- Tương quan Spearman (kí hiệu bằng chữ R) còn được gọi lă tương quan số hạng (Rank correlation): tương quan giữa biến định tính vă biến định
Chương 4 BĂN LUẬN
4.5. Tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP vă phđn độ suy tim theo NYHA
NYHA
Tình trạng lđm săng của suy tim đê được đânh giâ một câch truyền thống bằng sự suy giảm chức năng tim. Một trong những công cụ được dùng để đânh giâ sự suy giảm năy lă phđn độ suy tim theo NYHA. Phđn độ NYHA dùng những thông tin rất dễ âp dụng trín lđm săng, bín cạnh đó phđn độ NYHA cũng được dùng để đânh giâ chất lượng cuộc sống vă khả năng gắng sức [54]. Paulo Bettencourt đê kết luận, có thể bổ sung NT-ProBNP văo phđn độ suy tim NYHA để phđn độ năy mang tính chính xâc vă khâch quan cao hơn.[54]. Trong nghiín cứu của chúng tôi, có sự tương quan rất chặt chẽ giữa nồng độ NT-ProBNP vă phđn độ suy tim theo NYHA với hệ số tương quan lă 0.90 (p<0.001). Điều năy cũng khẳng định việc phối hợp NT-ProBNP vă phđn độ suy tim NYHA để đânh gía bệnh nhđn suy tim lă hoăn toăn có thể được vă hứa hẹn sẽ mang lại giâ trị khoa học cao.
Cơ chế tiết (NT-Pro) BNP chủ yếu lă từ sức căng của thănh cơ tim, gia tăng âp lực đổ đầy thất vă sự quâ tải về thể tích [17][20][43][45], (NT-Pro) BNP huyết tương tăng ở những bệnh nhđn suy tim vă tương quan thuận với âp
lực đổ đầy thất trâi [28][37]. Do đó, đối với bệnh nhđn suy tim căng nặng tương ứng với phđn độ suy tim theo NYHA căng cao thì nồng độ tiết ra của NT-ProBNP căng nhiều. Như vậy, cùng với sự tăng dần của suy tim theo phđn độ NYHA, NT- ProBNP cũng tăng theo một câch có ý nghĩa [57][75]. Trong nghiín cứu của chúng tôi, kết quả cũng tương tự vă được trình băy theo biểu đồ 3. Điều năy đặc biệt có ý nghĩa trong việc đânh giâ độ nặng của suy tim dựa văo NT-ProBNP, từ đó có thâi độ vă chỉ định điều trị cũng như tiín lượng phù hợp cho bệnh nhđn. Theo khuyến câo ESC, NT-ProBNP nín được xem xĩt chỉ định trong câc xĩt nghiệm đânh giâ suy tim cấp [46].
4.6. Tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP với EF, FS
Trong nghiín cứu của chúng tôi, có sự tương quan nghịch giữa giâ trị nồng độ NT-ProBNP với EF (r= -0.4705, p<0.001), tương tự đối với FS, có sự tương quan nghịch giữa nồng độ NT-ProBNP với FS (r= - 0.4802, p<0.001). Nghĩa lă ứng với nồng độ NT-ProBNP căng cao thì EF, FS căng giảm vă ngược lại. Điều năy cũng phù hợp với nghiín cứu của Pfister [57], Antoni Bayĩs-Genís [14], Kirk V [38] khi nghiín cứu trín nhđn nhập viện vì suy tim (p<0.05). Cũng theo Antoni Bayĩs-Genís, nồng độ NT-ProBNP lă một trong những chất chỉ điểm chính xâc nhất để đânh giâ có hay không sự suy giảm chức năng thất trâi. Khả năng đânh giâ cấu trúc cơ tim ở bệnh nhđn có tình trạng khó thở cấp của nồng độ NT-ProBNP được thể hiện qua vùng dưới ROC trong nghiín cứu của Antoni Bayĩs-Genís lă 0.957 [14].
