acid uric máu không triệu chứng nguyên phát _ thường khởi phát ở nam giới tuổi dậy thì và nữ giới tuổi mãn kinh Tình trạng tăng acid uric nay kéo dai nhiều năm (trung bình 20 năm) trước khi khởi phát cơn gout cấp Tại
Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh gout hàng năm là 4,5%; 0,5%; 0,1% tương ứng ở những người có mức acid uric mau là: > 535 mmol/l; 416 — 529 mmoll; < 416 mmol/l ,
Trang 12hơn Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gout thứ hai Trong một nghiên cứu được tiến hành trước khi sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu thấy 62% bệnh nhân khởi phát cơn gout cấp thứ hai trong năm đầu, 78% bệnh nhân xuất hiện cơn gout thứ hai trong
vòng 2 năm và 93% có cơn gout thứ hai trong vòng 10 nam! |
— Ở giai đoạn giữa các đợt cấp các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu
chứng lâm sàng nhưng các vi tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng Vì vậy có thể tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp và phát hiện các tốn thương xương trên phim chụp Xquang
- Cuối cùng, sau khoảng 5 đến 10 năm với các đợt gout cấp, bệnh tiến triển thành gout mạn có hạt tô phi Lúc này các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, Xquang là biểu hiện của
sự tích luỹ urat ở các mô như: sụn khớp, bao khớp, dây chang, phan mềm, thận, tim , tao
nên những bệnh cảnh viêm nhiều khớp, phá hủy và biến dạng khớp, tổn thượng thận (sỏi
thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, suy thận)
2 Triệu chứng lâm sàng: Ù!6!EÌ, 2.1 Cơn gout cấp
2.1.1 Cơn gout cấp điễn hình a Vị trí và số lượng khớp viêm
Thường gặp ở các khớp chi dưới, 80% khởi phát ở một khớp như: khớp bàn ngón
chân cái, hoặc khớp gối, hoặc khớp bàn ngón chân khác, đôi khi khởi phát tại điểm bám gân bao gân (Achille), hoặc thậm chí là mô mềm như viêm mô tế bào (tại mu chân, cỗ
chân, mắt cá chân)
b Hoàn cảnh xuất hiện
- Cơn thường xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm, sau một bữa ăn hoặc uống rượu, bia quá mức; sau chấn thương; sau can thiệp phẫu thuật; sau một đợt
dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemmid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào - Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gout cấp như: đau đầu, đau thượng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không
Trang 13c Tinh chat khớp viêm:
- Khớp đau dữ đội, bỏng rát, đau đến cực độ sau khoảng 12 đến 24 giờ Đau chủ yếu về đêm, làm mắt ngủ Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-39 độ C
- Khám khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ, đau Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì phù nề
- Đáp ứng tốt với colchicine, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ dựng cochicin
- Với những cơn gout cấp ở giai đoạn đầu thường khỏi nhanh sau vài ngày đến 1-2 tuần, thậm chí không điều trị gì
2.1.2 Cơn gout không điển hình
- Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dữ đội, có thé tràn địch khớp gối đơn thuần
- Viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chỉ dưới Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh và giai đoạn
gout mạn
- Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gout, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuÿu tay
2.2 Gout man tinh: ")!1,
2.2.1 Hạt tôphi
Trang 14
Hình2.1 Hạt tô phi ở bàn tay và vành tai
- Hạt tôphi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch đặc biệt
là ở mắt cá ngồi cơ chân, khớp bàn ngón chân, quanh khớp gối và khớp khuỷu dọc theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanh các khớp đốt ngón gần và xa ở bàn tay Các hạt tôphi thường chắc và di dộng, da phủ phía trên có thê bình thường hoặc mỏng và đỏ Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất lắng đọng trông như phần và có màu kem hoặc vàng nhạt Hạt tôphi có thể xuất hiện ở những nơi không liên quan đến khớp như vành tai, trong nội tạng như
cơ tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống `
- Hạt tôphi thể hiện sự lắng đọng mạn tính các tỉnh thể urat vào tổ chức, gây phá
hủy cấu trúc tô chức (khớp) Tại Mỹ, thời gian trung bình xuất hiện hạt tôphi từ khi có
con gout đầu tiên là 12 năm, thời gian này sẽ phụ thuộc vào tình trang tang acid uric mau
và các yếu tố nguy cơ như: chế độ ăn uống không kiểm soát, sử dụng corticoid kéo dài làm thúc đầy sự xuất hiện hạt tôphi sớm hơn, thậm chí sau 2 năm khởi phát bệnh P1, 2.2.2 Bệnh khớp mạn tính do mudi urat
- Do tích luỹ muối monosodium urat trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương - Viêm nhiều khớp thường không đối xứng, khớp sưng kèm biến dạng do huỷ hoại khớp và do hạt tôphi, kèm theo cứng khớp
- X quang có tồn thương là các khuyết và các hốc (vị trí hạt tôphi) rất gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương thứ phát, đôi khi rất nhiều gai
Trang 1510
Hình 2.2 Hình ảnh tôn thương xương khép trén Xquang
trong bệnh gút mạn tinh co hat tô phi
'- Siêu âm khớp: siêu âm có thê phát hiện được hình ảnh lắng đọng tỉnh thé urat tai
