Bệnh tim do thiếu máu cục bộ được xếp loại: - Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính.
- Các hợp chứng động mạch vành cấp tính, gồm: Cơn đau thắt ngực không ổn định, Nhồi máu cơ tim cấp tính không nâng cao đoạn ST và Nhồi máu cơ tim cấp tính nâng cao đoạn ST [16].
1.2.1. Định nghĩa
1.2.1.1. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính (đau thắt ngực ổn định)
Cơn đau thắt ngực (CĐTN) là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim, biểu hiện bằng cơn đau như thắt vùng cơ tim, lan ra vai, tay, ngón tay, lan lên cổ hoặc ra sau lưng hoặc không lan. CĐTN thường xảy ra khi gắng sức và giảm hoặc mất khi dùng nitroglycerine.
1.2.1.2. Hội chứng động mạch vành cấp tính (cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST)
Hội chứng động mạch vành cấp tính là một hội chứng lâm sàng với đặc điểm đau ngực do tim bị thiếu máu cục bộ, liên kết với những biến đổi của
đoạn ST hoặc sóng T, nhưng không như nhồi máu cơ tim cổ điển, trong hội chứng này không có nâng cao cấp tính đoạn ST trên điện tâm đồ. Do đó được gọi là hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST. Hội chứng này bao gồm hai bệnh: Cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT không có sóng Q. Hai bệnh này được gián biệt trên cơ sở sự hiện diện hay vắng mặt của sự tăng cao nồng độ CK-MB hay troponin I hoặc T.
Định nghĩa CĐTN không ổn định được dùng hiện nay tùy thuộc vào sự hiện diện của một hoặc hơn 3 yếu tố sau:
- Nặng hơn, kéo dài hoặc thường xuyên hơn xảy ra trên một cơn đau thắt ngực ổn định mãn tính.
- CĐTN mới phát trong vòng một tháng., gây nên bởi sự gắng sức tối thiểu. - CĐTN lúc nghỉ ngơi (angina at rest) hoặc với gắng sức tối thiểu [16].
1.2.2. Nguyên nhân
1.2.2.1. Cơn đau thắt ngực
* Bệnh động mạch vành:
- Do xơ vữa động mạch vành. Các mảng xơ vữa được hình thành từ khá sớm, có khi dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV mà không có biến cố cấp tính nào. Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa trong lòng ĐMV. Tuy vậy, trong quá trình phát triển mảng xơ vữa có thể có những giai đoạn không ổn định và gây ra các biến cố mạch vành cấp. Khi ĐMV bị hẹp nhiều hoặc tắc hoàn toàn, hệ thống ĐMV có phản ứng bù trừ bằng cách tăng cường các hệ thống tuần hoàn bàng hệ để nuôi dưỡng bù vùng xa sau chỗ hẹp tắc. Tuy nhiên, hệ thống tuần hoàn bàng hệ này khó có thể đảm bảo đáp ứng nhu cầu tưới máu cơ tim như thường lệ [16].
- Không do xơ vữa động mạch vành (co thắt động mạch, viêm động mạch, dị dạng bẩm sinh…)
* Bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại
- Bệnh van động mạch: Hẹp, hở van động mạch chủ; hẹp van động mạch phổi.
- Bệnh van hai lá: Hẹp van 2 lá, sa van 2 lá.
- Bệnh cơ tim phì đại thường kèm theo bệnh u tế bào ưa croom, u xơ thần kinh.
* Nguyên nhân khác bổ trợ
- Thiếu máu (giảm lượng ô xy trong máu)
- Nhịp nhanh, sốc (giảm lưu lượng tim và lưu lượng vành) - Cường giáp (tăng nhu cầu ô xy ở tâm cơ)
1.2.2.2. Nhồi máu cơ tim
- Huyết khối tại một vùng của động mạch vành đã bị hẹp do xơ vữa động mạch.
