Cơ chế của bệnh cầu thận thứ phát sau đái tháo đường phụ thuộc insulin còn nhiều bàn cải, nhưng những giả thuyết gần đây thì thật là thú vị vì chúng có thể có những kết quả có lợi để ngăn ngừa và hoặc điều trị bệnh thận đái tháo đường.
Vai trò của những bất thường về mặt huyết động học được nhận thấy ở giai đoạn khởi đầu của bệnh nhân đái tháo đường mới được biết gần đây. Sự tăng lọc và tăng áp lực giải thích cho microalbumin niệu và cũng có lẽ sự giản nỡ của gian mạch có thể gây ra xơ hoá cầu thận. Những yếu tố gây ra sự gia tăng lọc thì nhiều: trước tiên là tăng đường máu mạn tính nhưng cũng còn do tăng tiết những hormone đối kháng insulin (glucagon, hormone tăng trưởng) và những chất hoạt mạch làm biến đổi những tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi của thận (đặc biệt là PGE2 và PGI2).
Sự tăng dòng máu qua mao mạch đóng vai trò chủ yếu trong bệnh lý mạch (võng mạc và những mao mạch khác).
Những rối loạn chuyển hoá thứ phát sau tăng đường máu cũng tham gia vào sự hình thành bệnh thận bằng cách làm biến đổi cấu trúc phân tử của những thành phần cầu thận, đặc biệt là màng đáy bằng cách tăng quá trình đường phân và giảm quá trình sulfate. Những biến đổi đường chuyển hoá polyol (tăng sản xuất sorbitol và fructose) mà vai trò của nó trong sự phát triển đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường là chắc chắn, cũng có thể tham gia vào sự hình thành protein niệu. Nó dẫn đến kết quả tăng lọc cầu thận đối với những đại phân tử và tích luỹ trong cầu thận những protein tuần hoàn gây ra những tổn thương cầu thận
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh thận đái tháo đường là dựa vào tế bào học. Tuy nhiên trong phần lớn trường hợp chẩn đoán dương tính thường dựa vào kết hợp protein niệu (mà thành phần chủ yếu là albumin), tăng huyết áp, giảm mức lọc cầu thận.
- Albumin niệu: Có thể được định lượng bằng những kỹ thuật miễn dịch đặc biệt (miễn dịch phóng xạ, ELISA...) Cho phép xác định albumin niệu với lượng còn rất ít trong nước tiểu. Ở người bình thường albumin được bài tiết trong nước tiểu không vượt quá 20-30 mg/ngày hoặc 15-20 μg/phút. Khi trong nước tiểu có albumin từ 30mg đến 300mg/ngày (từ 20 đến 200 μg/phút) gọi là microalbumin niệu: đây là một chỉ điểm bất thường sớm ở thận, có giá trị trong chẩn đoán ở giai đoạn còn sớm của đái tháo đường trên thận. Khi albumin niệu từ 300mg/24giờ trở lên gọi là tiểu albumin niệu đại thể (tương ứng với 0,5g/24giờ protein). Cần lưu ý rằng việc bài tiết albumin trong nước tiểu là rất khác biệt giữa các thời điểm ở trên cùng một cá thể, vì thế cần làm xét nghiệm albumin niệu nhiều lần để đánh giá.
- Huyết áp: Tăng huyết áp là triệu chứng của bệnh thận do đái tháo đường. Tuy nhiên huyết áp động mạch phụ thuộc vào giai đoạn của biến chứng thận, ở giai đoạn microalbumin niệu thì huyết áp tâm thu vào ban đêm giảm một ít và hiện tượng này không còn nữa khi đã có albumin niệu đại thể.
- Mức lọc cầu thận: Mức lọc cầu thận giảm là một triệu chứng để chấn đoán suy thận, biến chứng của đái tháo đường giai đoạn cuối. Mức lọc cầu thận được đánh giá qua hệ số thanh thải creatinin. Nhưng cần lưu ý khi định lượng creatinin có thể sai số do tăng đường huyết. Một số chất khác cũng được sử dụng đánh giá hệ số thanh thải trong bệnh thận do đái tháo đường như Inulin, các chất đồng vị phóng xạ 125Iodothalamate, 51Cr - EDTA.
Ngoài ba dấu chứng kể trên, để đánh giá có tổn thương cầu thận trong bệnh thận đái tháo đường khi chẩn đoán còn dựa vào:
- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: mắc bệnh đã nhiều năm, phụ thuộc Insulin. - Những biểu hiện của bệnh mạch máu vi thể (nhất là ở bệnh lý võng mạc do đái tháo đường).
- Ở bệnh nhân đái tháo đường khi có tam chứng của bệnh lý cầu thận kèm thời gian mắc bệnh nhiều năm và có bệnh lý võng mạc, khả năng có bệnh thận đái tháo đường là lớn hơn 95%.