sụn khớp ở những cơn gout cấp đầu tiên hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng trên lâm
sàng, biểu hiện bằng hình ảnh đường đôi Siêu âm có thể phát hiện sớm các biến đôi ở phần mềm, sụn khớp và xương do bệnh gout gây ra như hạt tôphi, hình ảnh khuyết xương, lắng đọng tỉnh thể urat trên bề mặt sụn khớp, tràn dịch khớp Nhiều nghiên cứu về siêu
âm đã mô tả dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 31 - 92 % và khuyết xuong 1a 65 - 82%
- Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính cho phép phát hiện những tôn thương bào mòn xương, khuyết xương, canxi hóa Điểm đặc trưng của hạt tôphi trên cộng hưởng từ là ô tôn thương hỗn hợp tín hiệu, thường giảm tín hiệu cả trên chuỗi xung T1 và 12,
tăng ngắm thuốc đối quang từ vùng vỏ
2.2.3 Các tôn thương thận trong bệnh gou(
2.2.3.1 Séi uric :
- 10-20% bệnh nhân gout có sỏi thận, va sdi uric chiém 5-10% trong tong s6 soi đường tiết niệu
- Thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu
- Sỏi thường không cản quang, chỉ thấy được trên chụp hình thận có cản quang và
Trang 16II
- Có 3 yếu tố làm tăng thúc đây hình thành sỏi uric như: tăng bài tiết acid uric niệu, giảm thể tích nước tiểu và giảm pH nước tiểu
2.2.3.2 Bệnh cầu than do urat (chronic urate nephropathy) - Bệnh có thê độc lập, không kết hợp với sỏi thận - Biểu hiện là viêm cầu thận và/hoặc viêm thận kẽ
- Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể Toan máu có tang chlor mau biéu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp
- Suy thận: trước kia suy thận tiến triển rất hay gặp ở gout; có 25% bệnh nhân gout
tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều
3 Triệu chứng cận lâm sàng: (1.61.8
3.1 Xét nghiém acid uric mau
- Acid uric mau tang khi: nam trén 70 mg/l (420 mmol/l), ni trén 60 mg/l (360
mmol/l)
- Tất cả bệnh nhân gout đều có tăng acid uric vào một vài thời điểm nào đó trong quá trình bệnh, hoặc tăng liên tục Tuy nhiên, rất nhiều người có tăng acid uric mà không có biểu hiện gout Trong cơn gout cấp có đến 12-43% bệnh nhân có mức acid uric máu bình thường hoặc thấp lì,
- Nếu acid uric máu bình thường cũng không loại trừ chân đoán và ngược lại nếu
acid uric cao không có triệu chứng lâm sàng cũng khơng chan đốn gout, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp
3.2 Định lượng acid uric niệu 24 giờ
- Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (đưới 600 mg/24h): Nếu ở tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế tăng đào thải (probenecid), hoặc thuốc tiêu acid uric (uricozyme)
Trang 1712
- Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/ 1 mm”), chủ yếu là bạch
cầu đa nhân (khơng thối hố) ,
- Nếu thấy được tỉnh thể urat cho phép xác định chân đoán cơn gout
3.4 Các xét nghiệm thông thường khác
- Tốc độ lắng máu tăng cao
- Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng
- Xét nghiệm đường máu, chức năng gan, chức năng thận, lipid máu Gout là một rối loạn chuyển hóa, do đó bệnh nhân mắc bệnh gout thường kèm theo các rối loạn
chuyền hóa khác như: đái tháo đường, rối loạn lipid mau
3.5 Xquang khớp
- Giai đoạn gout cấp, hình ảnh xquang khớp nói chung bình thường
- Giai đoạn gout mạn tính có hạt tôphi: tổn thương là những ô khuyết xương và các
hốc (vị tri hat téphi) rất gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương, đôi khi rất nhiều
gai, gây phá hủy và biến dạng cấu trúc khớp
3.6 Siêu âm
- Siêu âm thận: khảo sát nhu mô và đài bé than dé đánh giá viêm thận, suy thận, sỏi
đường tiết niệu
- Siêu âm khớp: khảo sát tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp, tràn dịch khớp, hình ảnh đường đôi ở khớp bàn ngón 1 bàn chân, khớp cỗ chân, hạt tôphi, đánh giá sự phá hủy xương khớp và định hướng chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm
4 Chân đoán bệnh gout: (1161.(8)
4.1 Chẵn đoán xác định
- Chân đoán chắc chắn gout khi tìm thay tinh thé monosodium urat trong dịch khớp
hoặc trong hạt tôphi Tỉnh thể urat có hình kim, lưỡng chiết quang, nằm trong tế bào trong giai đoạn cấp nhưng có thể nhỏ hơn và tù hơn và nằm ngoài tế bào trong giai đoạn giữa các đợt cấp (xem đưới kính hiển vi phân cực — polarized microscopy)
4.1.1 Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968) : "6,
Trang 18en
eee
13
a Hoặc tìm thấy tỉnh thể MSU trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi b Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần
- Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất
như trên
- Có hạt tôphi
- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48h) trong tiền sử hoặc
hiện tại
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b
4.1.2 Theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ (ACR 1977) " (Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78,8%)
Có tỉnh thể urat đặc trưng trong dịch khớp và /hoặc _ˆ
Hạt tôphi được chứng minh có chứa tỉnh thê urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:
