Hoạt động giao phát thuốc cho bệnh nhân tại bệnh viện được thực hiện một cách chặt chẽ, đảm bảo đúng thuốc, đủ thuốc. Trong quá trình thực hiện luôn đi cùng với kiểm tra để hạn chế tối đa việc giao phát nhầm thuốc. Thời
gian phát thuốc trung bình cho BN bảo hiểm lĩnh thuốc là 55 giây, còn với người bệnh mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện thì thời gian giao thuốc là 1,2 phút. So sánh với bệnh viện Tim Hà Nội, thời gian giao phát thuốc của BV là 2,2 phút [12]. Ở bệnh viện nhân dân 115 là 19,02 giây [23]. Có thể thấy thời gian giao phát thuốc tại BVNTTW tương đương với bệnh viện Tim Hà Nội và cao hơn nhiều so với các bệnh viện khác. Trong quá trình giao phát thuốc BH cho bệnh nhân, dược sĩ đã kiểm tra đơn thuốc, đối chiếu với sổ khám bệnh mạn tính, thực hiện đánh số theo số khoản trên hộp thuốc để giúp bệnh nhân tránh nhầm lẫn khi sử dụng thuốc. Còn trong giao phát thuốc cho bệnh nhân không BH, nhân viên nhà thuốc ghi cách sử dụng lên giấy và dán lên hộp thuốc cho người bệnh. Mặc dù thời gian phát thuốc cho bệnh nhân lâu hơn so với một số bệnh viện khác nhưng tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương, việc hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân chưa được thực hiện đầy đủ. Chỉ khi bệnh nhân hỏi người giao phát thuốc mới trả lời cho bệnh nhân. Công việc giao phát thuốc mới chỉ dừng lại ở việc cấp phát đúng và đủ số thuốc cho người bệnh. Đây là thực trạng chung trong hoạt động giao phát thuốc của tất cả các bệnh viện và chưa có lời giải cho bài toán này. Tuy nhiên, một điểm tích cực tại bệnh viện là đã có phòng tư vấn riêng cho bệnh nhân đái tháo đường sử dụng bút tiêm Insulin lần đầu để hướng dẫn cho bệnh nhân dùng thuốc đúng cách. Đây là một nỗ lực của bệnh viện để nâng cao chất lượng sử dụng thuốc.
Bên cạnh đó, số thuốc được cấp phát thực tế cho bệnh nhân có BHYT là 100%. So với bệnh viện Tim Hà Nội, tỷ lệ thuốc BH được cấp phát ở BVNTTW cao hơn tỷ lệ cấp phát thuốc bảo hiểm là 7% [12]. Nhưng số thuốc cấp phát cho bệnh nhân không có BHYT chỉ đạt 93,2%. Nguyên nhân là do khi bệnh nhân phải tự túc mua thuốc, một số bệnh nhân không đủ tiền mua thuốc nên chỉ mua thuốc điều trị bệnh chính mà không mua các thuốc kê kèm
theo. Có trường hợp người bệnh chỉ mua một nửa số thuốc có trong đơn. Một nguyên nhân khác nữa là nhà thuốc bệnh viện không có loại thuốc bác sĩ kê đơn. Người bệnh mua thuốc đó ở chỗ khác hoặc không đồng ý thay thuốc khác có cùng hoạt chất và tác dụng. Nhìn chung, việc dự trữ và đảm bảo đủ thuốc cho nhu cầu sử dụng của bệnh viện được khoa Dược làm khá tốt.
