thực trạng thực hành chăm sóc sản phụ sau sinh thường trong 24 giờ tại bệnh viện sản nhi tỉnh quảng ngãi năm 2023

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo đại học, cácphòng ban và các thầy cô là giảng viên trường đã tạo điều kiện, dạy dỗ, giúp đỡ tôitrong thời gian học tập.

Xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viên Sản – Nhi tỉnhQuảng Ngãi đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học và đóng góp ý kiến quý báu chotôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành chuyên đề này.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân, bạn bè, đồngnghiệp và tập thể lớp Điều dưỡng chuyên khoa I khóa 10, đã giúp đỡ tôi hoàn thànhchuyên đề này.

Trân trọng cảm ơn!

Quảng Ngãi, ngàytháng 10 năm 2023

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báocáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này do bảnthân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôixin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Quảng Ngãi, ngàytháng 10 năm 2023

Học viên

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 23

2.1 Thực trạng thực hành chăm sóc sản phụ sau sinh thường trong 24 giờ tại Khoa Sản Bệnhviện Sản – Nhi tỉnh Quảng Ngãi: 23

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế

(International Confederation of Midwives)Xử trí tích cực giai đoạn 3

Tổ chức Y tế thế giới

(The World Health Organization)Sức khỏe sinh sản

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên 4Hình 1.2 Ngôi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới 4

Hình 2.2 Hình ảnh cán bộ khoa Sản – Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi 24

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng quan sát thực hiện quy trình chăm sóc sản phụ 25sau sinh 24 giờ đầu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan trọng được Đảng, nhànước và nhiều tổ chức quan tâm Chương trình sức khỏe sinh sản (SKSS) của Liên HiệpQuốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm 10 nội dung cơ bản, trong đó cóchăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh; trẻ sơ sinh là nội dung quan trọngnhất [19].

Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe mạnh,thông minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước, trong và sau khimang thai Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ mang thai, thời kỳ cho con bú đềuảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ Trên thế giới, mỗi năm có khoảng530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàngtriệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếuliên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1],[11] Theo Quỹ Nhiđồng Liên Hiệp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến chứng liên quantới thai nghén và sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công nghiệp [14] Tử vong ở cácnước phát triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm15,5% và giai đoạn sau sinh là 60,6% [18].

Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹtrong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là mộttrong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử vongmẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12] Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực hơn nữa nhằm đạtmục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là còn 58,3/100.000 ca đẻsống [9].

Vấn đề chăm sóc sau đẻ là vấn đề hết sức quan trọng nhằm hạn chế các tai biến,giảm tỷ lệ tử vong sau đẻ Trong nhiều biến chứng thì hiện tượng chảy máu sau đẻ vẫnđang là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ ở các nước thu nhập thấp và lànguyên nhân trực tiếp của 1/4 số ca tử vong trên toàn cầu [22] Năm 2012, ở việt Namcó 289 ca tử vong mẹ trên cả nước, với tỷ lệ tử vong mẹ trong chuyển dạ và 24 giờ đầusau đẻ chiếm 45% tổng số Trong số các bà mẹ tử vong do chuyển dạ thì 47% nguyênnhân là do chảy máu sau đẻ [7]

Tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Quảng Ngãi là Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành

về lĩnh vực Sản khoa và Nhi khoa trực thuộc tuyến tỉnh nên rất nhiều ca bệnh phức tạp do đóvấn đề theo dõi dự phòng biến chứng cũng như chăm sóc được đặt lên hàng đầu Điều dưỡng –Hộ sinh tại Bệnh viện chiếm lực lượng đông đảo, là nòng cốt trong công tác chăm sóc sản phụ,trẻ sơ sinh trong suốt quá trình mang thai, chuyển dạ và sau sinh Việc hộ sinh theo dõi, chămsóc phát hiện những biến chứng sớm, cũng như chăm sóc dự phòng các biến chứng rất quantrọng Người Hộ sinh thực hiện đúng kỹ thuật và các can thiệp đúng quy trình, kịp thời đặc biệtlà quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 24 giờ đầu sau đẻ sẽ góp phần kiểmsoát các nguy cơ tử vong mẹ và con.

