CTXH TRONG BỆNH VIỆN Trần Đình Tuấn MSW., LCSW Bài trình bày hội thảo CTXH bệnh viện Bộ Y Tế tổ chức Nha Trang ngày 23/11/2015 Trong bối cảnh học đường, nhà giáo ưu tú Mỹ nói “Tơi khơng thể dạy đầu trái tim tan vỡ bụng đầy lo âu” (I can’t teach the head when the mind is troubled and the heart is broken” Tình trạng thường diễn môi trường bệnh viện Khi bệnh nhân nhập viện, hành trang họ, bệnh tật, cịn lo lắng gắn liền với tình trạng nhập viện, liên quan đến vấn đề sống: tiền bạc, công ăn việc làm, vợ chồng, cái,… vấn đề này, không giải thỏa đáng, gây khó khăn cho bác sĩ việc chữa trị cho bệnh nhân Yếu tố tâm lý gây tác động lớn đến tinh thần lẫn thể chất người Đó lý chiến tranh người ta trọng tinh thần binh sĩ Lịch sử giới Việt Nam không thiếu trường hợp lực lượng nhỏ đánh bại kẻ thù xâm lược đông nhờ tinh thần chiến bảo vệ tổ quốc Chính vậy, từ sớm y học nhận vai trò quan trọng CTXH bệnh viện từ đầu kỷ 20 hình thành nghề CTXH Y khoa (Medical Social Work) Tại Mỹ, thời gian từ 1905 đến 1915 có nhân viên CTXH làm việc 100 bệnh viện Đến năm 1918 có Hiệp hội Nhân viên CTXH Y khoa Ida Cannon1 góp phần xây dựng Vai trị quan trọng CTXH Y khoa ngày củng cố, số bệnh viện có nhân viên CTXH tăng lên 300 vào năm 1919 2, đến năm 1940 Hiệp hội Bệnh viện Mỹ soạn tiêu chuẩn chất lượng đòi hỏi bệnh viện phải có nhân viên CTXH Điều có nghĩa để chứng nhận chất lượng, bệnh viện bắt buộc phải có dịch vụ CTXH chuyên nghiệp Lịch sử phát triển gắn bó lâu dài CTXH Y khoa dẫn đến hình thành Hiệp hội CTXH riêng cho nhiều chuyên ngành khác Y khoa, thí dụ Hiệp hội Nhân viên CTXH chuyên ngành ung thư thành lập Mỹ từ năm 1983 Một nhà CTXH Y khoa nước Mỹ, Xuất thân y tá, sau nghe Jane Addams (Mẹ đẻ CTXH Mỹ) thuyết giảng tình trạng sức khỏe trẻ em sống khu ổ chuột, Ida Cannon ghi tên học khóa đào tạo nhân viên CTXH tháng đại học Boston Năm 1913 bà xuất tác phẩm “CTXH Bệnh viện”, năm 1914 bà trưởng phận CTXH bệnh viện đa khoa Massachusetts trở thành nhà tiên phong giáo dục CTXH Y khoa Tư tưởng bà Mary Richmond phát triển sâu sắc tác phẩm kinh điển “Chẩn bệnh Xã hội” (1917) tác phẩm góp phần khẳng định tính chun nghiệp khơng thể tranh cãi CTXH Ida Cannon người xây dựng chương trình giáo dục CTXH Y khoa nước Mỹ, trường CTXH Boston Từ bệnh viện (xây dựng Philadelphia năm 1751, thời gian chiến tranh lập quốc), Hiệp hội Các Bệnh viện Mỹ có khoảng 5.000 hội viên Theo Ida Cannon, “Nhân viên CTXH không xem người bệnh cá nhân đơn độc, may mắn, nằm giường bệnh, mà thành viên gia đình hay cộng đồng, sống bị xáo trộn bệnh tật”; “Nhân viên CTXH tìm cách xóa bỏ rào cản vật chất tinh thần trị liệu, từ giải phóng người bệnh để họ đóng góp tích cực vào q trình hồi phục.” Điều thêm vào ý tưởng Ida Cannon nhân viên CTXH giải phóng bệnh nhân mà cịn giải phóng tất nhân viên khác bệnh viện, kể bác sĩ, để người tập trung kiến thức, kỹ vào