Có 6/12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và xquang sau: Viêm khớp tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày Có hơn 1 đợt viêm khớp cấp Viêm một khớp Đỏ vùng khớp 1 2 3 4
5 Sưng, đau khớp bàn ngón chân Ï 6 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên 7 Viêm khớp cô chân một bên
8 Hạt tô phi nhìn thấy được
9 Tang acid uric máu (Nam > 420 mmol/l, nit > 360 mmol/l) 10 Sưng đau khớp không đối xứng
Trang 19man
14
4.2 Chẵn đoán phân biệt : U16,
- Viêm khớp nhiễm khuẩn : tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, thường có đường vào và có tình trạng nhiễm trùng, không có cơn gout cấp Dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá Soi cấy dịch khớp nhằm phát
hiện một viêm khớp nhiễm khuân có thể kết hợp với gout
- Viêm khớp phản ứng : có tiền sử nhiễm khuẩn cơ quan khác trước đó (tiết niệu, sinh dục), không có cơn gout cấp
- Viêm khớp dạng thấp : thường ở nữ giới, khớp sưng đau không nóng đỏ và không có cơn gout cấp
- Viêm khớp giả gout : là tình trạng viêm khớp, phần mềm cạnh khớp-do tỉnh thể calci phosphat, tỉnh thể cholesterol biêu hiện lâm sàng viêm khớp cấp tương đối giống con gout cấp Tuy nhiên thường gặp ở người cao tuôi, kết hợp với tình trạng thối hóa khớp nhiều Khơng có hạt tô phi Xét nghiệm tìm thấy tỉnh thể calci (không phải tỉnh thể urat) trong dịch khớp hay vị trí tổn thương
- Viêm mô tế bào : là tình trạng viêm nhiễm trùng tổ chức da và mô mềm dưới da có thể cạnh khớp hoặc ngoài khớp Thường gặp ở chỉ đưới, có yếu tố thuận lợi như : xước da, phỏng rộp, tiêm chích trước đó
5 Điều trị bệnh gout: [6)8l: Mục địch điều trị:
- Điều trị viêm khớp trong cơn gout cấp
- Dự phòng tái phát cơn gout, đự phòng sự lắng đọng urat trong các tô chức và dự phòng biến chứng
5.1 Điều trị cơn gout cấp
Trang 2015 5.1.1 Diéu tri cắt cơn gout cấp 3.1.1.1 Thuốc chỗng viêm: + Colchicine: vién 1 mg
Colchicin c6 vai trd trong diéu trị chống viêm cơn gout cấp, làm test chân đoán
bệnh gout và vai trò trong điều trị dự phòng cơn gout cấp
Trước đây liều bắt đầu: 3 mg / 24 giờ, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24h, chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1 mg/ 24 giờ, duy trì trong 15 ngày, có khi 1-2 tháng để tránh tái phát Liều khởi đầu như vậy chỉ cũn được áp dụng để làm test chân đoán bệnh gout
Hiện nay, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tác dụng cắt cơn gout của colchicin không có sự khác biệt so với các thuốc chống viêm không steroid, trong khi sự dung nạp của các thuốc chống viêm không steroid lại tốt hơn của colchicin Theo khuyến cáo của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR 2010), cochicin được chỉ định hạn chế trong những trường hợp đã biết tác dụng hiệu quả tốt trước đó, và nên dùng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trước 24 giờ đầu khởi phát cơn gout [H_ Cochicin được khuyến cáo dùng liều thấp và chia nhỏ liều 0,6mg/ 6giờ và/ hoặc phối hợp với một thuốc chống viêm không steroid khác
Chống chỉ định trong trường hợp suy gan, suy thận nặng, tiền sử dị ứng thuốc, Tác dụng phụ: ia chảy, nôn, đau bụng, cần dùng thuốc giảm nhu động (imodium 2mg) và băng niêm mạc kết hợp Hoặc thay colchicine bằng colchimaxÒ, (colchicine có kèm opium để chống ia chảy) Có thể gặp hạ bạch cầu do colchicine, tuy nhiên hiếm gặp
+ Thuốc chống viêm không steroid (CVKS)
Trang 2116
Nếu không có yếu tố nguy cơ trên đường tiêu hóa thì khuyến cáo sử dụng CVKS
không chọn lọc, dùng sớm trong vòng 24 giờ đầu sẽ có hiệu quả hơn Ví dụ : naproxen
500mg/ 2 lần/ngày, hoặc indomethacin hoặc diclofenac liều 50mg/ 3 lần/ngày Giảm 1⁄2 liều khi đã đạt hiệu quả và dùng trong 7- 10 ngày
Nếu trên những trường hợp có yếu tố nguy cơ đường tiêu hóa, khuyến cáo sử dụng nhóm ức chế chọn lọc COX2 : Celecoxib (Celebrex viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày
sau ăn no) hoặc (Etoricoxib (Arcoxia 30, 60, 90, 120mg) dung 1 vién/ngay)
Chống chỉ định ở những bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, xuất huyết tiêu hóa
+ Corticoid:
Thường được chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng coichicin, CVKS (suy gan, suy thận nặng) hoặc điều trị nhưng không hiệu quả (thường trong những
trường hợp viêm cấp tính nhiều khớp, tình trạng phụ thuộc Corticoid)
Corticoid có thể được dùng đường tiêm nội khớp (khi có 1-2 khớp viêm, tuy nhiên
cần loại trừ tình trạng nhiễm trùng khớp trước khi tiêm)
Corticoid dùng đường toàn thân ngắn ngày (2-3 ngày, sau đó giảm liều trong 5-7
ngày) Dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch với liều 30 -50 mg/ngày đầu, sau đó giảm
nhanh liều tùy theo đáp ứng và dùng trong 5-7 ngày Thuốc tiêm tĩnh mạch : solumedrol ống 40mg, thuốc viên : prednisolon 5mg, medrol viên 4mg, 16mg Tuy nhiên cần hạn chế chỉ định dùng corticoid toàn thân vì tác dụng phụ và tình trạng phụ thuộc corticoid
5.1.1.2 Thuốc giảm dau
| Trong cơn gout cấp có thể phối hợp thuốc chống viêm với thuốc giảm đau để làm
