Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1 Phân bố theo tuổi và giớ
4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ ( 65,9% so với 34,1%, p < 0,05 ). Tuổi trung bình của của bệnh nhân là 67,71 ± 11,65 tuổi, đặc biệt có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi trung bình của nam và nữ ( p < 0,05 )
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới trong độ tuổi từ 35 – 74 cũng có độ tuổi trung bình là 65 tuổi, theo điều tra bệnh mạch vành tại Pháp có tuổi trung bình là 67 ± 14 tuổi và 65% bệnh nhân trên 65 tuổi [1a, 48, 197, 1b]. Theo Saito S ( Nhật Bản ) thì nam chiếm 68%, nữ là 22% và tuổi trung bình là 65,4 ± 10,70 [1c-79].
Theo các nghiên cứu trong nước, nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận có tuổi trung bình là 64,15 ± 10,75 và đa số là nam chiếm 76% [1a], nghiên cứu của Nguyễn Củng Lợi có độ tuổi trung bình 61,14 ± 10,66 [1a-33]. Đặc biệt nghiên cứu của Lê Phúc Nguyên có độ tuổi trung bình tương đương với nghiên cứu của chúng tôi là 66,90 ± 10,89 và nam chiếm 68,7% [1b]; của Phạm Thị Mỹ Ngọc nghiên cứu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tỷ lệ nam chiếm 67,7% và nữ chiếm 32,3% [1d]; của Lê Kim Khánh tuổi trung bình 68,2 ± 12,4 và nam chiếm 63% [1e]; Bùi Thị Thanh Hiền có tuổi trung bình là 65,36 ± 13,36 và nam chiếm 68,97% [1f].
Như vậy, kết quả của hầu hết các nghiên cứu chứng tỏ nam giới có tần suất mắc bệnh cao hơn nhiều lần so với nữ giới. Điều này cũng phù hợp vì nam giới thường có nhiều YTNC hơn nữ, đặc biệt là hút thuốc lá và uống rượu/bia. Còn nữ giới, trước tuổi mãn kinh, estrogen là một yếu tố chống lại xơ vữa động mạch [1b-63]. Vậy, nam giới là yếu tố nguy cơ thực sự của bệnh nhồi máu cơ tim cấp.
4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm 75,6% và < 60 tuổi chiếm 24,4%, sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê ( P < 0,05% ).
Tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp theo nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu khác. Nghiên cứu USIK ở Pháp có 61% bệnh nhân trên 65 tuổi [1a-197], nghiên cứu của Phạm Thị Mỹ Ngọc nhóm tuổi trên 60 chiếm 80,6% và dưới 60 tuổi chiếm 19,4% [1d], nghiên cứu của Lê Thị Thanh Thái nhóm trên 60 tuổi chiếm 76% và dưới 60 tuổi chiếm 24% [1d-28]. Nghiên cứu ứng dụng thử nghiệm Troponin T nhanh trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của Nguyễn Dũng: Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 74,5% và dưới 60 tuổi chiếm 25,5% [1d-5]. Theo nghiên cứu của Tô Mười trên 60 tuổi chiếm 71,2% và dưới 60 tuổi chiếm 28,8% [1d-18], nghiên cứu Lê Kim Khánh trên 60 tuổi chiếm 73,6% [1e]. Nhìn chung, tất cả các nghiên cứu có kết quả tuy có khác nhau chút ít có thể do cách chọn mẫu nhưng có chung kết luận là bệnh thường gặp nhất lứa tuổi trên 60 tuổi.
Điều này phù hợp với tuổi càng cao tỷ lệ bệnh mạch vành do xơ vữa càng cao, đó là nguyên nhân chính gây nhồi máu cơ tim cấp. Mặc khác, ở lứa tuổi này thường có nhiều yếu tố nguy cơ như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, giảm estrogen, hút thuốc lá, uống rượu/bia, …. làm cho nhồi máu cơ tim cấp tăng lên.
4.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 4.2.1. Hút thuốc lá 4.2.1. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được của BMV, tác hại của thuốc lá đối với thành mạch góp phần tạo nên xơ vữa ĐM đã được chứng minh trên thực nghiệm và lâm sàng. Hút thuốc lá có liên quan chặt chẽ với BMV, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BMV gấp 2 lần và cai thuốc làm giảm nguy cơ sau 2 năm. Bỏ thuốc lá giảm đáng kể nguy cơ tim mạch, đặc biệt nguy cơ NMCT cấp [1a-181,1a-192, 1b;6a]. Thuốc lá làm tăng các yếu tố hữu hình trong máu như tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu, giảm đời sống tiểu cầu, kéo dài
thời gian chảy máu [192]. Thuốc lá làm giảm tổng hợp glycosaminglycan tạo điều kiện cho sự lắng đọng lipid ở thành mạch, làm tăng nồng độ TG và LDL – c và giảm HDL – c, làm rối loạn chức năng nội mạc ĐMV, tăng sinh tế bào cơ trơn, làm giảm estrogen, tăng tiết catecholamin [1a-192, 1b-15-19-31].
Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi là 31,7% và không hút thuốc lá chiếm 68,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ), tất cả đều là nam giới.
Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác, nghiên cứu của Hồ Anh Bình hút thuốc lá chiếm 30,34% [1a-3], nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận chiếm 32% [1a] và nghiên cứu của A.Rosengren trong HCVC chiếm 30% [2a-76]. Thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Phúc Nguyên là 36% [1b], nghiên cứu của Trần Văn Dương chiếm 35,9% [1a- 13], nghiên cứu của Trần Võ Minh Sơn, Phan Đồng Bảo Linh và Phạm Thu Linh chiếm lần lược là 35,8%, 42,6% và 42,86% [1c, 2a,2a-11].