3.2.3. Về sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân
Với đa số là bệnh nhân mạn tính, phải dùng thuốc cả đời, và thăm khám định kỳ nên việc tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và hiệu quả sử dụng thuốc của bệnh viện Nội tiết Trung Ương. Khảo sát bệnh nhân về thông tin cán bộ y tế cung cấp cho người bệnh chủ yếu là thông tin về liều dùng, cách dùng và thời điểm dùng. Các thông tin liên quan tới tác dụng điều trị của thuốc, tác dụng phụ và cách bảo quản thuốc ít khi được cung cấp cho bệnh nhân. Tỷ lệ bác sĩ có nói tác dụng của thuốc cho bệnh nhân chỉ đạt 25,3%, còn người giao phát hướng dẫn cách bảo quản thuốc cho bệnh nhân đạt 31,6%. Ngoài ra, bệnh nhân cũng tìm hiểu tác dụng và cách bảo quản thuốc trong đơn qua tờ hướng dẫn sử dụng trong hộp thuốc
Do bệnh nội tiết như Đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp là bệnh mạn tính, bệnh nhân thường xuyên phải dùng thuốc lâu dài nên hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và cách sử dụng thuốc khá tốt. Có 58,5% bệnh nhân khảo sát nhớ được chính xác toàn bộ liều dùng của thuốc có trong đơn. Và có 62,1% bệnh nhân nắm rõ thời điểm dùng các thuốc được kê. Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về cách sử dụng thuốc của bệnh viện cao hơn bệnh viện Tim Hà Nội (56,0%) [12]. Tại BVNTTW, chỉ có 10,6% bệnh nhân không biết cách dùng của bất kỳ thuốc nào trong đơn trong khi tỷ lệ này ở bệnh viện nhân dân 115 là 20,0% [23]. Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng này là do liều dùng và cách dùng của thuốc được ghi rõ ràng trong đơn và dán đầy đủ trên hộp thuốc giúp bệnh nhân nắm được thông tin dễ dàng hơn. Lí do khác là người bệnh sử dụng
thuốc lâu dài thành 1 thói quen. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân biết về tác dụng của các thuốc trong đơn và tác dụng phụ chính của nó lại thấp. Chỉ có 30,5 % bệnh nhân biết mình đang dùng những thuốc gì và có tới 76,8% bệnh nhân không biết về tác dụng phụ của bất kỳ thuốc nào có trong đơn. Nguyên nhân có thể do bác sĩ, cán bộ y tế, dưới áp lực quá tải bệnh nhân chưa có thời gian trao đổi và tư vấn cho người bệnh về các thông tin này. Tuy nhiên trong một số trường hợp, việc thông báo cho bệnh nhân tác dụng phụ của thuốc là rất quan trọng để bệnh nhân hiểu và tuân thủ điều trị. Ví dụ trong điều trị đái tháo đường, metformin là thuốc vừa rẻ tiền vừa có hiệu quả điều trị cao nhưng trong thời gian đầu sử dụng thuốc, bệnh nhân sẽ thấy khó chịu bụng do sự dung nạp thuốc gây ra. Nếu bác sĩ tư vấn cho bệnh nhân hiểu về vấn đề này thì sẽ hạn chế được tâm lý hoang mang và sự tự ý bỏ thuốc của bệnh nhân hoặc yêu cầu đổi thuốc của họ.
Bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số bệnh nhân khám chữa bệnh tại BVNTW. Trong đó một số lượng bệnh nhân không nhỏ mắc bệnh ĐTĐ phải dùng bút tiêm Insulin-một dạng thuốc yêu cầu sử dụng và bảo quản đặc biệt. Loại thuốc chưa sử dụng cần được bảo quản lạnh, còn loại sử dụng rồi thì phải để riêng ra ngoài, không để trong tủ lạnh nữa. Qua khảo sát thực tế, có tới 92,9% bệnh nhân ĐTĐ bảo quản chưa đúng bút tiêm Insulin (đều cho hết cả hai loại vào tủ lạnh). Nguyên nhân có thể do cán bộ y tế cung cấp thông tin bảo quản thuốc này chưa rõ ràng làm bệnh nhân nhầm lẫn. Hoặc do bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi, lúc được tư vấn thì biết nhưng sau khi về sử dụng thì lại nhầm lẫn trong bảo quản thuốc. Việc bảo quản thuốc không đúng quy định có thể làm insulin bị nhiễm khuẩn ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của thuốc. Bệnh viện cần có biện pháp như ghi rõ ràng cách bảo quản các dạng thuốc đặc biệt cho bệnh nhân để khắc phục tình trạng này. Liên kết với việc khảo sát thông tin mà cán bộ y tế cung cấp cho người bệnh, có thể thấy,
công việc hướng dẫn sử dụng thuốc tập trung vào việc cung cấp thông tin về liều dùng, cách dùng. Thông tin về tác dụng, cách bảo quản cũng như tác dụng phụ có thể gặp phải của thuốc vẫn còn để bỏ ngỏ và chưa được cung cấp cho bệnh nhân. Bệnh viện cần có những biện pháp thúc đẩy việc thực hiện quy trình tư vấn để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân.