giảm cơn đau nhanh chóng Sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO Bậc 1 — paracetamol 500 mg/ ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4 gram/ ngày Bậc 2 — Paracetamol + codein (efferalgan codein, tramadol)
Bậc 3 — Opiat và dẫn xuất của opiat 5.1.2 Điều trị dự phòng cơn gout cấp tdi phát
5 1.2.1 Kiểm soát chế độ ăn ung, sinh hoạt
Trang 2217
+ Chế độ ăn giảm đạm (Thịt ăn không quá 150 g/ ngày) + Chế độ giảm mỡ
+ Đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý, ăn giảm kalo nếu béo phì + Uống nhiều nước, đặc biệt là nước khoáng kiềm
+ Tránh các thức ăn chứa nhiều purin
- Chế độ ăn cụ thể:
+ Tránh thức ăn giàu purine: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh, gan,
thận, óc, dạ dày), các loại thịt đỏ (thịt chó, đê, trâu, bê), các loại hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu hạt các loại, nắm khô, sôcôla
+ ăn vừa phải các thức ăn có tương đối ít purin (thịt lợn, bò, bê, cừu, gà, vịt, chim, cá) hàng ngày ăn không quá 100-150 g thịt
+ Uống nhiều nước hàng ngày, tốt nhất dùng loại nước khoáng kiềm Uống
2- 3 lí/ ngày
+ Ăn nhiều rau xanh, rau actisô, xà lách, cà rốt, bắp cải, dưa chuột, dưa gang, đậu xanh, khoai tây, cà chua, nấm tươi, măng
+ Có thể ăn trứng, sữa và các chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá
nạc, Ốc sò
+ Nên ăn ngũ cốc, bánh mì trắng, gạo, hoa quả các loại hay uống chè, cà phê
- Chế độ sinh hoạt:
+ Ngồi chế đơ ăn kiêng, cần duy trì một chế độ sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh mệt mỏi cả về tỉnh thần lẫn thé chat (lao động quá mức,* chấn thương )
+ Kiểm soát được cân nặng, đường máu, huyết áp, acid uric máu, mỡ máu
+ Khi cần phải phẫu thuật hoặc mắc một bệnh toàn thân nào đó cần phải chú ý theo dõi acid uric máu thường xuyên để điều chỉnh kịp thời
Trang 2318
5.1.2.2 Biện pháp dùng thuốc
- Dùng cochicin trong dự phòng cơn gout
+ Theo khuyến cáo, Colchicin có thể dùng kéo đài thêm 6 tháng sau khi kiểm soát được acid uric máu ở mức bình thường sẽ dự phòng được cơn gout cấp tái diễn Chỉ dùng CVKS trong dự phòng cơn khi bệnh nhân không dung nap Colchicin
+ Liều Colchicin dùng để dự phòng là 0,6 mg/ 2 lần/ngày (tuy nhiên, tại
Việt nam chưa có viên hàm lượng 0,6mg, do đó có thể dùng 1⁄2 viên 1mg/ 2 lần/ngày) Với những bệnh nhân suy thận, nên giảm liều Colchicin : liều
0,5mg/ngày với mức lọc cầu thận 35-49ml/phút (suy thận độ II) ; 0,5 mg/ mdi 2-3 ngày ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận 10-34ml/phút (suy thận độ III) Chống chỉ
định ở bệnh nhân suy thận độ IV mà không lọc máu
- Sử dụng các thuốc điều trị giảm acid uric máu (xem trong mục 5.2 Điều trị gout
man tinh :5.2.2)
+ Nên chỉ định thuốc nhóm này khoảng một tuần sau khởi phát cơn gout cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm để tránh làm nặng cơn gỳt cấp và khởi phát cơn gout cấp tiếp theo
- Kiềm hóa nước tiểu
+ Đảm bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao cho cho lượng acid uric niệu
khong vuot qua 400 mg/l Làm tăng thể tích nước tiểu, do đó tăng đào thải acid uric và giảm nguy cơ tạo sỏi thận
+ Kiểm hoá niệu bằng nước khoáng có kiềm (uống) hoặc nước kiềm 1,4% (truyền tĩnh mạch) Hiện nay cũng chưa có nghiên cứu nào chỉ ra vai trò kiềm hóa
nước tiêu thực sự giảm acid uric máu, đôi khi chỉ là làm tăng thể tích niệu - Cần tránh dùng một số loại thuốc có thể làm tăng acid uric máu:
Trang 24———————mm
19
+ Các thuảc corticoid: prednisolon, hydrocortison, dexamethason những thuốc này có thể làm giảm sưng đau khớp nhanh chóng, song về lâu dài sẽ làm bệnh nặng lên
+ Một số thuốc khác: aspirin, pyrazinamid, ethambutol
+ Nói chung những người mắc bệnh gout rất hay bị dị ứng thuốc, do đó cần thận trọng khi sử dụng bất kỳ loại thuốc gì
5.2 Điều trị gout mạn tính
Mục tiêu điều trị:
Kiểm soát acid uric máu dưới 360 mmol/1 (60 mg/l) với gout chưa có hạt tôphi và
dưới 320 mmol/1 (50 mg/1) khi gout có hạt tôphi
5.2.1 Kiểm soát chế độ ăn uống, sinh hoạt (xem trong mục 5.1.2 Điều trị dự phòng cơn gout cap tái phát : 5.1.2.1)
- Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn gỳt, acid uric máu dưới 60
mg/1, không có hạt tôphi, khụng tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên 5.2.2 Biện pháp dùng thuốc
a Thuốc chống viêm: Được sử dụng khi có cơn gout cấp và dự phòng cơn gout cấp (xem muc5.1.1 Diéu trị cắt cơn gout cấp (5.1.1.1 Thuốc chống viêm ) và mục 5.1.2 Điều trị dự phòng cơn gout cắp tái phái)
b Thuốc giảm acid uric máu:
- Các thuốc ức chế téng hop acid uric
Các thuốc nhóm này được chỉ định tuỳ theo lượng acid uric máu, tình trạng của
bệnh nhân (tan số cơn gout cấp, hạt tophi )
Duy trì thuốc nhóm này cho đến khi acid uric máu đạt dưới 60 mg/1 (360 mmol/l), thậm chí 50 mg/1 (320 mmol/l) trong trường hợp gout mạn tính có hạt tôphi
Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn gout cấp, và làm các hạt tôphi biến mất dần
Trang 2520 - Allopurinol: Biệt dược Zyloric vién 100 -300mg
+ Cơ chế: ức chế enzym xanthine- oxydase
