Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các bước được tiến hành theo trình tự sau [6]:
- Xác định nhóm bệnh được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán.
- Khám bệnh tổng quát, loại trừ các bệnh không đủ tiêu chuẩn chọn bệnh. - Ghi nhận các thông tin hành chính và lâm sàng về tiền sử hút thuốc lá, đái đường, tăng huyết áp cũng như các chỉ số vòng eo, vòng mông, huyết áp vào phiếu nghiên cứu.
- Đối tượng xác định thuộc mẫu nghiên cứu được tiến hành làm các xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu. Các thông số về lâm sàng và xét nghiệm được lấy vào cùng thời điểm (vào ngày thứ hai khi bệnh nhân vào viện). Mẫu máu được lấy vào buổi sáng cùng ngày khám lúc bệnh nhân chưa ăn.
- Các thông số cận lâm sàng được tiếp tục thu nhận và điền vào phiếu nghiên cứu sau khi loại trừ những mẫu GGT không thuộc diện nghiên cứu.
Đánh giá các chỉ số nhân trắc:
- Đo chiều cao và cân nặng:
Thước đo chiều cao là thước đo mẫu của Việt Nam được gắn cùng với cân bàn. Dùng cân bàn hiệu TZ 20 (Việt Nam) đã được đối chiếu với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng và ổn định.
Bệnh nhân đứng thẳng với tư thế thoải mái, nhìn về phía trước, hai chân chụm lại hình chữ V, hai ngón chân cái cách nhau 10cm, hai gót chân sát mặt
sau của cân, chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép guốc và không đội mũ, không cầm bất kỳ một vật gì. Kết quả tính bằng mét và sai số không quá 0,5cm.
Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn của Việt Nam được chuẩn hóa trước khi sử dụng. Tư thế đo giống như khi đo chiều cao. Đơn vị tính bằng kg và sai số không quá 100g. Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm [19].
Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H)= m Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức sau
) m kg ( H P BMI 2 2
- Đo vòng bụng (VB) và vòng mông (VM): Sử dụng thước dây của thợ may không co giãn, được đối chiếu với thước kim loại. Đối tượng được đo đứng thẳng, hai chân dang rộng bằng vai, tư thế đối xứng, thở đều và nhẹ, tránh co cơ.
Đo VB: được đo ngang qua rốn, ở cuối kỳ thở ra. Sai số đo không quá 0,5cm. Đơn vị biểu thị: cm. Bình thường VB của nữ <80cm và nam <90cm.
Đo VM: được đo ngang qua hai mấu chuyển lớn của xương đùi. Sai số không quá 0,5cm. Đơn vị biểu thị: cm.
Từ đó tính tỉ lệ VB/VM áp dụng theo tiêu chuẩn của TCYTTG năm 2002. - Đánh giá tình trạng béo phì: Dựa trên chỉ số BMI và tỉ lệ VB/VM theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG dành cho các nước châu Á [19].
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo VB áp dụng cho người trưởng thành Châu Á [19]
Phân loại BMI
Yếu tố phối hợp
Số đo VB < 90cm (Nam) 90cm < 80cm (Nữ) 80 cm
Gầy <18,5 YTNC của bệnh khác
Trung bình
BT 18,5 - 22,9 Trung bình Có tăng cân Béo
phì (23)
Có nguy cơ 23 -24,9 Tăng cân Tăng cân vừa phải Béo độ 1 25 - 29,9 Béo vừa phải Béo nhiều
Béo độ 2 30 Béo nhiều Quá béo
Do điều kiện dinh dưỡng, chủng tộc và địa lý khác nhau, và dựa vào kết quả thực tế của các nghiên cứu về tình trạng béo phì ở các nước châu Á, TCYTTG đã khuyến cáo các nước này lấy tiêu chuẩn ban hành tháng 2/2002 làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì [19].
2.2.1. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu được đánh giá chủ yếu dựa vào định lượng bilan lipid máu. Mức độ rối loạn lipid máu: dựa vào phân loại ATP III (Adult Treatment Panel III) của Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ (NCEP: Nationnal Cholesterol Education Program) tháng 5/2001 [19].