Phải sử dụng thuốc lâu dài, thậm chí cả đời nên việc bệnh nhân tuân thủ tốt lịch uống thuốc góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh. Qua khảo sát cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân quên uống thuốc khá cao (41,4%). Nguyên nhân có thể do thời gian đầu điều trị, bệnh nhân chưa quen với việc dùng thuốc hàng ngày, đúng giờ hoặc lịch làm việc của bệnh nhân ảnh hưởng tới việc dùng thuốc. Khi quên uống thuốc, cách xử lý của bệnh nhân cũng rất khác nhau. Có bệnh nhân uống bù liều gấp đôi (16,9%) trong khi có người bệnh bỏ qua liều đó (35,6%). Điều này cho thấy việc nắm thông tin về xử trí khi quên thuốc ở các bệnh nhân chưa rõ ràng. Xử trí sai khi quên uống thuốc có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe người bệnh. Ví dụ trong bệnh ĐTĐ, nếu bệnh nhân uống liều gấp đôi sẽ gây ra nguy cơ hạ đường huyết quá mức. Nguyên có thể do hạn chế trong công tác tư vấn nên chưa đề cập tới việc xử trí các trường hợp có thể xảy ra trong sử dụng thuốc. Bệnh viện nên có giải pháp và đầu tư vào công tác hướng dẫn để nâng cao sự tuân thủ của người bệnh trong sử dụng thuốc.
3.5.4. Về hoạt động thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc
Năm 2013, bệnh viện Nội tiết Trung Ương có tất cả 30 lần thông tin thuốc. Con số này tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010 là 27 lần, tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là 23 lần và tại bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2009 là 223 lần [13]. Từ đây có thể thấy hoạt động thông tin thuốc của BVNTTW cũng nằm trong tình trạng chung của các bệnh viện. Hoạt động thông tin thuốc còn rất hạn chế. Số lượng thông tin tư vấn cho bác sĩ chưa nhiều và chưa thể đáp
ứng với nhu cầu thông tin ngày càng cao của bác sĩ. Chính điều đó đã dẫn đến tình trạng khi cần tìm hiểu thông tin về thuốc mới thì các bác sĩ sẽ hỏi trình dược viên thay vì hỏi dược sĩ lâm sàng.
Trên thế giới công tác theo dõi các biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc (ADE), trong đó có ADR của thuốc đã được thực hiện cẩn thân. Như ở Nhật Bản, tỷ lệ xuất hiện ADE tại một bệnh viện Nhi khoa là 37,8%, trong đó 78% ADE được phát hiện và ngăn chặn [31]. Ở Việt Nam, công tác này chưa được chú trọng ở các bệnh viện. Tại bệnh viện Tim Hà Nội và BVĐK Vĩnh Phúc đều không có báo cáo ADR nào. Tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương, trong năm 2013, bệnh viện chỉ có 3 báo cáo ADR. Điều này cho thấy vai trò của dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương còn khá mờ nhạt do thiếu nhân lực. Nguyên nhân là do công tác DLS chưa được chú trọng đào tạo chuyên sâu ở Việt Nam. Nguồn nhân lực của tổ DLS và thông tin thuốc còn thiếu: có 2 thành viên là 2 dược sĩ đại học nhưng cả hai đều kiêm nhiệm nhiều công việc khác trong khoa Dược nên khó có thể hoàn thành tốt công tác thông tin thuốc. Sự yếu kém của công tác thông tin thuốc và theo dõi ADR vẫn là tình trạng phổ biến của tất cả các bệnh viện và chưa có biện pháp để khắc phục. Trên thế giới, tại Anh, để làm giảm nguy cơ xảy ra lỗi trong kê đơn và ADE, hệ thống máy tính đã được triển khai giúp làm giảm 13-99% các biến cố bất lợi trong dùng thuốc [32]. Hy vọng trong tương lai, ở Việt Nam có thể triển khai để nâng cao chất lượng hoạt động sử dụng thuốc.
Hạn chế của đề tài là thời gian nghiên cứu trong 6 tháng chưa đủ để nghiên cứu vấn đề sâu sắc, đề tài chưa thể khẳng định có hay không tình trạng lạm dụng thuốc tại bệnh viện. Ngoài ra cỡ mẫu nghiên cứu không lớn nên tính đại diện chưa cao. Việc so sánh giữa đơn BH và không bảo hiểm chưa tính tới ý nghĩa thống kê.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
KẾT LUẬN
Hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương Năm 2013 khá tốt. Công tác kê đơn thuốc theo bảo hiểm được thực hiện bài bản nhờ có phần mềm kê đơn hỗ trợ. Hoạt động giao phát thuốc được tổ chức thuận tiện, kịp thời. Bên cạnh đó vẫn còn những hạn chế trong công tác kê đơn tự nguyện. Hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân chưa được chú trọng. Công tác thông tin thuốc và theo dõi ADR còn khá mờ nhạt.