EF lă trị số thể hiện khả năng tống mâu của tim, đối với bệnh nhđn suy tim trị số EF < 55% [63]. Giâ trị EF trung bình trong nghiín cứu của chúng tôi lă 52.97±16.24 %. FS lă trị số thể hiện khả năng co hồi của tim, đối với bệnh nhđn suy tim trị số FS < 35% [63]. Giâ trị EF theo nghiín cứu của Kirt V nhóm suy tim lă 45.3±1.1 [38], thấp hơn có ý nghĩa thống kí (p<0.05) so với EF nhóm bệnh trong nghiín cứu của chúng tôi lă 52.97±16.24. Giâ trị FS
trung bình trong nghiín cứu của chúng tôi lă 31.60±10.59. Giâ trị EF thấp hơn 55% vă giâ trị FS thấp hơn 35% do hầu hết câc bệnh nhđn nhập viện đều có phđn độ suy tim theo NYHA từ 2 đến 4, nghĩa lă đê có tình trạng suy tim với câc biểu hiện về triệu chứng cơ năng có thể ghi nhận được. Trong khuyến câo về chẩn đoân vă điều trị suy tim mạn của ESC năm 2001, vẫn chưa níu ra giâ trị bình thường của NT-ProBNP, mặc dù đê đề xuất đưa xĩt nghiệm (NT- Pro)BNP văo hỗ trợ trong chẩn đoân suy tim. Do vậy, chúng tôi sử dụng giâ trị bình thường của Roche cho người dưới 50 tuổi lă 84 pg/ml nam vă 115 pg/ml ở nữ. Giâ trị nồng độ NT-ProBNP ở nhóm bệnh đối với nam vă nữ trong nghiín cứu chúng tôi lă 2806.15±2704.43 vă 5419.36±6177, cao hơn rất nhiều so giâ trị bình thường của Roche (p<0.001). Do vậy, đối với câc bệnh nhđn nhập viện vì đợt cấp của suy tim mạn đều có sự thay đổi có ý nghĩa về EF, FS vă NT-ProBNP.
Khi khảo sât sự tương quan của nồng độ NT-ProBNP với EF, FS theo giới, chúng tôi nhận thấy có sự tương quan nghịch giữa giâ trị nồng độ NT- ProBNP với EF ở nữ (r= -0.7925, p<0.001), tương quan nghịch giữa giâ trị nồng độ NT-ProBNP với FS ở nữ (r= - 0.7529, p<0.001). Trong khi đó, chúng tôi không nhận thấy có sự tương quan năo giữa nồng độ NT-ProBNP với EF ở nam (r= - 0.0147, p>0.05), giữa nồng độ NT-ProBNP với FS ở nam (r= - 0.1103, p>0.05). Điều năy thật sự khó giải thích vì sự khâc biệt về giới không thể gđy khâc biệt nhiều về EF vă FS. Chúng tôi chưa tìm thấy câc nghiín cứu của câc tâc giả nước ngoăi về tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP vă EF, FS theo giới. Có thể giâ trị thực tiễn của mối tương quan năy không cao lắm vă một số tâc giả đê chỉ dừng ở mức nghiín cứu tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP vă EF, FS. Chúng tôi có lẽ sẽ quay lại vấn đề năy trong câc nghiín cứu ở tương lai với số lượng mẫu lớn hơn.
Với độ nhạy vă độ đặc hiệu cao (96% vă 92%), vùng dưới ROC lớn 0.9696, xĩt nghiệm NT-ProBNP đê chứng tỏ sự chính xâc vă tin cậy trong chẩn đoân suy tim, đặc biệt lă đợt cấp của suy tim mạn. Theo tâc giả Antoni Bayĩs-Genís gía trị năy lă 90% vă 91.8 % , hoặc 91.7% vă 60.8% theo Pfister [57]. Điều năy khẳng định giâ trị chẩn đoân cao của xĩt nghiệm NT-ProBNP, đặc biệt khi kết hợp với lđm săng vă cận lđm săng trong suy tim. Xĩt nghiệm NT-ProBNP có giâ trị dự bâo đm tính cao 95.83 %, điều năy cho thấy NT- ProBNP có giâ trị trong chẩn đoân loại trừ suy tim ở bệnh nhđn nghi ngờ suy tim với nồng độ NT-ProBNP bình thường [33]. Kết quả chúng tôi không khâc biệt so với