- Xuất huyết dưới màng trong động mạch vành của một mảng xơ vữa. - Nguyên nhân ít gặp: Nghẽn ĐMV do cục nghẽn từ xa đưa tới (Viêm nội tâm mạc, hẹp van 2 lá); hẹp lỗ vào ĐMV do tổn thương ở động mạch chủ; viêm mạch trong các bệnh tự miễn; dị dạng ĐMV; chấn thương tim.
- Những điều kiện dễ làm NMCT: Tụt huyết áp, sốc, phẫu thuật, nhịp nhanh, loạn nhịp, các bệnh van tim, cơ tim [16].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân gây ra mảng xơ vữa và dẫn tới bệnh động mạch vành còn chưa được biết rõ nhưng các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ là liên quan đến bệnh ĐMV là [12]:
1.2.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
- Tuổi càng cao nguy cơ càng tăng. - Giới nam hoặc nữ sau mãn kinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.2.3.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Hút thuốc lá (chủ động hoặc bị động). - Thừa cân, béo phì.
- Lười vận động. - Tăng huyết áp. - Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường và đề kháng Insulin. - Chế độ ăn uống không hợp lý.
- Lối sống căng thẳng…
1.2.4. Sinh lý bệnh
1.2.4.1. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính
- Bình thường quả tim được nuôi dưỡng bởi hai nhánh động mạch vành (ĐMV) là ĐMV trái và ĐMV phải. Trong đó, nhánh ĐMV trái lại được chia ra hai nhánh chính là động mạch Liên thất trước (LAD) và động mạch Mũ (LCx). ĐMV bình thường đảm bảo cung cấp máu nuôi dưỡng cơ tim và đáp ứng mọi nhu cầu hoạt động của cơ thể.
- Khi ĐMV bị hẹp, đặc biệt khi hẹp nhiều, dòng máu tới nuôi dưỡng phía sau chỗ hẹp bị cản trở và có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng (cơn đau thắt ngực) và các biến chứng lâu dài (suy tim, rối loạn nhịp…). Thông thường, khi đường kính ĐMV bị hẹp trên 70%, các triệu chứng lâm sàng mới xuất hiện. Triệu chứng thường xuất hiện khi gắng sức và đỡ khi nghỉ hoặc khi được dùng các thuốc giảm gánh nặng cho tim như Nitrates, bởi khi nghỉ thì dòng máu qua chỗ hẹp vẫn bù đủ cho nhu cầu, nó chỉ mất cân bằng khi nhu cầu tăng lên (gắng sức). Tùy mức độ tổn thương và số mạch bị tổn thương mà triệu chứng có thể nặng hay nhẹ [16].
1.2.4.2. Cơn đau thắt ngực không ổn định
- Cơn đau thắt ngực không ổn định được gây nên do giảm cung cấp oxy cơ tim, do co thắt động mạch vành và/hoặc do tạo huyết khối trong động mạch vành sau khi mảng xơ mỡ bị vỡ.
- Cơ chế sinh bệnh lý của hội chứng động mạch vành cấp tính là tắc động mạch vành đoạn hồi và/hoặc không hoàn toàn bởi huyết khối “trắng” nhiều tiểu cầu mới xảy ra (platelet-rich white recent thrombus), gây nên bởi sự kết tụ các tiểu cầu nơi mặt trong bị tổn hại của một động mạch vành. Yếu tố khơi mào sự kết tụ huyết quản này thường là sự vỡ một mảng xơ mỡ. Loại huyết khối này, trái hẳn với huyết khối trưởng thành hay “đỏ” có nhiều sợi huyết (fibrin-rich red or mature thrombus) và hồng cầu trưởng thành. Loại huyết khối này là dấu hiệu bệnh lý nơi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính với nâng cao đoạn ST [16].
- Triệu chứng thông thường nhất là đau vùng giữa ngực (central chest comfort), xảy ra lúc nghỉ ngơi hoặc với mức độ gắng sức càng ngày càng ít hơn (crescendo angina). Những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định có cơn đau lúc nghỉ ngơi nhưng đồng thời cũng có cơn đau lúc gắng sức. Cơn đau trong nhồi máu cơ tim nghiêm trọng hơn những cơn đau thắt ngực khác.