công việc chuyên môn thân Trong nghiệp dài 40 năm bà (1905-1945), Ida Cannon xây dựng cách tiếp cận tâm sinh lý bệnh tật, nghĩa mơ hình trị liệu tổng hợp, bao gồm liệu pháp y khoa, tâm lý, vật lý, xã hội Nhiệm vụ nhân viên CTXH Y khoa, theo Ida Cannon, “Phục hồi, trì, làm thăng tiến lực cách huy động nội lực người bệnh, nâng cao khả ứng phó, giảm bớt cách ứng xử/hành động tiêu cực, kết nối họ với tài nguyên, làm giảm căng thẳng môi trường, giáo dục tâm lý xã hội để tăng chất lượng sống thân.” Sau Ida Cannon, Harriett Bartlett, nhà tiên phong khác CTXH Y khoa, đề khái niệm “Con người môi trường” (Person-in-environment) áp dụng chung cho tất nghề giúp người kể Y khoa Kể từ khơng cịn mối quan hệ đơn giản bác sĩ-bệnh nhân, mà mối quan hệ đa phương: bác sĩ, y tá, bệnh nhân, gia đình, nhân viên CTXH Mơ hình trị liệu khơng cịn tập trung vào bệnh tật mà vào toàn người bệnh nhân môi trường sống họ, trị liệu hiệu trị liệu phù hợp với văn hóa người bệnh Một khái niệm truyền thống khác CTXH có ảnh hưởng lớn đến Y khoa, đặc biệt chuyên khoa ung thư, khái niệm “tăng trưởng” (growth), có nghĩa mơ hình trị liệu nhắm đến kéo dài nâng cao chất lượng sống tinh thần lẫn vật chất người bệnh (Y học truyền thống nhắm đến trị bệnh nhiều tăng trưởng.)3 Khảo cứu Phòng Xã hội Y khoa, bệnh viện Mayo, Rochester, Bang Minnesota (Medical Social Services, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota): Trong thời gian từ 2/10/2000 đến 28/10/2002 bệnh viện Mayo thực khảo cứu hiệu mơ hình điều trị đa ngành chất lượng sống (QOL/Quality of Life) bệnh nhân ung thư Khảo cứu theo dõi hai nhóm, tổng cộng 115 bệnh nhân vừa phát ung thư Trong số trường hợp, chất lượng sống có trở nên quan trọng thân sống Vì từ lâu y khoa có tranh luận vai trị bác sĩ phải đối diện ý muốn bệnh nhân muốn chấm dứt sống khơng cịn ý nghĩa chất lượng Một nhà tiên phong khuynh hướng “trợ tử” (assisted suicide) bác sĩ Jack Kevorkian (1928-2011), người bị tù năm giúp 100 bệnh nhân tự tử Hiện có luật cho phép trợ tử Hà Lan, Luxembourg, Thụy sĩ, bang sau nước Mỹ: Oregon, Montana, Washington, Vermont, California giai đoạn trễ, nhóm điều trị đa ngành (y khoa, tâm lý, vật lý trị liệu, CTXH, tơn giáo) nhóm điều trị y khoa (giải phẫu, hóa trị xạ trị) Kết quả: nhóm bệnh nhân điều trị đa ngành gia tăng đáng kể QOL so với nhóm trị liệu y khoa Gia tăng QOL đóng góp vào kết lâm sàng liệu pháp y khoa Trước có nhiều khảo cứu ghi nhận gánh nặng tài thay đổi tâm lý, xã hội bệnh nhân kèm với chẩn đoán ung thư Tuy nhiên khảo cứu không xem xét vai trò CTXH, việc hỗ trợ/giáo dục bệnh nhân tài chính, xã hội, gia đình, tâm lý, pháp lý; ảnh hưởng dịch vụ chất lượng sống bệnh nhân Khảo cứu khoa Thần kinh Tâm trí, trường Y Hofstra North Shore-LIJ, New York: Do ảnh hưởng trường phái phân tâm, đứng đầu Sigmund Freud, từ thập niên 50 kỷ trước có ý kiến tâm lý trị