Chương 4 BÀN LUẬN
4.5.1. Tương quan giữa Lp–PLA2 và CR P– hs
Nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng các chất trung gian của phản ứng viêm đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành xơ vữa mạch máu và là chỉ dẫn cho thấy nguy cơ bệnh mạch vành ở người. Gần đây, Lp-PLA2 và CRP – hs đã được chứng minh có liên quan đến xơ vữa mạch máu và có khả năng dự báo một cách độc lập nguy cơ bệnh mạch vành[3b,3c,3d,e].
Nghiên cứu Sabatine MS và cs (2007) trên 3.766 bệnh nhân có BMV ổn định và theo dõi 4,8 năm. Kết quả cho thấy cả hs-CRP và Lp-PLA2 là yếu tố dự báo rất quan trọng của hội chứng mạch vành cấp (tử vong, NMCT, hoặc ĐTNKÔĐ) ( p < 0.001 cho hs-CRP và p < 0.005 cho Lp-PLA2), có sự tương quan thuận không đáng kể giữa Lp - PLA2 và hs – CRP (r = 0.11, p < 0,001). Cả hai là yếu tố dự báo rất quan trọng của ACS (p < 0,001 cho CRP, p = 0,005 cho cho Lp-PLA2). Lp-PLA2 được thúc duy nhất bởi ACS không gây tử vong, trong khi hs-CRP thể hiện tính thống nhất định hướng cho gây tử vong (P =0.15) và không tử vong (p = 0,003 cho MI, p = 0,01 cho ĐTNKÔĐ). Ngược lại, Lp- PLA2 là một yếu tố dự báo quan trọng của vành tái thông mạch vành (p = 0,01) trong khi hs-CRP là không (p = 0,91) [4a]
Hình 4.1. Đánh giá các điều chỉnh kết hợp hs-CRP ( vuông) và Lp-PLA2 (thoi)
Nghiên cứu sức khỏe tim mạch (2009) trên 3949 bệnh nhân ≥ 60 tuổi cho thấy khi kết hợp Lp-PLA2 cao (độ chuẩn 3) và cao CRP (≥ 3mg / l) so với Lp-
PLA2 thấp (độ chuẩn 1) và thấp CRP (<1 mg / l) với NMCT HR:2.29(95%CI, 1,49-3,52, p < 0,05) và bệnh tim mạch tử vong HR:1,57(95%CI;1,08-2,26; p < 0,05 ) với tỷ lệ nguy cơ dư thừa tương đối là 19,5%(NMCT), 11,9%(tử vong do bệnh mạch vành)[4c].
Xét mối tương quan giữa Lp – PLA2 và hs – CRP huyết thanh của bệnh nhân NMCT cấp, bảng 3.22 và biểu đồ 3.2 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận vừa phải với hs – CRP ( r = 0,398; p < 0,05 ).
Nghiên cứu Oldgren J và cs (2007) trên 1362 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận không đáng với hs – CRP ( r = 0,05, p > 0,05 )[4b]. Nghiên cứu của Koenig W và cs (2006) trên 1.050 bệnh nhân từ 30 – 70 tuổi theo dõi trong 4 năm cho thấy có mối tương quan thuận vừa phải giữa Lp – PLA2 và hs – CRP (r = 0,345; p < 0,0001)[1-k]. Nghiên cứu Corsetti và cs (2006) trên 776 bệnh nhân sau NMCT có mối tương quan nghịch không chặt chẽ giữa Lp – PLA2 và hs – CRP (r = - 0,05; p > 0,05)[4d]. Nghiên cứu Bruneck (2008) trên 765 bệnh nhân BMV từ 45 – 84 tuổi, có mối tương quan thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và hs – CRP ( r = 0,03; p < 0,05)[1- Bru]. Nghiên cứu của Brilakis ES và cs (2004) trên 504 bệnh nhân BMV và 463 bệnh nhân không BMV thấy có mối tương quan thuận không đáng kể đối với BMV ( r = 0,01; p > 0,05) và tương quan nghịch đối với không bệnh mạch vành ( r = - 0,02; p > 0,62 )[1-br]. Nghiên cứu RanchoBernardo (2008) trên 1.077 bệnh nhân bệnh mạch vành, theo dõi trong 3 năm, cho thấy có tương quan thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và hs – CRP ( r = 0,1; p = 0,003)[1-ran].