Bảng 2.2: Phân loại rối loạn các thành phần lipid máu theo NCEP 5/2001
Chỉ số Phân loại CT
<200mg/dl (< 5,2 mmol/l) Tốt
200-239 mg/dl (5,2-6,2 mmol/l) Cao giới hạn 240 mg/dl ( 6,2 m mol/l) Cao
HDL-c
< 40 mg/dl (<1 mmol/l) Thấp >60 mg/dl (>1,6 mmol /l) Cao
LDL-c
<100 mg/dl (<2,6 mmol/l) Tối ưu 100 - 129 mg/dl (2,6-3,4 mmol/l) Gần tối ưu 130 - 159 mg/dl (3,4 - 4,2 mmol/l) Cao giới hạn 160 - 189 mg/dl (4,2 - 5 mmol/l) Cao
190 mg/dl ( 5 mmol/l) Rất cao
TG
<150 mg/dl (<1,7 mmol/l) Bình thường 150 - 199 mg/dl (1,7 - 2,3 mmol/l) Cao giới hạn 200 - 499 mg/dl (2,3 - 5,7 mmol/l) Cao
500 mg/dl ( 5,7 mmol/l) Rất cao
2.2.2. Tăng huyết áp
Bằng máy đo huyết áp (HA) đồng hồ hiệu ALPKA 2 (Nhật) đã được chuẩn hoá bằng máy đo huyết áp thuỷ ngân. Bệnh nhân được nằm nghỉ 15 phút trước khi đo, đo tay trái 3 lần và lấy trung bình cộng giữa ba lần đo. Ghi nhận HA tâm thu, HA tâm trương. Đơn vị biểu thị: mm Hg
2.2.3. Hút thuốc lá
Theo tiêu chuẩn của TCYTTG [19], tiền sử hút thuốc lá được tính theo đơn vị gói/năm: số gói thuốc lá hút trong ngày nhân với số năm hút thuốc. Nếu bỏ thuốc > 5 năm được coi như không hút thuốc. Ở đây chúng tôi chỉ đánh giá về mức độ hút thuốc lá dựa vào số gói/năm và chia làm 3 mức độ: <10 gói/ năm, 10-20 gói/năm và >20 gói/năm.
2.2.4. Hoạt động thể lực
Chúng tôi dựa vào tiêu chí của TCYTTG để đánh giá hoạt động thể lực [42]. Đối với nghề nghiệp ít hoạt động, công việc văn phòng, ít hoạt động thể lực được đánh giá khi không tập thể dục buổi sáng hoặc các hình thức tập luyện thể thao khác 30 phút/ngày. Đánh giá mức độ hoạt động thể lực trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu dựa vào nghề nghiệp và các hoạt động thể thao nếu có. Các nghề như nghề nông, nghề mộc, ngư nghiệp, đạp xích lô.... được xem là có hoạt động thể lực. Ngược lại những nghề như giáo viên, hành chính, y tế, buôn bán tại chợ.... được xem là ít hoạt động thể lực (trừ trường hợp có chơi thể thao, luyện tập thể dục, đi bộ đều đặn).
2.2.5. Chẩn đoán suy tim lâm sàng
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Framingham bao gồm nhiều tiêu chuẩn, trong đó suy tim được chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ [12], [20].
* Tiêu chuẩn chính:
- Khó thở kịch phát ban đêm hoặc khó thở phải ngồi
- Phồng tĩnh mạch cổ - Ran - Tim to - Phù phổi cấp - Tiếng T3 - Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cmH2O
- Thời gian tuần hoàn > 25giây - Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
- Giảm ≥ 4,5kg cân nặng trong 5 ngày đáp ứng với điều trị suy tim.
* Tiêu chuẩn phụ: - Phù cổ chân - Ho về đêm - Khó thở khi gắng sức - Gan to - Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa - Nhịp tim nhanh ≥ 120 lần/phút.
Chẩn đoán xác định suy tim khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ.
2.2.6. Phân độ suy tim theo tiêu chuẩn NYHA (Hội tim mạch học New York)
- Độ I: Không hạn chế vận động thể lực thông thường, không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
- Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng [15].
2.27. Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng
Các xét nghiệm hóa sinh, huyết học, các thăm dò cận lâm sàng trong nghiên cứu được tiến hành tại khoa sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng của Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh.