Để có một bức tranh tổng thể về thực hành chăm sóc sản phụ sau sinh nhằm nângcao chất lượng dịch vụ chăm sóc sau đẻ, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng thực hànhchăm sóc sản phụ sau sinh thường trong 24 giờ tại Bệnh viện

Sản – Nhi tỉnh Quảng Ngãi năm 2023” với hai mục tiêu:

1 Thực trạng thực hành chăm sóc sản phụ sau sinh thường trong 24 giờ tại Khoa Sản - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ngãi năm 2023.

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc sản phụ sau sinh 24h tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Quảng Ngãi

Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi làpha tiềm tàng, thời gian 8 giờ.

Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực,thời gian 7 giờ.

Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ rangoài [13] Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1giờ Giai đoạn này được thực hiện nhờ2 yếu tố: Sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng.

Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, vàsổ rau ra ngoài cùng với màng rau sổ [13], thời gian 15 - 30 phút.

1.1.3 Cơ chế đẻ thường:

- Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻđược an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinhmôn) [4]

- Cơ chế: Quá trình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhiđặc biệt là phần ngôi thai trình diện, trong quá trình thai đi xuống để sổ qua đường sinhdục [10].

- Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngôi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính:

+ Lọt: Là đường kính lớn nhất của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay phần thấp nhất của đầu ngang vị trí - 0 - hai gai tọa).

Hình 1.1 Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”)

Hình 1.2 Ngôi di chuyển từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới(thì “xuống”)

+ Xuống: Ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eodưới

+ Quay: Điểm mốc của ngôi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương mu hay xương cùng.

+ Sổ: Phần thai sổ ra ngoài qua âm hộ.Đẻ đầu:

-Lọt thực sự: Quá trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngôi (đường kính lớn nhất)đi qua mặt phẳng eo trên Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã lọt như sau: Quakhám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi Qua khám âm đạo cho thấy phần thấp nhấtcủa chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sản phụ.

Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt không đối xứngmột bướu xuống trước, một bướu xuống sau.

Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới

ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinh môn căng phồng.

Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai nhi bắt đầu

quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm trở thành song song với đường kính trước saucủa eo dưới Ngôi chỏm kiểu thế trước thì đầu sẽ quay 450 ra trước Ngôi chỏm kiểu thế sau thìđầu quay 450 ra phía sau, hoặc có thể quay 1350 ra trước.

Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co tử cung, sức đẩy

của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu Các yếu tố trên làm đầu chuẩn bị sổ Khi hạchẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác động của sức rặn và cơn co tử cung, đầuthai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượt trán, mặt, cằm chui ra và hướng lên trên Sau khi sổxong đầu thai nhi sẽ quay 450 trở về kiểu thế cũ.

Hình 1.3 Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ

Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu Sau khi sổ, đầu quay về vịtrí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm còn 9,5cm và lọt theo đường kínhchéo (nếu ngôi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải vàngược lại) Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới, vai trước sổ đếnbờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sau sổ.

Đẻ mông và chân: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mông làđường kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng - chày 11cm sẽ thu nhỏ còn9,0cm) Do đó đẻ mông không khó [5].

1.1.4 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ1.1.4.1 Chảy máu do:

Đờ tử cung.

Triệu chứng.

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.

- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối antoàn.

- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời

Xử trí.

- Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn

đông máu.

- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạchchủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong vàngoài tử cung.

- Thông tiểu.

- Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10 đơnvị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2mg x 1ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên đặt hậu môn.

- Truyền dịch chống choáng.

- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bánphần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynchhoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.- Cho kháng sinh toàn thân.

Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).

Triệu chứng.

- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục.

- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục Xử trí.

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung vẫn tiếp tục chảy máu hoặc máu tụ máu.:

- Cầm máu, hồi sức chống choáng.

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn.

Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.Kiểm soát tử cung lại nếu cần.

Rau không bong.

Triệu chứng.

Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

Rau bám chặt và không chảy máu.

Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.

Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

Chú ý: Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo.

1.1.4.3 Rối loạn đông máu

Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máunhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác) Đông máu nội quản rải rác có thểkết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn Tất cả cáctình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.

1.1.4.4 Lộn tử cung

Là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo

Là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm Là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí sớm.

Choáng và đau dữ dội vùng dưới rốn.

Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy ra từ khối đó.Sờ bụng không thấy khối an toàn tử cung.

Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC.* Chẩn đoán phân biệt với Polyp tử cung

Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (hoặc Oxytocin) truyền tĩnh mạch để duy trì cơ tử cung co bóp.