4.5.2. Tương quan giữa Lp – PLA2 và Glucose máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.23 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận không đáng kể với glucose máu đói ( r = 0,06033; p > 0,05 ). Nghiên cứu cử chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, Nghiên cứu Corsetti và cs (2006) trên 776 bệnh nhân sau
NMCT có mối tương quan thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và glucose máu (r = 0,04; p > 0,05)[4d]. Nghiên cứu Bruneck (2008) trên 765 bệnh nhân BMV từ 45 – 84 tuổi, có mối tương quan thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và glucose máu ( r = 0,033; p > 0,05)[1-Bru]. Nghiên cứu Gong H (2011) trên 118 bệnh nhân XVMV, cho thấy có tương quan thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và glucose máu ( r = 0,188; p < 0,05)[1-TQ].
4.5.3. Tương quan giữa Lp – PLA2 với các chỉ số của bilan lipid
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.24, biểu đồ 4.2 và biểu đồ 4.3 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận chặt chẽ với LDL – c ( r = 0,5324; p = 0,0003), tương quan thuận vừa phải với triglycerid ( r = 0,3273, p < 0,05), tương quan thuận không đáng kể với cholesterol (r = 0,04656, p > 0,05) và tương quan nghịch không đáng kể với HDL – c ( r = - 0,06316, p > 0,05). So sánh với các nghiên cứu nước ngoài, tuy có khác nhau về đối tượng và thời điểm nghiên cứu nhưng vẫn có sự tương đồng với kết quả của chúng tôi được trình bày ở bảng 4.1 sau đây: [1-TQ;2TQ;ARIC; 1-RAN; 4B;1K;4D;1D;1BRU;1BR]
Bảng 4.3. Tương quan Lp – PLA2 và chỉ số lipid máu của các tác giả
Nghiên cứu (Tác giả) Đối tượng Cholesterol Triglycerid LDL – c HDL – c R P r p r p r p
ARIC Trung niên 0,23 <0,01 0,13 <0,01 0,36 <0,01 -0,33 <0,01
Rancho Bernado BMV 0,29 <0,01 0,25 <0,01 0,37 <0,01 -0,27 <0,01 Odlgren và cs HCMVC 0,3 <0,01 -0,05 >0,05 0,4 <0,01 0,2 <0,01 Koenig và cs BMV 0,2 0,01 0,42 <0,01 -0,19 <0,01 Corsetti và cs Sau NMCT 0,43 <0,01 0,35 <0,01 -0,3 <0,01 Packerd và cs BMV 0,17 <0,01 -0,04 >0,05 0,21 <0,01 0,04 >0,05 Bruneck BMV 0,42 <0,05 0,17 >0,05 0,45 <0,05 -0,13 >0,05 Kim JY và cs BMV 0,05 >0,05 0,03 >0,05 0,08 <0,05 -0,06 >0,05 Gong H và cs XVMV -0,37 <0,05 0,08 >0,05 0,4 <0,05 -0,03 >0,05 Caslake và cs BMV 0,59 <0,01 0,23 <0,01 0,57 <0,01 -0,23 <0,01 Brilakis ES và cs BMV 0,25 <0,01 0,08 >0,05 0,32 <0,01 -0,26 <0,01 Chúng tôi NMCT cấp 0,05 >0,05 0,33 <0,05 0,53 <0,01 -0,06 >0,05
4.5.4. Tương quan giữa Lp – PLA2 với men tim
Theo bảng 3.24 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có tương quan nghịch không đáng kể với CK (r = - 0,202; p > 0,05) và tương quan nghịch không đáng kể với CK – MB ( r = - 0,184; p > 0,05).
4.5.5. Tương quan giữa Lp – PLA2 và troponin T
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.24 và biểu đồ 4.4 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận vừa phải với Troponin T ( r = 0,4109; p = 0,0076 ). Nghiên cứu Oldgren J và cs (2007) trên 1362 bệnh nhân HCMVC cho thấy có mối tương quan thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và Troponin T ( r=0,05; p > 0,05) [4b].