liệu không hiệu bệnh tâm thần phân liệt Để hưởng lợi từ phương pháp phân tâm cổ điển, người bệnh cần có khả diễn đạt tư tưởng mạch lạc để “free associate” tức nói hết dồn nén bí ẩn, thường liên quan đến ham muốn tình dục, từ thời thơ ấu bị chôn vùi tiềm thức4 dẫn dắt nhà phân tâm, đạt “dịch chuyển” (transference)5 tức trạng thái sống trở lại hoàn cảnh cũ gây dồn nén giải tỏa dồn nén qua mối quan hệ trị liệu với nhà phân tâm, từ khỏi bệnh Vì lý đa số bệnh nhân tâm thần phân liệt có triệu chứng hoang tưởng (delusion)6 ảo giác (hallucination)7 ảnh hưởng trầm trọng đến khả diễn đạt tư tưởng cách mạch lạc, tâm lý trị liệu không hiệu họ Thay cho tâm lý trị liệu mơ hình quản lý trường hợp (case management), hình thành rõ nét từ thập niên 70 với khái niệm “Dịch vụ đan xen” (Services integration) Bộ trưởng Y tế, Giáo dục, An sinh Xã hội Mỹ Elliot Richardson đề Khái niệm dẫn đến áp dụng rộng rãi mơ hình quản lý trường hợp (case management) CTXH, nghĩa mơ hình hỗ trợ trị liệu y khoa cách cung cấp dịch Những nhà phê bình trường phái phân tâm cổ điển nhận xét trường phái phù hợp với thân chủ YAVIS (Young/Trẻ, Attractive/Đẹp, Verbal/nói giỏi, Intelligent/Thơng minh, Successful/Thành cơng) Qua q trình trị liệu lâu dài (hàng năm) mối quan hệ gần gũi, riêng tư với nhà trị liệu, mục tiêu phương pháp phân tâm giúp bệnh nhân đạt đến trạng thái “dịch chuyển” tức có nhận thức mới, đắn tình trạng dồn nén khứ Tuy nhiên trình có rủi ro tạo “phản dịch chuyển” (counter-transference) tức qua trình trị liệu, nhà trị liệu vướng vào dồn nén thân trở nên thương ghét thân chủ, nghĩa lợi dụng mối quan hệ gần gũi với thân chủ để thỏa mãn nhu cầu thân Hoang tưởng (delusion): niềm tin vào điều khơng có thật Thí dụ bị người khác theo dõi, tìm cách ám hại; thân có khả siêu phàm Ảo giác (hallucination): sai lạc ngũ quan - Ảo thính (auditory hallucination): nghe tiếng người nói tiếng vo ve lỗ tai - Ảo thị (visual hallucination): nhìn thấy khơng có - Ảo xúc (tactile hallucination): cảm giác vật bò da người sờ vào thân - Ảo vị (Gustatory hallucination): cảm thấy vị khơng có thật - Ảo khứu (Olfactory hallucination): ngửi thấy mùi thật vụ xã hội để bảo đảm cho người bệnh có an sinh tối thiểu (chỗ ở, thuốc men, thực phẩm, an tồn, khơng bị hành hạ ngược đãi lạm dụng.) Khảo cứu khoa Thần kinh Tâm trí, trường Y Hofstra North Shore-LIJ, New York8 bắt đầu vào năm 2011 quyền Liên bang tài trợ9 Trong thời gian hai năm, nhóm khảo cứu, hướng dẫn giáo sư bác sĩ John Kane, Trưởng khoa Thần kinh Tâm trí, trường Y Hofstra North Shore-LIJ, theo dõi 404 bệnh nhân lứa tuổi trung bình 23, có chẩn đốn tâm thần phân liệt tham gia điều trị (uống thuốc chống tâm thần phân liệt) tháng trở lại Đây lứa tuổi trung bình đại đa số bệnh nhân vào thời điểm họ bắt đầu có chẩn đốn tâm thần phân liệt Số 404 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên từ 34 y viện 21 bang, gồm hai nhóm, nhóm 223 bệnh nhân tham gia chương trình NAVIGATE mơ hính điều trị đa ngành, trọng tâm lý trị liệu nhằm giúp bệnh nhân phần phục hồi kỹ sống, làm việc học tập phù hợp với bệnh, gia tăng khả quản lý triệu chứng tâm thần (thí dụ kỹ tảng lờ đối thoại hữu hiệu với tiếng nói…) hỗ trợ gia đình; nhóm cịn lại gồm 181 bệnh nhân tham gia mơ hình điều trị cộng đồng phổ biến nay, trọng vào thứ thuốc chống loạn thần (antipsychotic medications) Kết khảo cứu cho thấy giảm liều lượng thuốc chống loạn thần từ 20-50%, 223 bệnh nhân tham gia mô hình điều trị đa ngành gia tăng rõ rệt số chất lượng sống (QOL), bao gồm khả làm việc, học tập, giải trí, xây dựng trì mối quan hệ xã hội… so với nhóm tham gia điều trị điều trị cộng đồng dựa vào thuốc chống loạn thần Mặc dù khái niệm điều trị đa ngành trị liệu bệnh tâm thần áp dụng từ hàng chục năm qua Úc, nước vùng Scadinavia, số nước khác, khảo cứu lớn vai trò tâm lý liệu pháp bệnh tâm thần phân liệt lịch sử y khoa tâm thần giới Cuộc khảo cứu nhanh chóng làm thay đổi mơ hình điều trị bệnh tâm thần phân liệt Mỹ, nơi có khoảng triệu người mang chẩn đoán này, chủ yếu dựa vào thuốc hóa chất hiệu cao giảm triệu chứng luôn kèm theo Hofstra University: đại học tư thiết lập năm 1935 tài sản hiến tặng vợ chồng nhà tài phiệt lâm sản người Mỹ gốc Hà Lan William S Hofstra (1861-1932) Kate Mason (1854-1933) Từ năm 1963, trước có luật Liên bang quyền Người Khuyết tật, đại học Hofstra xây dựng kiến trúc hoàn toàn thân thiện với người khuyết tật Tọa lạc khoảnh đất rộng 1km2, đại học Hofstra có khoảng 11.000 sinh viên 1.157 giảng viên Đại học Hofstra nơi chọn để tổ chức hai tranh luận sau ứng cử viên Tổng thống Mỹ vào 20/10/2008 (Barack Obama-McCain) 16/10/2012 (Barack Obama-Mitt Romney) Trường Y đại học Hofstra thiết lập vào năm 2008 Đây cách vận hành phủ Mỹ: họ khơng ơm đồm tự tay làm chuyện mà gần giao tất cho tư nhân: từ việc nhỏ sản xuất sợi giây giày đến việc lớn xây dựng hàng không mẫu hạm, tàu ngầm ngun tử, máy bay tiêm kích tàng hình; giáo dục (hầu hết đại học tiếng Mỹ trường tư), y tế, tài chính, giao thông vận tải… họ làm việc Nhà nước bắt buộc phải nhận quốc phòng, ngoại giao… họ ban hành luật lệ, kiểm tra, thu thuế Tư nhân làm lỗ tư nhân chịu, lời nhà nước thu thuế hiệu ứng phụ, thí dụ run, cứng hàm, chảy nước dãi, béo phì, liệt dương,… làm cho ¾ bệnh nhân tự ý bỏ thuốc vòng năm rưỡi kể từ bắt đầu tham gia trị liệu Dù thực năm trước đây, khảo cứu trường Y đại học Hofstra trích dẫn dự luật cải cách y tế tâm thần Mỹ Vào năm 2014 Thượng viện Mỹ cấp 25 triệu USD cho chương trình phịng ngừa y khoa tâm thần có 32 bang dùng ngân khoản tài trợ để thực thí nghiệm dịch vụ điều trị đa ngành Đến năm nay, 2015, Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid10, có ảnh hưởng lớn đến dịch vụ y tế, xuất tài liệu hướng dẫn thừa nhận