- Cơn đau cũng có thể được cảm thấy (theo thứ tự hay gặp giảm dần) ở ngực phải hoặc trái, ở vai hoặc cánh tay phải hoặc trái, họng hoặc hàm, vùng thượng vị và hiếm hơn ở tai.
- Bệnh nhân có thể có cơn khó thở tuy thường ít xảy ra hơn. Vài bệnh nhân có thể có thiếu máu cục bộ và ngay cả NMCT nhưng không có triệu chứng nào cả.
Để xác định CĐTN cần có những thông tin: thứ tự thời gian, mức độ thường xuyên, định vị, những yếu tố phát khởi, hướng lan, những yếu tố làm giảm, thời gian, tính chất, cường độ…
1.2.5. Chẩn đoán
1.2.5.1.Lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định
Trong việc chẩn đoán bệnh lý ĐMV, cơn đau thắt ngực là một yếu tố quan trọng nhất trong lâm sàng để giúp chẩn đoán. Cơn ĐTNÔĐ mãn tính là
cơn đau ngực xảy ra lúc gắng sức, gây nên bởi sự gia tăng nhu cầu oxy với dự trữ lưu lượng ĐMV bị giới hạn và luôn luôn có một tắc nghẽn cố định ĐMV, làm giới hạn sự cung cấp oxy vào lúc gia tăng nhu cầu chuyển hóa. Một ĐMV bình thường có thể giãn đến 4-5 lần lúc gắng sức trong khi một ĐMV bị xơ vữa không thể giãn lúc nhu cầu sinh lý gia tăng [16].
- Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp CĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả CĐTN như thắt lại, bó nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...
- Thời gian: Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi thì cần nghĩ đến Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim.
- Đỡ đau: Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat [16].
1.2.5.2. Các xét nghiệm cơ bản
- Hemoglobin
- Đường máu khi đói
1.2.5.3. Điện tâm đồ
- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích...
1.2.5.4. X quang tim phổi thẳng
- Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ.
- Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị Nhồi máu cơ tim hoặc suy tim. X quang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi… hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.
- Chụp X quang tim phổi thường quy nên được làm cho những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, tách thành động mạch chủ...
1.2.5.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của ĐMV.
- Ngày nay, với các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (MSCT) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hoá ĐMV. Phương pháp chụp cắt lớp nhiều lớp cắt ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao và tính chất không xâm lấn của nó.
1.2.5.6. Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)
- NPGS (+): khi trong hoặc sau khi làm NPGS, đoạn ST chênh xuống ≥ 0.1 mV (1 mm) và kéo dài ≥ 0.08 giây sau điểm J.
- NPGS (-): khi không có các biểu hiện trên ĐTĐ như trên mặc dù BN đã đạt được tần số tim yêu cầu [16].
1.2.5.7. Siêu âm tim
- Giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh hay gây đau thắt ngực khác như: hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn...
- Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.
- Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim...) [27].
1.2.5.8. Siêu âm gắng sức
Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Phương pháp này chủ yếu giúp xác định cơ tim còn sống hay đã hoại tử.
1.2.5.9. Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức
- Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương.
- Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89 và 76%).
1.2.5.10. Siêu âm trong lòng mạch (Endoluminal ultrasound)
Đây là phương pháp chẩn đoán rất mới, cho phép quan sát đầy đủ 3600 toàn bộ chu vi lòng mạch vành. Phương pháp này có thể giúp xác định hẹp ĐMV trong những trường hợp chụp ĐMV không thấy được [27].
1.2.5.11. Holter điện tim
Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành, hình ảnh đoạn ST chênh lên có thể xuất
hiện. Ngoài ra, một số các rối loạn nhịp tim khác có thể thấy được. Phương pháp này không phải là thăm dò thường quy trong chẩn đoán bệnh ĐMV [13].
1.2.5.12. Chụp động mạch vành
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là để nhằm mục đích can thiệp nếu có thể.