- Đối với nhóm bệnh: Bên cạnh những dữ liệu của thăm khám lâm sàng thường quy ngay khi vào viện, bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản về huyết học, đông máu và sinh hóa và siêu âm tim. Nồng độ GGT huyết thanh cũng được định lượng sau khi bệnh nhân nhập viện.
- Đối với nhóm chứng: Sau khi làm siêu âm tim cho những người nằm trong độ tuổi của những bệnh nhân thuộc nhóm bệnh, bên cạnh các thăm khám lâm sàng thường quy, bệnh nhân được làm các xét nghiệm về sinh hóa, huyết học và GGT.
2.2.7.1. Định lượng GGT
- Phương pháp: Lấy máu khi đói được định lượng bằng phương pháp phân tích phổ quang (Spectrophotometer). Dùng thuốc thử Sera-Pak Plus GGT rồi đưa vào máy phổ quang để đo.
Nguyên lý của quá trình: Trong phản ứng này với chất tổng hợp (L-γ- glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide), glycylglycine làm việc như là chất nhận cho gamma-glutamy còn lại và 5-amino-2-nitrobenzoate (ANB) được giải phóng. Sản phẩm giải phóng có độ hấp thụ cao nhất tại bước sóng gần 400nm do vậy độ hấp thụ được đo tại bước sóng 410nm [25].
- Cách lấy bệnh phẩm: Lấy máu tĩnh mạch, lúc đói chưa ăn uống gì để tránh các thay đổi do ăn uống. Khi lấy máu xong, bỏ kim tiêm, bơm nhẹ nhàng máu vào ống nghiệm, để máu vào tủ ấm 37°C hoặc để ở nhiệt độ phòng xét nghiệm. Khi máu đã đông, dùng một que thuỷ tinh nhỏ, đầu tròn tách nhẹ phần trên cục máu đông khỏi thành ống để huyết thanh được tách ra nhanh hơn. Để một thời gian cho huyết thanh tiết hết, lấy ra ly tâm 2500-3000 vòng/phút, hút huyết thanh ra ống nghiệm khác là tốt nhất.
- Thuốc thử : Hóa chất Sera-Pak Plus GGT - Bayer (Đức). - Thiết bị : Máy sinh hóa tự động Express Plus - Bayer (Đức). - Huyết thanh : Không bị tiêu huyết.
- Thời gian bảo quản cho phép đối với huyết thanh hoặc huyết tương là 4 giờ ở nhiệt độ phòng, 24 giờ ở 4°C.
- Đối với các xét nghiệm enzym: sau khi lấy máu xong làm xét nghiệm càng sớm càng tốt, tránh làm tan máu (thường do kỹ thuật lấy máu và ly tâm). Máu để lâu làm tăng tính thấm của màng hồng cầu. Khi phải bảo quản mẫu bệnh phẩm cần chú ý thời gian cho phép bảo quản huyết thanh hoặc huyết tương ở 4°C.
- Nơi tiến hành: Khoa Sinh hoá Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. - Đánh giá kết quả: Trị số GGT bình thường ở nam (11-50), nữ (7-32), người già hơi cao hơn. Đơn vị: U/L-37°C. Tất cả bệnh nhân được chọn làm mẫu đều được thử GGT và ghi nhận kết quả.
2.2.7.2. Định lượng Nt-ProBNP huyết tương
- Định lượng Nt-ProBNP huyết tương bệnh nhân được tiến hành tại khoa Hóa sinh, Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM. Dựa trên kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang bằng máy ARCHITECT i1000 của hãng ABBOTT-USA với chất chống đông EDTA.
- Nồng độ Nt-ProBNP được tính theo pg/ml.
- Chẩn đoán tăng Nt-ProBNP: Nồng độ Nt-ProBNP trung bình trong huyết tương thay đổi theo tuổi [29], ngưỡng cao nhất thường được chấp thuận của Nt-ProBNP là 100pg/ml.
2.2.7.3.Định lượng glucose máu
Theo phương pháp glucose-oxydase và sử dụng kit của hãng Boehringer Manheim. Mẫu máu được lấy cùng lúc để định lượng CRP, lấy vào buổi sáng sớm khi bệnh nhân chưa ăn. Nồng độ glucose máu bình thường của người Việt Nam đã chuẩn theo máy Hitachi 704 là 3,05-6,4 mmol/l [12].