+ Chỉ định: mọi trường hợp gout, nhất là trường hợp có tăng acid uric niệu, sỏi thận, suy thận Song không nên dùng Allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau, khi tình trạng viêm giảm, mới bắt đầu cho allopurinol để tránh khởi phát cơn gout cấp Nếu đang dùng Allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng
+ Liều: 100 mpg- 900mg/24 giờ, liều trung bình là 300mg/ngày Ở bệnh nhân suy thận, liêu khuyên cáo như sau:
Bảng 5.1 Liều allopurinol trên bênh nhân suy thận
Mức lọc cầu thận Liều (mg/ngày) Chỉnh liều (mg/2-3 tuần) > 90 ml/phút 100 —300 100 60 — 89 mỨ/ phút 100 — 200 100 30 — 59 ml/phút 100 50 — 100 10 — 29 ml/phut 50 50° < 10ml/phút 0 0 + Tác dụng phụ:
.* Cơn gout cấp do giảm acid uric máu đột ngột
*Tăng nhạy cảm da: ban, sẵn ngứa, mề day
* Thậm chí gây dị ứng rất nặng như: Hội chứng Stevens — Johnson, sốc phản vệ Do thuốc có thời gian bán thải kéo dài nên thời gian xuất hiện dị ứng đôi khi khá muộn, sau vài ngày hoặc 1-2 tuần dựng thuốc
Trang 2621
- Febuxostat: là thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm hơn Allopurinol
Thuốc chuyển hoá tại gan nên có thể dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa Liều dựng 40 -120 mg/ngày Tuy nhiên giá thành còn đắt
- Các thuốc tăng thải acid urie
Probenecid (500 mg x 1-2 viên/ 24 h), Anturan (100 mg x 2-3 viên/ 24 h),
+ Cơ chế: các thuốc nhóm này có tác dụng tăng thải acid uric qua thận, và ức chế hấp thu
Ở ống thận, làm giảm acid uric máu, song làm tang acid uric niéu
+ Chỉ định: Các trường hợp không hiệu quả hoặc dị ứng với các thuốc ức chế tổng hợp aciduric -
+ Chống chỉ định: gout có tổn thương thận hoặc tăng acid uric niệu (trên 600 mg/24h),
gout có sỏi thận
Hiện tại thuốc cũng chưa có trên thị trường Việt Nam - Thuốc tiêu acid uric: Biệt dược Uricozyme
+Cơ chế: đây là enzym uricase có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine có độ hoà tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể
+Chỉ định: các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu Phải dùng trong bệnh viện Nói chung rất hiếm khi được dùng và cũng chưa có trên thị trường Việt Nam - + Kiềm hóa nước tiểu (xem mục 5.1.2 Điều trị dự phng con gout cấp tái phát)
5.2.3 Điều trị bằng phẫu thuật
Việc chỉ định phẫu thuật cắt hạt tôphi trong gout mạn tính rất hạn chế vì lý do khó liền vết thương và sự lắng đọng tỉnh thể urate liên tục khiến khó hàn gắn vết thương Do đó phẫu thuật hạt tôphi khi : hạt tôphi có biến chứng nhiễm trùng, hạt quá to ảnh hưởng đến chức năng vận động và biến dạng khớp, hạt tô phi làm đau đớn nhiều
6 Phòng bệnh: [6l
Trang 2722
Phòng bệnh là thực hiện tốt lối sống lành mạnh, loại bỏ các yếu tố nguy cơ (hạn chế rượu bia, thức ăn có chứa nhiều nhân purin ) Xử trí và điều trị kịp thời khi có cơn gout cấp và các bệnh phối hợp khác
PHẢN 2 - CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUT : 1 Nhận định tình hình:ữ!?!Bl
Gout là một bệnh mãn tính, ngày càng nặng dần, nên khi tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, biết thông cảm và biết được các nhu cầu cần thiết của bệnh nhân
- Đánh giá bằng cách hồi bệnh:
Hỏi các điều kiện thuận lợi như ăn nhiều thịt rượu, sau chấn thương kể cả tỉnh thần
va thé chat va tham chi ngay ca vi chan thuong (di giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu như thiazid
+ Trong gia đình có ai bị bệnh như bệnh nhân không? + Vị trí của khớp đau, mức độ đau và hạn chế vận động
+ Các khớp đau đột ngột hay từ từ và thời gian đau như thế nào?
+ Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
+ Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không? + Bị như vậy lần đầu tiên hay lần thứ mấy? + Thời gian các khớp đau kéo dài bao lâu? + Có bị bệnh gì khác trước đây không?
+ Hạt tôphi xuất hiện và tính chất của nó như thế nào?
+ Sử dụng colchicin có giảm viêm hay không?
- Đánh giá bằng quan sát:
+ Tình trạng tỉnh thần bệnh nhân có mệt mỏi, đau đớn, trầm cảm không? + Tự đi lại được hay phải giúp đỡ?
+ Tình trạng các chỉ có bị biến dạng không? + Trên da có gì bất thường không?
Trang 2823 + Kiểm tra các dấu hiệu sống
+ Đánh giá tình trạng các khớp bị tổn thương, chú ý các khớp hay bị tổn thương + Đánh giá các biến chứng hay các bệnh kèm theo, đặc biệt chú ý tình trạng về tiêu hoá, như đau bụng hay có dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá
- Thu nhận thông tin:
+ Thu nhận thông tin qua hồ sơ bệnh án và gia đình
+ Quá trình điều trị và chăm sóc trước đó, các thuốc đã sử dụng 2 Chẵn đoán điều dưỡng:tÉhBl
- Người điều đưỡng phải phân tích, tông hợp các dữ liệu thu được trên bệnh nhân
bị bệnh gout, để xác định các chẩn đoán điều dưỡng Một số chân đoán có thể có ở bệnh
nhân như sau:
+ Đau, sưng to các khớp đo hiện tượng viêm
+ Nguy cơ biến dạng các khớp do tiến triển của bệnh
+ Nguy cơ loét các hạt Tôphi do điều trị và chăm sóc không tốt
+ Lập kế hoạch chăm sóc
- Người điều dưỡng phân tích, tổng hợp và đúc kết các đữ kiện để xác định nhu cầu
cần thiết của bệnh nhân, từ đó có được chăm sóc điều dưỡng thật rõ ràng Khi lập kế |