Hoạt động sử dụng thuốc tại BVNTTW được tóm tắt lại như sau :
1. Về một số chỉ số kê đơn và việc thực hiện quy chế kê đơn tại bệnh viện
Việc thực hiện quy chế kê đơn tại bệnh viện
- Đối với đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm : 100% đơn ghi chuẩn đoán bệnh, ghi đầy đủ hàm lượng, số lượng thuốc, 100% đơn ghi đầy đủ liều dùng, 78,0% đơn ghi đủ thời điểm dùng. Về quy định ghi tên thuốc và quy định hành chính,tất cả các đơn thuốc đều thực hiện đúng do việc kê đơn BH được sử dụng phần mềm kê đơn.
- Đối với đơn thuốc không bảo hiểm: 100% đơn thực hiện đúng quy định về ghi tên, tuổi, địa chỉ bệnh nhân. 100% đơn ghi đầy đủ hàm lượng, liều dùng. Tuy nhiên chỉ có 11,5 % đơn thực hiện đúng quy định về ghi tên thuốc, và có 47,5% đơn ghi đủ thời điểm dùng.
Một số chỉ số kê đơn:
- Số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú là 4,2 thuốc, trong đó số thuốc trung bình trên 1 đơn thuốc bảo hiểm là 4,6 thuốc và trên đơn thuốc không bảo hiểm là 3,8 thuốc.
- Số thuốc nội tiết có trong đơn chiếm 33,1 % và số thuốc nội tiết trung bình trên 1 đơn là 1,4 thuốc.
- Tỷ lệ thuốc nằm ngoài DMTSD của BV trong đơn không BH là 35,9%.
- Tỷ lệ đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 22,5% tổng số đơn.
- Tỷ lệ đơn có thực phẩm chức năng trong đơn không BH chiếm 21%
- Có 34% đơn thuốc được kê có tương tác thuốc, trong đó có 6,8% là tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng và 82,6% ở mức độ trung bình.
2. Về hoạt động giao phát thuốc tại bệnh viện
- Quy trình giao phát thuốc tại bệnh viện NTTW được thực hiện chặt chẽ, khoa học , trong suốt quá trình thực hiện luôn được kiểm tra để hạn chế sai sót. Cấp phát đủ thuốc cho bệnh nhân BH.
- Thời gian cấp phát thuốc trung bình cho bệnh nhân ngoại trú có BHYT là 0,9 phút, tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế cho bệnh nhân là 100%.
3. Về tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tại bệnh viện.
- Tỷ lệ bệnh nhân nắm được hơn 50% liều dùng của các thuốc trong đơn là 82,2%, cách dùng là 89,5% và biết về tác dụng của tất cả các thuốc là 30,5%.
- Tỷ lệ bệnh nhân không biết tác dụng phụ của thuốc là 76,8% .
- Tỷ lệ bệnh nhân không biết bảo quản bút tiêm Insulin là 92,9%.
4. Về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
- Trong năm 2013 có 30 lần tư vấn thông tin thuốc, có 3 báo cáo ADR.
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT
Đối với bệnh viện Nội tiết Trung Ương :
- Xây dựng quy trình kê đơn thuốc theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt và đồng thời triển khai phần mềm kiểm tra các tương tác thuốc vào quy trình kê đơn.
- Tăng cường việc triển khai các phần mềm ứng dụng vào việc kê đơn thuốc không bảo hiểm và thông tin thuốc nhằm hạn chế vi phạm các quy chế cũng như tạo thuận lợi cho việc kê đơn, cung cấp thông tin thuốc, theo dõi ADR được hiệu quả hơn.
- Tăng cường công tác theo dõi, giám sát, báo cáo ADR để sớm phát hiện những phản ứng có hại của thuốc.
- Hoàn thiện quy trình giao phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương (2013), Bảng phân công nhiệm vụ công tác khoa Dược.
2. Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương (2013), Báo cáo công tác khám chữa bệnh và kinh phí hoạt động năm 2012-2013.
3. Bệnh viện Nội tiết Trung Ương (2013), Tổng kết số lươt cấp thuốc ngoại trú
4. Bộ môn Dược lực (2008), Giải phẫu sinh lý người,Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
5. Bộ y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định,NXB Y học Hà Nội, tr 5.
6. Bộ y tế (2007), Dịch tễ dược học,Nhà xuất bản Y học Hà Nội.