4.5.6. Tương quan giữa Lp – PLA2 và bạch cầu máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.27 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận vừa phải với bạch cầu ( r = 0,2035; p > 0,05 ).
Nghiên cứu Packard CJ và cs (2006) trên 580 bệnh nhân nam bị bệnh mạch vành, cho thấy có mối tương quan thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và bạch cầu ( r=0,023; p > 0,05) [1p].
4.5.7. Tương quan giữa Lp – PLA2 với tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.28 và biểu đồ 4.5 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận vừa phải với tuổi ( r = 0,3044; p < 0,05 ). Nghiên cứu Gong H và cs (2011) trên 118 bệnh nhân xơ vữa mạch vành, cho thấy có mối tương quan thuận vừa phải giữa Lp – PLA2 và tuổi ( r=0,25; p < 0,05) [2-TQ], nghiên cứu Rancho Bernardo (2008) trên 1077 bệnh nhân BMV theo dõi 3 năm cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận không đáng kể với tuổi (r=0,07; p < 0,05)[1-ran], nghiên cứu Oldgren J và cs (2007) trên 1362 bệnh nhân HCMVC cho thấy Lp – PLA2 có mối tương quan thuận không đáng kể với tuổi ( r=0,05; p > 0,05)[4b], nghiên cứu Packard CJ và cs
(2000) trên 580 bệnh nhân BMV cho thấy có mối tương quan thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và tuổi (r=0,023; p > 0,05) và nghiên cứu Bruneck (2009) trên765 bệnh nhân BMV từ 45 – 84 tuổi cho thấy có mối tương thuận không
đáng kể giữa Lp – PLA2 và tuổi (r=0,004; p > 0,05)[1br]. Giải thích cho sự khác biệt này do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ và khác nhau về đối tượng nghiên cứu.
4.5.8. Tương quan giữa Lp – PLA2 và hút thuốc lá
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.29 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận không đáng kể với hút thuốc lá ( rs = 0,208; p > 0,05 ). Nghiên cứu Bruneck (2009) trên 765 bệnh nhân BMV từ 45 – 84 tuổi cho thấy có mối tương thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và hút thuốc lá (r=0,043; p > 0,05)[1bruc].
4.5.9. Tương quan giữa Lp – PLA2 với BMI
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.30 và biểu đồ 4.6 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận vừa phải với BMI ( r = 0,387; p < 0,05 ). Theo nghiên cứu Rancho Bernardo (2008) trên 1077 bệnh nhân BMV theo dõi 3 năm cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận không đáng kể với BMI (r=0,11; p = 0,001)[1-ran], nghiên cứu Corsetti JP và cs (2006) trên 766 bệnh nhân sau NMCT cho thấy Lp – PLA2 có mối tương quan thuận không đáng kể với BMI ( r=0,01; p > 0,05)[4d], nghiên cứu Packard CJ và cs
(2000) trên 580 bệnh nhân BMV cho thấy có mối tương quan nghịch không đáng kể giữa Lp – PLA2 và BMI (r= - 0,034; p > 0,05)[1p] và nghiên cứu Bruneck (2009) trên765 bệnh nhân BMV từ 45 – 84 tuổi cho thấy có mối tương thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và BMI (r=0,068; p > 0,05)[1br]. Giải thích cho sự khác biệt này do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, khác nhau về vị trí và đối tượng nghiên cứu.
4.5.10. Tương quan giữa Lp – PLA2 và tăng huyết áp
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.31 và biểu đồ 4.7 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận vừa phải với tăng HA ( rs = 0,313; p < 0,05 ). Theo nghiên cứu Rancho Bernardo (2008) trên 1077 bệnh nhân BMV theo dõi 3 năm cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận không đáng kể với tăng HA (r=0,08; p < 0,05)[1-ran] và nghiên cứu Bruneck (2009)
trên 765 bệnh nhân BMV từ 45 – 84 tuổi cho thấy có mối tương thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và tăng HA (r=0,104; p < 0,05)[1br].
4.5.11. Tương quan giữa Lp – PLA2 với hoạt động thể lực
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.32 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan nghịch không đáng kể với hoạt động thể lực ( r = - 0,107; p > 0,05). Theo nghiên cứu Bruneck (2009) trên 765 bệnh nhân BMV từ 45 – 84 tuổi cho thấy có mối tương thuận không đáng kể giữa Lp – PLA2 và tăng HA (r=0,104; p < 0,01)[1br].