Hồi sức và kháng sinh phối hợp.

Nếu phát hiện khi đã lộn tử cung sau 5 phútHồi sức:

+ Giảm đau, an thần.

+ Cho kháng sinh trước khi nắn lại tử cung.+ Cần gây mê.

+ Sát khuẩn, trải săng vô khuẩn.

+Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử cung nhất+ Nếu còn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung.+ Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ -> tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm bắp để tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay.

+ Đóng băng vệ sinh vô khuẩn.

+ Truyền oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose 5% để duy trì sức co bóp củacơ tử cung, phòng lộn tử cung trở lại.

Tiếp tục cho kháng sinh toàn thân

d) Đề phòng:

Không để thai phụ đứng đẻ.

Không kéo mạnh dây rau khi đỡ rau.

Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau

1.2.1 Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ thường

Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư vấn choSP và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, đồng thời họ cũng làngười trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ thường, các

bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra [9] Để bảo đảm mọi ca đẻ đềuđược chăm sóc an toàn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có cáckỹ năng HS cơ bản [5] Theo WHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề ytế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ vàsau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào [5].

* Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nướcđang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảymáu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế(FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệpchính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tửcung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ.

1.2.1.1 Tiêm bắp oxytocin

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốcđược khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất cảcác trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 UI để đềphòng chảy máu sau đẻ.

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung cócòn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ.

Hình 1.4 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi

1.2.1.2 Kéo dây rốn có kiểm soát

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợpđẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc

chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Xử trí

tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau

khi tiêm bắp 10 UI oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơsở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứngnghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịchvụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộcchuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì khôngđược tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát.

Hình 1.5 Kéo dây rốn có kiểm soát1.2.1.3 Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộcchuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tửcung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáytử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máumất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm có xoađáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung.

Hình 1.6 Xoa đáy tử cung sau sổ rau

1.2.1.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượngmáu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml trong 3phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thểgiúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm đầu Các nghiên cứucũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua dâyrốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong nhữngtháng đầu và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyếtnão do giảm prothrombin.

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốnmuộn Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừngđập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn ngừa tìnhtrạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợptrẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.

Hình 1.7 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì1.2.1.5 Tiếp xúc da kề da

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sựtương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm hơn vàbú mẹ khỏe hơn Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình” Kết quảnghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếpxúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ítkhóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàngcho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời

gian cho bú cũng lâu hơn Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiênphương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác.

1.2.1.6 Cho trẻ bú sớm

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ănthêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ búmẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm các thựcphẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp Cho trẻ bú mẹ hoàntoàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cungco tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơsinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:

1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

2 Tiêm bắp 10 UI oxytocin

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ), kẹp và cắt dây rốn một thì.

4 Kéo dây rốn có kiểm soát

5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.

Hình 1.8 Quy trình chăm sóc thiết yếu.

1.2.2 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ Y tế)

Áp dụng: tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo [8].Chuẩn bị

a) Nhân lực: Tốt nhất nên có 02 người Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực

- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trẻ ngay sau sinh, không để sản phụ bỡ ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ.

- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút

ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ.

- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêmđược một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được nguycơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy cơ phải truyền máu vìthiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân.

- Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt Có thể hướngdẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường hợpcần thiết.

- Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ

- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và mangsẵn 02 đôi găng vô khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của ngườichăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn.

- Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người đỡđẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và biếtcách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ

Lưu ý: Không cắt tầng sinh môn thường quy.

- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ.- Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ.

- Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt,đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục ) vừa đánh giá nhanh toàntrạng chung của trẻ theo thường quy.

- Bỏ khăn đã lau cho trẻ

+ Nước ối trong, trẻ tự thở tốt

+ Nước ối trong, miệng và mũi không có dịch, không có dấu hiệu tắc nghẽn.+ Nước ối có phân su nhưng trẻ tự thở tốt và khỏe mạnh.

* Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ tốt thì

- Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầuvú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên.

- Đội mũ cho trẻ.

- Dùng 1 khăn khô, sạch để che lưng cho trẻ Nếu trời lạnh có thể dùng thêm áo ấm của mẹ hoặc khăn bông ấm đắp bên ngoài cho cả mẹ và con.