mơ hình điều trị đa ngành, có nghĩa mơ hình quan bảo hiểm y tế liên bang tiểu bang nhìn nhận (trả tiền cho người cung cấp.) Khảo cứu trường Y đại học Hofstra Long Shore LIJ khẳng định củng cố thêm vai trò vốn vững CTXH y tế tâm thần, lẽ, Mỹ, nhân viên CTXH có chứng hành nghề CTXH lâm sàng (Licensed Clinical Social Work) đội ngũ nhà chuyên môn phép cung cấp dịch vụ tham vấn tâm lý đông đảo nhất11 TẠI SAO BỆNH VIỆN CẦN NV CTXH? Ngoài lý chun mơn kể trên, bệnh viện cịn cần nhân viên CTXH lý tài Tại Việt Nam tất nước, đào tạo bác sĩ tốn kém, bác sĩ nên tập trung vào công việc chuyên ngành y khoa Tại Mỹ, số tiền trung bình quan bảo hiểm trả cho bác sĩ cao, thí dụ ngành thần kinh tâm trí, số tiền 70 USD cho 15 phút (giá trung bình San Jose, California, 2015), khơng có nhân viên CTXH, phải sử dụng bác sĩ, y tá, nhân viên hành chánh, quản trị vào công việc CTXH lãng phí hiệu CÁC DỊCH VỤ CTXH BỆNH VIỆN - Lượng giá nhu cầu vật chất, tâm lý, xã hội bệnh nhân gia đình - Lượng giá yếu tố cộng đồng xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe trị liệu - Cung cấp dịch vụ can thiệp để giúp bệnh nhân gia đình thích ứng đạt trạng thái an sinh tốt 10 Medicare bảo hiểm y tế phủ Liên bang dành cho công dân Mỹ khuyết tật từ 65 tuổi trở lên; Medicaid bảo hiểm y tế phủ tiểu bang dành cho người nghèo trẻ em nghèo 18 tuổi Riêng bang California chương trình đặt tên MediCal 11 Tại California hầu hết bang nước Mỹ, luật pháp đòi hỏi người tốt nghiệp Thạc sĩ CTXH phải làm việc học tập dẫn chuyên viên CTXH có chứng hành nghề CTXH lâm sàng (gọi tắt LCSW) năm, sau phép thi lấy chứng Sau cấp chứng LCSW, họ phép làm cơng việc khó CTXH CTXH tòa án, bệnh viện, trường học, tham vấn tâm lý tư… Ngồi LCSW, có nghề chun mơn khác phép mở văn phòng tham vấn tâm lý tư: bác sĩ thần kinh tâm trí (psychiatrist), tâm lý gia (psychologist), chuyên viên tham vấn hôn nhân gia đình, tất ngành nghề phải chuyên ngành học cấp chứng hành nghề - Hỗ trợ đối thoại bệnh nhân, gia đình, nhóm trị liệu - Vận động cho dịch vụ cần thiết thực thủ tục để bệnh nhân hưởng dịch vụ - Can thiệp khủng hoảng, hòa giải mâu thuẫn - Xác định giúp bệnh nhân có tài nguyên - Giáo dục bệnh nhân gia đình cách huy động tài nguyên có sẵn - Xây dựng thực thi kế hoạch xuất viện - Hoàn tất thủ tục giới thiệu dịch vụ chăm sóc sau xuất viện, thí dụ chăm sóc lâu dài, chăm sóc y tế nhà, chăm sóc cá nhân nhà, chăm sóc cuối đời, thủ tục pháp lý… 12 KHI NÀO BỆNH NHÂN CẦN ĐƯỢC GIAO CHO NHÂN VIÊN CTXH? Không phải bệnh nhân cần nhân viên CTXH, bệnh nhân có gia đình chăm sóc chu đáo có phương tiện vật chất đầy đủ thường cần dịch vụ CTXH Dưới số trường hợp bệnh nhân cần giới thiệu đến phận CTXH: - Bệnh nhân có dấu hiệu khủng hoảng ` - Bệnh nhân gia đình có dấu hiệu thiếu khả thích ứng với tình trạng nhập viện - Bệnh nhân gia đình khơng có đủ tài ngun để ứng phó với