4.5.12. Tương quan giữa Lp – PLA2 với chỉ số Gensini
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.33 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan nghịch không đáng kể với chỉ số Gensini ( r = -0,1379; p > 0,05).
4.5.13. Tương quan giữa Lp – PLA2 với Killip
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.34 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan nghịch không đáng kể với Killip(r = -0,12;p > 0,05).
4.5.14. Tương quan giữa Lp – PLA2 với thang điểm TIMI
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3.35 cho thấy nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận vừa phải với thang điểm TIMI (r = 0,3228; p < 0,05).
4.6. TƯƠNG QUAN GIỮA LP – PLA2, Hs – CRP VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẠCH VÀNH NGUY CƠ MẠCH VÀNH
Trong thực hành, có một tỉ lệ đáng kể 20% bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ kinh điển vẫn tiến triển đến sự cố tim mạch mặc dù đã sử dụng thang điểm nguy cơ Framingham để dự đoán nguy cơ toàn bộ. Nhiều chỉ điểm nguy cơ đã được đề xuất, đánh giá nhưng hầu hết đã bỏ cuộc. Ngày nay, hs - CRP và Lp-PLA2 trong số các chỉ điểm nguy cơ tim mạch có mặt trong thực hành, có thể trở thành những ứng viên yếu tố nguy cơ tim mạch trong tương lai[3d].
Hs – CRP là chất phản ứng trong phase cấp kinh điển, được tạo ra từ gan khi đáp ứng với kích thích viêm từ cytokine (interleukin-6) . Tuy nhiên gần đây,
nhận thấy các mô khác như tổn thương xơ vữa ở người, tế bào cơ trơn mạch vành, tế bào nội mô ĐMC, tế bào mỡ thận, neuron, đại thực bào phế nang cũng tham gia tạo CRP. Tăng CRP rõ rệt thường gặp trong các bệnh lý viêm nhiễm kinh điển, tình trạng viêm nhẹ hoặc không rõ ràng (trong sinh huyết khối xơ vữa)[3b].
Lp-PLA2 enzyme sản xuất chủ yếu bởi các đại thực bào, ít hơn ở monocyte, tiểu cầu, tế bào mast. Gắn vào LDL – c (80%) và HDL – c (15-20%). Lp-PLA 2 là chỉ điểm đặc hiệu cao cho tổn thương mạch máu mà nó không ảnh hưởng bởi nhiễm trùng thông thường và bệnh viêm khớp, có biến động sinh học thấp. Đây là điểm ưu thế khi so với hs – CRP (chỉ điểm của viêm nhiễm hệ thống) [3b].
Nghiên cứu của chúng tôi, trong các mối tương quan thì nồng độ Lp – PLA2 có mối tương quan thuận chặt chẽ với LDL – c (r=0,532; p <0,05) và không có tương quan với chỉ điểm viêm hệ thống (bạch cầu, r=201; p>0,05). Ngược lại, trong các mối tương quan thì tương quan với chỉ điểm viêm hệ thống ( viêm cấp) là cao nhất, nồng độ hs – CRP có mối tương quan thuận vừa phải với bạch cầu (r=0,4; p<0,01). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu Brilakis ES và cs (2004) trên 504 bệnh nhân BMV cho thấy Lp – PLA2 tương quan cao nhất là LDL – c ( r = 0,32; p < 0,001), CRP tương quan nhiều nhất với fibrinogen (viêm cấp) ( r = 0,49; p < 0,001)[1-br] và cũng cho kết quả tương đồng với nghiên cứu Packard CJ và cs như bảng 4.4 dưới đây[1p]