4.2.2. Tăng huyế táp
Tăng huyết áp là một YTNC có thể thay đổi được không quá khó đối với BMV. Tăng huyết áp thường hiện diện cùng với các YTNC khác tạo nên tác dụng hiệp đồng, nhất là tăng huyết áp phối hợp với rối loạn lipit máu [1a]. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa THA và nguy cơ BMV, ứng một mức tăng 5mmHg HA tâm trương kéo dài nguy cơ đột quỵ tăng ít nhất 34% và nguy cơ tai biến mạch vành tăng ít nhất 21%[6a]. Tăng HA tâm thu và tâm trương đồng thời hay độc lập, làm tăng nguy cơ BMV, đột quỵ và bệnh ĐM ngoại biên. Kiểm soát huyết áp tốt làm giảm 38% đột quỵ và khoảng 16% BMV [1b-19]. Nghiên cứu Fragmingham có sự liên quan chặt chẽ giữa THA và nguy cơ BMV, càng tăng khi HA càng cao và việc điều trị hạ HA làm giảm nguy cơ BMV, đặc biệt điều trị tăng HA tâm thu đơn độc ở người già làm giảm rõ rệt nguy cơ BMV [1a; 6a].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tăng huyết áp chiếm 90,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ). Tỷ lệ
tăng HA trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều các nghiên cứu khác, nghiên cứu của Ngô Thị Khánh Trang trong HCMVC là 48,65%[2c], nghiên cứu Trần Văn Dương chiếm 41,2%[1b-7], Hồ An Bình chiếm 39,13% [1b-3], Trần Võ Minh Sơn chiếm 42,9% [1c], Nguyễn Quang Tuấn chiếm 40,9% [1c- 16] và Phạm Thị Kim Chi chiếm 48,4%[1a-13]. Có thể giải thích do đối tượng nghiện cứu, chúng tôi lấy cả bệnh nhân đang điều trị tăng HA, tiền sử tăng HA, kể cả bị tụt huyết áp sau nhồi máu cơ tim cấp.
4.2.3. Đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh lý phổ biến và ngày càng gia tăng ở nước ta [1a]. Đái tháo đường là một yếu tố đã được xác định rất rõ của bệnh mạch vành và thường hiện diện cùng với các YTNC khác. Khi bệnh nhân ĐTĐ được phát hiện, đa số đã có rối loạn lipit máu và 50% đã có bệnh lý mạch vành [2c-17]. Tỷ lệ bệnh nhân có đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 34,1% và bình thường chiếm 65,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ).
Tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu khác, nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận có 17,7% [1a], Phan Đồng Bảo Linh chiếm 22,22% [2a], Hồ Anh Bình là 15,94% [1a-3], Phạm Thu Linh chiếm 25,17% [2a-11], theo A.Rosengren đái tháo đường chiếm 24% [2a-76], theo JA.Billt và cs chiếm 27,3%[37], đặc biệt nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của S K. Majahalme là 36,9% [2a-66] và Trần Võ Vinh Sơn là 35,7%[1c]. Lý giải cho điều này do đối tượng nghiên cứu, thời gian nghiên cứu. Đái tháo đường là đối tượng thường xảy ra nhồi máu cơ tim im lặng, đau thắt ngực không điển hình nên bệnh nhân thường bỏ qua, làm cho tình trạng tắc mạch vành càng trầm trọng hơn.
4.2.4. Béo phì
Béo phì là bệnh lý khá phổ biến ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển, trong đó có nước ta. Hậu quả là làm gia tăng các nguy cơ của bệnh lý tim mạch, đề kháng insunlin, đái tháo đường, rối loạn lipit máu…Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ xem béo phì là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do XVĐM. Béo phì làm tăng nguy cơ mắc
BMV và đột quỵ do tử vong, đặc biệt béo phì có liên quan đến xơ vữa và làm gia tăng các biến cố mạch máu dẫn đến tăng đông máu và giảm tiêu sợi huyết, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối [1a-4,5,42,70;1b;6a]. Nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch tăng gấp 2 lần đối với những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể bằng 120% trọng lượng lý tưởng, nguy cơ này giảm 33 – 55% khi họ được giảm cân [2b-30]
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi đa số béo phì chiếm 56,1% và gầy chỉ chiếm 4,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của A.Rosengren là 59%[2a-76], nhưng cao hơn các nghiên cứu khác, nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận ( 37%)[1a], Phan Đồng Bảo Linh ( 35,19%)[2a], Trần Võ Minh Sơn ( 35,7%)[1c].
4.2.5. Hoạt động thể lực
Ít hoạt động thể lực làm gia tăng các nguy cơ gây xơ vữa ĐM và từ đó gây ra bệnh tim mạch. Trái lại, luyện tập thể lực có vai trò cực kỳ to lớn trong việc làm giảm nguy cơ BMV, chỉ cần tập thể dục đều đặn, vừa phải làm giảm rõ rệt nguy cơ ĐMV ở nam giới trung niên và ở phụ nữ, nó làm giảm cholesterol và tăng HDL – c, tăng khả năng dung nạp glucose, giảm huyết áp tâm thu và tâm trương, tăng cung lượng tim, giảm sức đề kháng mạch hệ thống. Chính vì thế, trung tâm ngăn ngừa và quản lí bệnh tật Hoa Kỳ khuyến cáo mọi người dân nên tập thể dục đều đặn 30 phút mỗi ngày [1b-46].
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân hoạt động thể lực chiếm 63,6% và ít hoạt động thể lực chiếm 36,6%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ). Nghiên cứu của Phan Đồng Bảo Linh là 31,18%[2a], Lê Phúc Nguyên là 30% [1b] và Lê Thị Bích Thuận là 23% [1a].