hoạch chăm sóc phải xem xét dén toan trang bénh nhân, để xuât vân đê ưu tiên, vân đề
nào cần thực hiện trước và vấn để nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thé 3 Cham séc co’ ban: :"}0}01
- Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất và tránh tư thế xấu - Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật
- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình cách tập luyện các khớp để tránh teo cơ, đặc biệt trong giai đoạn cấp
- Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi =
- Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày
Trang 2924 - Thực hiện các y lệnh: +Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định +Làm các xét nghiệm cơ bản - Theo dõi: + Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
+ Theo dõi diễn biến của các hạt tôphi
+ Theo dõi tình trạng thương tốn các khớp
+ Theo dõi một số xét nghiệm như: công thức máu, acid uric, tốc độ lắng máu
+ Theo đối tác dụng phụ của thuốc, diễn tiến của bệnh
- Giáo dục sức khoẻ:
+ Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân đề phòng tránh bệnh gout + Phải biết được các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo,
4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc: 1l
Đặc điểm của bệnh nhân gout là tiến triển kéo dài và ngày càng nặng dần nếu không được điều trị và chăm sóc Bệnh để lại di chứng rất nặng nề dẫn đến tàn phế nếu không được điều trị và chăm sóc một cách đúng Bệnh nhân có thể tử vong do những biến chứng của bệnh hoặc do tai biến điều trị
4.1 Thực hiện chăm sóc cơ bản:
- Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế cơ năng nếu trong giai đoạn cấp
- Hướng dẫn bệnh nhân cách tự phục vụ mình nếu đã có hiện tượng biến dạng khớp, bằng cách hàng ngày các đồ dùng của bệnh nhân phải được sắp xếp ở vị trí thích hợp và tiện sử dụng khi cần thiết
- Động viên, trần an bệnh nhân dé an tâm điều trị |
Trang 30Ì | Ì i 25
- Vé sinh sach sé: hang ngay vé sinh rang miéng va da để tránh các ô nhiễm khuẩn,
phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân Nếu có ổ loét trên
da phải rửa sạch bằng nước oxy giả hoặc xanh methylen
4.2 Thực hiện các y lệnh:
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc như: các thuốc tiêm, thuốc uống
Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết
- Thực hiện các xét nghiệm:
+ Các xét nghiệm về máu như: tốc độ lắng máu, công thức máu, acid uric
+ Các xét nghiệm khác như chụp X-quang, siêu âm khớp, điện tim
4.3 Theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được theo dõi kỹ
- Tình trạng tổn thương khớp trên lâm sàng
- Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra 4.4 Giáo dục sức khoẻ:
- Cần phải giáo dục cho bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, các tôn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo
- Bệnh nhân cần phải biết cách tập luyện, đặc biệt trong giai đoạn cấp, đồng thời
các tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra
5 Đánh giá quá trình chăm sóc:l"b£hl
- Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so
với lúc ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình bệnh tật:
- Đánh giá tình trạng tính thần của bệnh nhân có được cải thiện không?
- Đánh giá tình trạng các khớp có thuyên giảm không: tính chất sưng và đau, cũng
như tình trạng vận động của bệnh nhân
- Đánh giá các hạt tôphi tiến triển như thế nào
Trang 3126
- Đánh giá chăm sóc điêu dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với
yêu câu của người bệnh không?
6 Kế hoạch chăm sóc một bệnh nhân cụ thế( phụ lục 3)
PHẢN 3 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUT TẠI KHOA NỘI I BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM:
1 Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân Gout tại khoa Nội I
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ ngày 01/10/2015 đến 31/3/2015( phụ lục 1) 2 Thực trạng chăm sóc bệnh nhân Gout tại khoa :
2.1 Những việc đã làm được:
- Tiếp đón, thăm khám khi vào viện:
Người bệnh được tiếp đón, khám tại phòng khám nội cơ xương khớp sau đó nhập
khoa nằm giường, buồng điều trị bệnh nhân khớp( Nam, Nữ)
- Hỏi các điều kiện thuận lợi như ăn nhiều thịt rượu, sau chấn thương kẻ cả tỉnh thần và thể chất và thậm chí ngay cả vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng
thuốc lợi tiểu như thiazid
+ Trong gia đình có ai bị bệnh như bệnh nhân không?
+ Vị trí của khớp đau, mức độ đau và hạn chế vận động
+ Các khớp đau đột ngột hay từ từ và thời gian đau như thế nào?
+ Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
+ Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hố khơng?
+ Bị như vậy lần đầu tiên hay lần thứ mấy?
+ Thời gian các khớp đau kéo dài bao lâu?
+ Có bị bệnh gì khác trước đây không?
+ Hạt tôphi xuất hiện và tính chất của nó như thế nào?
Trang 3227
+ Tinh trang tinh thần bệnh nhân có mệt mỏi, đau đớn, trầm cảm không? + Tu di lại được hay phải giúp đỡ?
+ Tình trạng các chỉ có bị biến dạng không? + Trên da có gì bất thường không?