2. Chẩn đoán giai đoạn
Những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng (đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường typ I phụ thuộc insulin, được theo dõi trong thời gian dài) đã cho thấy bệnh thận đái tháo đường đặc trưng có những bất thường về hình thái và chức năng rất sớm, Mogensen đã chia thành 5 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Giai đoạn tăng chức năng và phì đại, xảy ra ngay khi bị đái tháo đường. Kích thích thận gia tăng, cầu thận phì đại nhưng cấu trúc của chúng thì bình thường. Mức lọc cầu thận tăng, lưu lượng máu qua thận tăng theo song song, có thể tăng tiết albumin niệu. Tăng lọc cầu thận giảm sau vài tuần hoặc vài tháng điều trị bằng insulin, nhưng kích thước thận vẫn không thay đổi.
- Giai đoạn 2: Có thể tồn tại dai dẵng trong nhiều năm và 60% đái tháo đường typ I kéo dài suốt đời. Mức lọc cầu thận có thể gia tăng. Sự gia tăng này tương quan với kích thước thận và sự kiểm soát đái tháo đường. Có lẽ sự tăng lọc và kiểm soát đái tháo đường kém là cần thiết để phát triển bệnh thận đái tháo đường. Sự tiết albumin qua nước tiểu là bình thường nhưng có thể gia tăng trong những tình huống stress. Bề dày của màng đáy cầu thận tăng, chất nền gian mạch tăng nhiều hơn và những tổn thương này là không hồi phục.
- Giai đoạn 3: Là giai đoạn bệnh thận đái tháo đường khởi đầu. Chỉ xảy ra ở 40% bệnh nhân đái tháo đường. Nó kéo dài từ 11-20 năm, sự bài tiết albumin niệu tăng thường xuyên trong vài năm từ 10-200 μg/phút. Sự tăng lọc vẫn tồn tại nhưng nó bắt đầu giảm khi microalbumin niệu tăng. Chỉ số huyết áp thường tăng cao hơn so với người bình thường. Người ta vẫn chưa biết (theo đánh giá hiện nay) sự can thiệp điều trị ở giai đoạn này (kiểm soát tốt tăng đường máu, điều trị tăng huyết áp) có cho phép làm chậm tiến triển hay không ; nhưng dù sao đi nữa thì microalbumin niệu cũng giảm một cách đáng kể.
- Giai đoạn 4: Là giai đoạn bệnh thận đái tháo đường đã xác lập với protein niệu thường xuyên trên 0,5g/24giờ, tăng huyết áp động mạch là hằng định. Hội chứng thận hư thường xuất hiện. Những biến chứng khác ngoài bệnh thận đái tháo đường cũng thường gặp, đặc biệt là bệnh võng mạc (thường gây mù) bệnh thần kinh ngoại vi và hoặc thần kinh tự động. Mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/tháng ; điều trị tăng huyết áp hiệu quả có thể làm chậm sự tiến triển này.
Ngược lại, người ta vẫn chưa chắc chắn rằng sự kiểm soát đường máu nghiêm ngặt có tác động đến tiến triển của suy thận hay không.
Tổn thương cầu thận là đặc trưng: tồn tại xơ hoá cầu thận lan toả, gồm dày màng đáy tiến triển và tăng chất nền gian mạch, trong 10-20% trường hợp tồn tại những nốt bắt màu bởi chất PAS (+) tích tụ ở gian mạch lân cận các cầu thận gọi là xơ hoá cầu thận dạng nốt của Kimmelstiel và Wilson.
- Giai đoạn 5: Là giai đoạn suy thận giai đoạn cuối. Những bệnh nhân này chiếm một phần quan trọng trong số bệnh nhân được điều trị ở những trung tâm lọc máu ngoài thận và ghép thận.
Khi mắc bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin (thường gặp cao hơn 10 lần so với nhóm khác), bệnh thận cũng là một biến chứng thường gặp, xuất hiện trong 20 - 40% của những bệnh đái tháo đường typ này ; 3-8% tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Trong bệnh thận đái tháo đường này, không có sự tăng lọc cầu thận.
3. Chẩn đoán gián biệt
- Ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc Insulin trong thực hành không cần sinh thiết thận để khẳng định chẩn đoán nếu thời gian đái tháo đường đã hơn trên 10 năm và có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường. Ngược lại, sinh thiết thận là cần thiết nếu 2 yếu tố này là không hội đủ và hoặc bệnh cảnh lâm sàng làm định hướng đến một bệnh nguyên khác.
Đối chiếu 2 yếu tố albumin niệu và huyết áp thường cho phép phân biệt giữa bệnh nhân đái tháo đường và bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp có biến chứng thận, khi đối chiếu 2 yếu tố này ở bệnh đái tháo đường có 6 tình huống xảy ra sau:
Bảng 1: Các tình huống tương quan giữa tăng huyết áp, albumin niệu ở đái tháo đường Albumin niệu Tăng huyết áp Bình thường microalbumin niệu macroalbumin niệu Có I
Đái tháo đường + tăng huyết áp nguyên
phát
II
Đái tháo đường + tăng huyết áp nặng
(1)
III
Đái tháo đường và tăng huyết áp nặng (1,2) Không IV Tốt V Bệnh thận đái tháo đường giai đoạn
đầu
VI
Bệnh thận đái tháo đường (1: Có phì đại thất trái ; 2: Có tổn thương nhiều cơ quan khác của tăng huyết áp)