giâ trị dự bâo đm tính 100% của tâc giả Hobbs vă cộng sự [33] (p>0.05). Giâ trị dự bâo dương tính của NT-ProBNP trong nghiín cứu của chúng tôi lă 92.31%, giâ trị năy có ý nghĩa xâc định những bệnh nhđn năo cần lăm thím câc thăm dò về tim mạch [33] để có một kết luận chính xâc vă toăn diện hơn đối với câc bệnh nhđn suy tim. Theo Antoni Bayĩs-Genís, với nồng độ NT-ProBNP >115 pmol/l chúng ta có thể loại trừ rất tốt câc trường hợp giảm chức năng thất từ đối tượng bình thường [14]. Điều năy cho thấy vai trò của NT-ProBNP trong việc chọn ra nhóm chứng tốt nhất khi kết quả nồng độ NT-ProBNP thấp hơn 115 pmol/l (1271.25 pg/ml). Ở nhóm chứng trong nghiín cứu của chúng tôi, giâ trị nồng độ NT-ProBNP cao nhất lă 103.06 pg/ml. Sự khâc biệt về hai giâ trị năy lă do trong nghiín cứu của Antoni Bayĩs-Genís, tâc giả đê chọn nhóm chứng với lứa tuổi 40-88 vă nhập viện vì tình trạng khó thở cấp. Antoni Bayĩs-Genís cũng đê một lần nữa khẳng định rằng NT-ProBNP rất hữu ích trong chẩn đoân suy tim ở bệnh nhđn có tình trạng khó thở cấp. Theo Kirk V. vă cộng sự khi nghiín cứu trín 2230 bệnh nhđn suy tim đê chứng minh lă NT- ProBNP có giâ trị tiín lượng ở bệnh nhđn suy tim cấp vă suy tim mạn [38]. Năm 2001 ESC đê khuyến câo dùng Natriuretic peptides trong loại trừ câc bệnh tim mạch [63]. Với câc giâ trị dự
bâo cao, NT-Pro BNP lă chất chỉ điểm sinh học có giâ trị nhất trong đânh giâ sự suy giảm chức năng tđm thất [14].
NT-ProBNP dùng để đânh giâ không những suy tim tđm thu mă còn suy tim tđm trương với độ nhạy vă độ đặc hiệu cao. NT-ProBNP có độ nhạy 95% vă độ đặc hiệu 55% trong phât hiện giảm chức năng thất trâi [71]. Khi phđn độ dựa văo EF >60%, 40-60%, <40 %, theo Pfister, cùng với sự suy giảm của chức năng thất trâi, NT-ProBNP tăng một câch có ý nghĩa (p<0.05) [57]. Theo Zhang, NT-ProBNP đânh giâ suy tim tốt hơn siíu đm tim [83]. Như vậy vai trò của NT-ProBNP có ý nghĩa trong đânh giâ thất trâi, thậm chí theo một số nghiín cứu, NT-ProBNP có giâ trị hơn siíu đm trong đânh giâ chức năng tđm thu thất trâi.
Vùng dưới ROC trong nghiín cứu chúng tôi lă 0.9696 (khoảng tin cậy 95%). Vùng dưới ROC căng lớn thì sức mạnh của dự bâo căng chính xâc [5]. Kết quả chúng tôi không khâc biệt so với kết quả 0.92 của tâc giả Hobbs [33]. Theo tâc giả McDonagh thì vùng dưới ROC lă 0.85 [49]. Theo Antoni Bayĩs- Genis, vùng dưới ROC lă 0.957 [14]. Câc trị số năy đều lớn hơn 0.85 đê khẳng định rằng, NT-ProBNP có giâ trị cao trong chẩn đoân suy tim [49].
Bản thđn xĩt nghiệm NT-ProBNP lă một xĩt nghiệm rất cần thiết vă hữu ích đối với bệnh nhđn suy tim. Vì thế mă NT-ProBNP đê được đưa văo khuyến câo cuả ACC/AHA vă khuyến câo của Hội Tim mạch Việt Nam. Tuy vậy, nếu chỉ đơn độc NT-ProBNP thì không nói lín được điều gì nhiều vì đó cũng chỉ lă một dấu hiệu sinh học. Không dùng nồng độ NT-PRoBNP tăng đơn độc để xâc định hay loại trừ chẩn đoân suy tim [51][79]. Người thầy thuốc hay nhă nghiín cứu lđm săng cần kết hợp lđm săng cùng câc xĩt nghiệm khâc để đưa ra một đânh giâ chính xâc nhất.