~- Đánh giá qua thăm khám bệnh nhân: + Kiểm tra các dấu hiệu sống
+ Đánh giá tình trạng các khớp bị tổn thương, chú ý các khớp hay bị tổn thương
+ Đánh giá các biến chứng hay các bệnh kèm theo, đặc biệt chú ý tình trạng về tiêu
hoá, như đau bụng hay có đấu hiệu xuất huyết tiêu hoá
- Thu nhận thông tin:
+ Thu nhận thông tin qua hồ sơ bệnh án và gia đình
+ Quá trình điều trị và chăm sóc trước đó, các thuốc đã sử dụng
- Thăm khám vị trí khớp bị tổn thương, số khớp bị tổn thương, tính chất, mức độ tốn thương
2.2 Những việc chưa làm được và làm chưa đầy đủ: 2.2.1 Đối với nhân viên y tế:
- Chua đào tạo chuyên sâu cho Điều dưỡng về chuyên ngành Cơ — Xương — Khớp
- Cập nhật kiến thức về chăm sóc bệnh nhân Gout chưa được thường xuyên, liên tục -Chưa thành lập nhóm chăm sóc tổn thương khớp( gồm bác sỹ và điều dưỡng) tại khoa có trình độ chuyên sâu
- Xây dựng nội dung tư vấn, tiến hành các buổi tư vấn thông qua sinh hoạt hội đồng người bệnh cấp khoa, các buổi nói chuyện chuyên đề còn làm lồng ghép
2.2.2 Đối với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
- Chế độ ăn: Người bệnh và gia đình khi vào viện được hướng dẫn chế độ ăn của bệnh nhân gout và các bệnh lý kèm theo Trên thực tế qua quan sát và đánh giá thấy việc ăn uống của bệnh nhân gout tại khoa Nội I chỉ thực hiện đúng một phần trong quá trình nằm điều trị đợt cấp tại bệnh viện Khi ra viện bệnh nhân hầu như không tuân thủ đúng
Trang 3328
- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân chưa tuân thủ đúng các hướng dẫn về chế độ
tập luyện và dùng thuốc theo đơn khi ra viện
PHÀN 4 ĐÈ XUẤT MỘT SÓ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO HIỆU QUÁ CHĂM SÓC BỆNH GOUT
Để nâng cao kỹ năng chăm sóc hạn chế biến chứng, và chăm sóc biến chứng cho người bệnh Gout cần phải triển khai đồng bộ các vấn để sau:
1 Đối với nhân viên y tế:
- Đào tạo chuyên sâu cho Điều dưỡng về chuyên ngành Cơ — Xương — Khớp - Thường xuyên cập nhật kiến thức về bệnh qua các hình thức tự học, đọc tài liệu
Tham gia các buổi tập huấn, sinh hoạt khoa học, báo cáo chuyên đề về bệnh gout và các
bệnh cơ- xương- khớp
- Xây dựng quy trình chăm sóc phù hợp với địa phương và khoa phòng Thường
xuyên cập nhật, ứng dụng kỹ thuật mới trong chăm sóc bénh gout
- Thành lập nhóm chăm sóc tổn thương khớp( gồm bác sỹ và điều dưỡng) tại khoa có trình độ chuyên sâu
+ Xây dựng nội dung tư vấn, tiến hành các buổi tư vấn thông qua sinh hoạt hội
đồng người bệnh cấp khoa, các buổi nói chuyện chuyên đề về Cơ - Xương — Khớp
- Thành lập hội bệnh nhân khớp tại khoa đồng thời lấy đó là địa chỉ để bệnh nhân chia sẻ những thông tin và những kinh nghiệm chăm sóc theo dõi bệnh
2 Đối với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân: :J?h!
Tư vấn, giáo dục sức khỏe về nguyên nhân, biểu hiện, dấu hiệu của biến chứng,
phòng ngừa và cách chăm sóc khi đã có biến chứng để hạn chế tối đa nguy cơ biến chứng
cụ thể người bệnh năm được những nội dung như sau:
- Nguyên nhân bệnh gout
- Dấu hiệu phát hiện
Trang 34
29
Bệnh gout có nhiều nguyên nhân, trong đó nồng độ acid uric trong máu tăng cao là nguyên nhân chính Bệnh có thể xảy ra do 1 số lý do: di truyền, chế độ ăn uống, sự bài tiết axit uric của thận Chế độ ăn uống và sinh hoạt đóng góp một phần không nhỏ trong
quá trình điều trị bệnh gout
Trong khuôn khổ bài này dưới góc độ của một điều dưỡng khi tư vấn cho bệnh nhân, Em xin tóm lược một số thông tin cần thiết cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân bị bệnh gout:
2.1 Những thức ăn, nước uống cần dùng: 2.1.1 Thức ăn:
Các thực phẩm, rau xanh giàu chất xơ như dưa leo, rau cần, cải xanh, cải bắp,
khoai tây, bí đỏ, lê, táo, nho, củ sắn, cà chua giúp làm chậm quá trình hấp thu đạm, làm giảm thoái hoá biến đạm để sinh năng lượng nên giảm sự hình thành acid uric
2.1.2 Nước uống:
- Nên uống nhiều nước (tối thiểu 2 đến 3 lít nước mỗi ngày) Nước rất quan trọng nhằm mục đích phòng ngừa ứ đọng tỉnh thể urat tại thận, hoặc truyền dịch nhằm đảm bảo
lượng nước tiểu trong ngày đạt đến 2000m1/24 giờ
- Nên uống nước khống khơng ga có độ kiểm cao giúp tăng đào thải acid uric và hạn chế sự kết tinh urate tại ống thận, làm giảm nguy cơ sỏi thận
2.2 Những thức ăn, nước uống không nên dùng:
2.2.1 Thức ăn:
* Kiêng tuyệt đối những thực phẩm giàu đạm có gốc purin như :
+ Hải sản, các loại thịt có màu đỏ như : thịt trâu, bò, ngựa, thịt dê ; + Phủ tạng động vật như: lưỡi, lòng, tim, gan, thận, 6c ;
+ Các loại trứng đang phát triển thành phôi như trứng vịt lộn,gà lộn * Giảm bớt những thực phẩm giàu đạm khác trong khẩu phần ăn như :
+ Đạm động vật nói chung như: thịt lợn, thịt gà, thịt vịt ; cá và các loại thủy sản
Trang 3530
+ Đạm thực vật: đậu hạt nói chung nhất là các loại đậu ăn cả hạt như : đậu Hà Lan,
đậu trắng, đậu đỏ, đậu xanh , các chế phẩm từ đậu nành như : đậu phụ, sữa dầu nành, nhìn chung ít làm tăng acid uric hơn các loại đậu chưa chế biến
* Kiêng tất cả các loại thực phẩm có tốc độ tăng trưởng nhanh như : măng tre, nấm, giá, vì sẽ làm gia tăng tốc độ tổng hợp acid uric trong cơ thể
2.2.2 Nước uống:
+ Tuyệt đối không uống bất kỳ một dạng chất cồn nào như : Rượu, bia, vì cồn làm giảm bài tiết acid uric qua thận