Bảng 4.4. So sánh tương quan giữa Lp – PLA2, Hs – CRP với YTNC YTNC Lp – PLA2 Hs – CRP Lp – PLA2 Hs – CRP Chúng tôi Packard CJ và cs [1p] R p R p r p r p Tuổi 0,315 P<0,05 0,26 P>0,05 0,013 <0,01 0,085 <0,01 BMI 0,387 P<0,05 0,204 P>0,05 -0,034 >0,05 0,13 <0,001 HA 0,313 P<0,05 0,217 P<0,05 -0,008 >0,05 0,12 <0,01 CT 0,0465 P>0,05 0,103 P<0,05 0,17 <0,01 0,088 <0,01 TG 0,327 P<0,05 0,237 P>0,05 -0,048 >0,05 0,19 <0,001 LDL –c 0,532 P<0,01 0,309 p>0,05 0,21 <0,001 0,11 <0,01 HDL–c - 0,064 P>0,05 0,040 P>0,05 0,044 >0,05 -0,20 <0,001 BC 0,201 P>0,05 0,407 P<0,01 0,023 >0,05 0,41 <0,001 Fibrinogen 0,086 <0,01 0,49 <0,001 Lp–PLA2 0,398 P<0,05 0,019 <0,01 Hs-CRP 0,398 P<0,05 0,019 <0,01
4.7. ĐƯỜNG CONG ROC VÀ DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG
Hiện có nhiều nghiên cứu cho thấy CRP có giá trị dự báo các biến cố tim mạch độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống. Mức hs – CRP ban đầu tăng dự báo sự gia tăng các biến cố mạch vành trong tương lai[3b]. Nồng độ LDL – c trong máu có mối tương quan có ý nghĩa với nguy cơ tai biến mạch vành và tử vong do bệnh động mạch vành, các nghiên cứu cho thấy với một mức tăng LDL – c 1% nguy cơ bệnh mạch vành tăng gấp 2 – 3%, đặc biệt kết hợp CRP và LDL tăng đáng kể giá trị dự báo các biến cố mạch vành nặng so với từng chỉ số riên biệt. Ngày nay nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã chứng minh Lp – PLA2 là một enzym viêm chuyên biệt của hệ tim mạch liên quan đến việc hình thành các mảng xơ vữa giòn và dễ vỡ. Lp – PLA2 gắn vào LDL – c (80%) và HDL – c (15-20%). Những bệnh nhân tăng Lp – PLA2 có nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim tăng gấp đôi, độc lập với các yếu tố kinh điển[1a,3a,4a].
Trong nghiên cứu của chúng tôi do không có đủ điều kiện nên chỉ nghiên cứu mô tả cắt ngang (không có nhóm chứng) vì vậy chúng tôi chỉ dựa vào một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành để dự báo khả năng gia tăng nồng độ Lp – PLA2 huyết tương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 6 YTNC thì hs – CRP, tuổi và LDL – c là các yếu tố quan trọng nhất dự báo tăng Lp – PLA2, diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,818; 0,739; 0,691 với độ nhậy và độ đặc hiệu là CRP (Se: 66,67% và Sp: 90,91%), LDL – c (Se: 90% và Sp: 45,45%) và tuổi (Se: 80% và Sp: 63,64%). Các yếu tố tăng HA, ĐTĐ, BMI chưa tạo được diện tích có ý nghĩa thống kê.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi nhận thấy:
1. 65,9% là nam giới (p < 0,05) và nhóm tuổi ≥ 60 chiếm 75,6% (p < 0,05 ). 2. Các yếu tố nguy cơ 2. Các yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá chiếm 31,7% ( p < 0,05 ). Tăng huyết áp chiếm 90,2% (p<0,05).
- Đái tháo đường chiếm 34,1%(p < 0,05). Béo phì chiếm 56,1%( p < 0,05 ). - Tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm lần lượt là CT (58,5%), TG (43,9%), LDL – c (29,3%; p <0,05) và HDL – c (26,8%; p <0,05).
- Nồng độ trung bình hs – CRP là 20,63 ± 27,96 mg/l, nồng độ hs - CRP tăng chiếm 68,3%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ).
- Đa số bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên chiếm 79,72%.
- Nồng độ Troponin T máu trung bình là 1683,28 ± 8003,81. Nồng độ Troponin T giữa nam và nữ có sự khác biệt( p < 0,05).
- Đa số tổn thương 2 và 3 nhánh chiếm 43,9% và 29,3% ( p < 0,05). Tổn thương ĐMLTT là cao nhất chiếm 82,93%, ĐMV phải 78,05%.