tình phát sinh bệnh tật bệnh nhân - Bệnh nhân gia đình khơng có khả quản lý lâu dài tình trạng sức khỏe bệnh nhân KẾT LUẬN Y khoa Việt Nam sau giới khoảng 100 năm sử dụng CTXH bệnh viện Vai trò quan trọng CTXH y khoa giới khẳng định từ lâu, vậy, định Bộ Y tế cung cấp dịch vụ CTXH bệnh viện định chậm đắn, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế bệnh viện hài lòng bệnh nhân Mặc dù ngành giáo dục CTXH trẻ, sinh viên tốt nghiệp chưa có kỹ cao đáp ứng nhu cầu bệnh viện, nhiên, nhờ giúp đỡ giới, 12 Chăm sóc lâu dài: Nursing home care, chăm sóc tập trung, dành cho bệnh nhân khơng cịn khả sống nhà Chăm sóc y tế nhà: Home health care, dịch vị y khoa cung cấp nhà bệnh nhân thay bệnh viện, thí dụ tập vật lý trị liệu, thay băng, tiêm thuốc… Chăm sóc cá nhân nhà: In home supportive services, Nhà nước trả tiền cho cháu (hay sẵn lòng) để người tắm rửa, thay quần áo, chợ, nấu ăn, đẩy xe lăn… cho người bệnh nhà Chăm sóc cuối đời: hospice care, dành cho bệnh nhân có prognosis tử vong vịng tháng, trọng giảm đau thỏa mãn nhu cầu tâm linh bệnh nhân gia đình tiến nhanh13 Ngành Y góp phần vào việc xây dựng nghề CTXH cách mạnh dạn mở cửa bệnh viện cho sinh viên CTXH vào thực tập, sẵn sàng thuê mướn họ trường Về lâu dài bệnh viện hợp tác với sở đào tạo CTXH xây dựng chương trình thực tập CTXH Y khoa bệnh viện Đây mơ hình đào tạo CTXH chun ngành nước phát triển: chương trình đào tạo trường CTXH thường tập trung cung cấp cho sinh viên kỹ CTXH tổng quát, áp dụng tất lĩnh vực CTXH, gọi “thực hành CTXH tổng quát” (generalist social work practice) Phần chuyên sâu sinh viên học sở thực tập Thí dụ sinh viên CTXH muốn làm việc trường học thực tập trường trung tiểu học; sinh viên muốn làm việc lĩnh vực y khoa thực tập bệnh viện, … 13 Một chương trình trợ giúp quốc tế quan trọng giáo dục CTXH chương trình SWEEP (Social Work Education Enhancement Program) đại học San Jose State University San Jose, California thực từ năm qua với tài trợ quan Viện trợ Mỹ USAID Chương trình trợ giúp trực tiếp đại học Việt Nam (đh Khoa học Xã hội Nhân văn/Hà Nội, đh Sư Phạm Hà Nội, đh Lao động Xã hội, đh Vinh, đh Huế, đh Đà Lạt, đh Khoa học Xã hội Nhân văn/HCM, đh Đồng Tháp) nâng cao giáo dục CTXH bậc Cử nhân References: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18032268 http://www.wrh.on.ca/Site_Published/wrh_internet/DocumentRender.aspx?Body.IdType=5&Bo dy.Id=22232&Body.GenericField Historical Threads in the Development of Oncology Social Work http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664972/ https://en.wikipedia.org/wiki/American_Hospital_Association Case Management: Historical Current & Future Perspective http://mn.gov/mnddc/learning/document/GT062.PDF https://en.wikipedia.org/wiki/Hofstra_University http://ajp.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ajp.2015.15050632?journalCode=ajp