+ Hạn chế đồ uống có tính lợi tiểu như nước ngọt có ga, trà, café, nước mát nấu từ thực vật (rau má, mía lau, rễ tranh ) vì nó có cơ chế làm giảm bài tiết acid uric qua nước tiểu, nước uống ngọt nhiều đường sẽ làm tăng nguy cơ béo phì, một trong những yếu tố tăng nặng bệnh gout
+ Giảm các dé uống có tính toan như : nước cam, chanh, nước trái cây giàu
vitamin C vì làm tăng nguy cơ kết tỉnh urate ở ống thận, tăng nguy cơ sỏi thận 2.3 Chế độ sinh hoạt cho người bị bệnh gout:
* Trong cơn đau: tuyệt đối để khớp nghỉ ngơi vì sự vận động làm phóng thích nhiều hơn các tỉnh thể muối urat vào trong khớp Hậu quả là khớp sưng đau nhiều hơn Tốt nhất nằm nghỉ ngơi hoặc bất động bằng nẹp hay bột sẽ giúp giảm đau tốt hơn
* Ngoài cơn đau: cần phải có chế độ lao động và sinh hoạt thích hợp với tình trạng khớp đau Nếu làm quá sức sẽ làm khớp mau hư hơn
+ Giảm cân, tránh béo phì |
+ Vận động nhẹ nhàng, vừa sức Tập luyện nhẹ nhưng thường xuyên
+ Tránh làm việc nặng, quá sức hoặc luyện tập thể thao với cường độ mạnh + Giữ ấm cơ thẻ, tránh đề lạnh, tránh dầm mưa lạnh
+ Giữ tinh thần luôn thoải mái, tránh căng thẳng (stress là một trong những yếu tố gây phát cơn gout cấp)
Trang 3631
PHAN 5 KET LUAN:
Qua mô tả và đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh Gout tại khoa Nội I - Bệnh viện
đa khoa tỉnh Hà Nam Em thấy một số vấn đề sau: 2.1 Những việc đã làm được:
- Tiếp đón, thăm khám khi vào viện:
Người bệnh được tiếp đón, khám tại phòng khám nội cơ xương khớp sau đó nhập khoa nằm giường, buồng điều trị bệnh nhân khớp( Nam, Nữ)
- Hỏi các điều kiện thuận lợi như ăn nhiều thịt rượu, sau chấn thương kể cả tỉnh
thần và thể chất và thậm chí ngay cả vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng
thuốc lợi tiểu như thiazid
- Đánh giá bằng quan sát về tỉnh thần, vận động
- Đánh giá qua thăm khám bệnh nhân về chức năng sống, tình trạng tổn thương và các biến chứng kèm theo; khai thác tiền sử bệnh
2.2 Những việc chưa làm được và làm chưa đầy đủ:
2.2.1 Đối với nhân viên ytế: ˆ
- Chưa đào tạo chuyên sâu cho Điều dưỡng về chuyên ngành Cơ — Xương — Khớp -_= Cập nhật kiến thức về chăm sóc bệnh nhân Gout chưa được thường xuyên, liên tục
-Chưa thành lập nhóm chăm sóc tổn thương khớp( gồm bác sỹ và điều đưỡng) tại khoa có trình độ chuyên sâu
- Xây dựng nội dung tư vấn, tiến hành các buổi tư vấn thông qua sinh hoạt hội đồng người bệnh cấp khoa, các buổi nói chuyện chuyên đề còn làm lồng ghép
2.2.2 Đối với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
- Chế độ ăn: Trên thực tế qua quan sát và đánh giá thấy việc ăn uống của bệnh
nhân gout tại khoa Nội I chỉ thực hiện đúng một phần trong quá trình nằm điều trị đợt cấp
tại bệnh viện Khi ra viện bệnh nhân hầu như không tuân thủ đúng chế độ theo sự hướng dẫn tư vấn của nhân viên y tế
- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân chưa tuân thủ đúng các hướng dẫn về chế độ
Trang 3732
Chinh vi vay, để việc điều trị có hiệu quả và giảm bot biến chứng cho người
bệnh; việc chăm sóc, tư vẫn, giáo dục sức khỏe về nguyên nhân, biểu hiện, dấu hiệu
của biến chứng, phòng ngừa; cách chăm sóc khi đã có biễn chứng để hạn chế tối đa nguy co bién chứng đồng thời việc tuân thủ tốt chế độ ăn uỗng sinh hoạt đóng góp
Trang 389-
33
TAI LIEU THAM KHAO
Tiéng Viét
Bộ Y Tế - Bệnh viện Bạch Mai.(2012) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nồi
khoa Hà Nội : Nhà xuất bản Y học
Bộ Y Tế - Điều dưỡng Nội khoa tập I (2007) Hà Nội : Nhà xuất bản Y học
Bộ Y Tế - Điều dưỡng Nội khoa (2013) Sách đào tạo cử nhân điều dưỡng Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Y học
Dương Thị Phương Anh (2004), “Nghiên cứu những triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng của tốn thương xương khớp trong bệnh gout mạn tính” Luận văn tốt nghiệp bác Sỹ ẩa khoa Trường đại học Y Hà Nội
Hoàng Văn Dũng (2009), ” Chẩn đoán và điều trị bệnh gout”, Chan dodn và điều trị
những bệnh cơ xương khớp, Nhà xuất bản y hoc, tr 11 0-1 23
Hà Văn Lộc (2009), “Bệnh gout”, Giáo trình chuyên ngành cơ xương khớp, Đại học Y Dược Huế, tr 26-3]
Nguyễn Thị Ngọc Lan (2010), “Bệnh học cơ xương khớp nội khoa” Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam
Nguyễn Vĩnh Ngọc, Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thu Hiền (2002), “Đánh giá tình hình
bệnh khớp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000)”
Trang 3934-
12-Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ (2001), “Bước đầu tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây bệnh ở bệnh nhân gout tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai” Kỹ yếu các
công trình nghiên cứu khoa học của hội nghị thắp khớp học lần thứ 6, trang 7- 14
Tiếng Anh
13 - Hector Molina va CS (2010), “Crystal- Induced Synovitis, Arthritis and
Rheumatologic Diseases”, The Washington manual of medical thepapeutics, pp.860- 864 14 - John H Klippel va CS (2008), “Gout”, Primer on the rheumatic diseases, edition 13, pp 241-262
15 - John Imboden, David Hellmann (2007), Current Diagnosis and treatment — Gout 16 - Kirmiz S (2010),” Diabetes in the Elderly” Endotext.org
17 - Wortmann RL, Kelley WN (2001), "Gout and hyperuricemia", Textbook of Rheumatology, 6"ed", Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Eds WB Saunders Co,