2.2.7.4. Định lượng lipid máu
Bệnh nhân được lấy máu cùng thời điểm và quy trình như lấy máu để định lượng CRP và các xét nghiệm khác. Mẫu máu được gửi làm các chỉ số của bilan lipid tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh.
Các chỉ số của lipid bao gồm:
- Cholesterol toàn phần: Định lượng theo phương pháp so màu enzym, kỹ thuật CHOP-PAP (test quang phổ men) với kit Cholesterol FS* (DiaSys). Nồng độ cholesterol bình thường của người Việt Nam đã chuẩn theo máy Hitachi 704 là 1,3-5,2 mmol/l [12].
- Triglycerid: Định lượng theo phương pháp so màu enzym với kit Triglycerid GPO-PAP [23]. Nồng độ Triglycerid bình thường của người Việt nam đã chuẩn theo máy Hitachi 704 là 0,6-2,3 mmol/l [12].
- HDL-cholesterol: Định lượng bằng phương pháp Burstein và Lopes- Virella với kỹ thuật CHOP-PAP [23]. Nồng độ HDL-c bình thường của người Việt Nam đã chuẩn theo máy Hitachi 704 là 0,9-2 mmol/l [12].
- LDL- cholesterol: Được tính gián tiếp bằng công thức sau
* FRIEDEWALD: LDL - c (mg/dl)= TC - (TG/5 +HDL-c)
LDL - c (mmol/l) = TC - (TG/2,2+HDL-c)
Công thức này chỉ có giá trị trong trường hợp TG < 4g/L (< 4,57mmol/l). Nồng độ LDL-c bình thường của người Việt Nam đã chuẩn theo máy Hitachi 704 là <2,6mmol/l [12].
2.2.7.5. Định lượng CRP huyết thanh
CRP được định lượng theo phương pháp miễn dịch đo độ đục của Tina- Quant CRP với kít thử của hãng Boehringer Manheim (Đức) cung cấp được thực hiện tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh trên máy AUTOMATIC ANALYZER- Hitachi 704 (Đức). Đơn vị biểu thị là mg/L.
2.2.7.6. Chụp X-Quang tim phổi
Chúng tôi sử dụng kết quả X-Quang tim phổi thẳng tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Thống Nhất TPHCM. Ðo chỉ số tim/lồng ngực đúng qui cách. Bình thường chỉ số này = 0,55. Bóng tim lớn khi chỉ số này lớn hơn 0,55 [20].
2.2.7.7. Ðiện tâm đồ
Sử dụng máy đo ECG 6 cần (hiệu Cardiofax V của hãng Nihon Kohden), tại khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Thống Nhất. Sau khi được giải thích, bệnh nhân nằm ngửa, nghỉ ngơi tại chỗ 10-15 phút. Bộc lộ vùng ngực, 2 tay xuôi, 2 chân duỗi thẳng, cởi bỏ các đồ trang sức kim loại. Sau đó kiểm tra máy, nguồn điện, chống nhiễu, bôi kem và mắc các cực điện tim đúng quy định. Vận tốc máy đo là 25mm/giây, biên độ 1mV = 1mm (máy hóa). Tiến hành đo 12 chuyển đạo thông dụng gồm 3 chuyển đạo chuẩn DI, DII, DIII; 3 chuyển đạo đơn cực chi tăng cường aVR, aVL, aVF và 6 chuyển đạo trước tim V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá dày thất trái tùy theo từng tác giả, trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá dày thất trái theo chỉ số Sokolov-Lyon, chỉ số Cornell và hệ thống điểm của Estes đã được TCYTTG công nhận.
Chẩn đoán dày thất trái trên ECG:
- Chỉ số Sokolow - Lyon: SV1 + RV5 (hoặc RV6) > 35mm. - Chỉ số Cornell: RaVL + SV3 > 28mm ở nam và > 20mm ở nữ. - Hệ thống bảng điểm của Estes [13]
Bảng 2.3: Hệ thống điểm của Estes
STT Nội dung Ðiểm
1 2 3 4 5 6
R hay S ở chuyển đạo chi = 20mm S ở V1, V2 hay V3 = 25mm R ở V4, V5 hay V6 = 25mm
Chênh bất kỳ của ST (không dùng digitalis) ST-T tăng gánh điển hình (có dùng digitalis) Trục chuyển trái = -15o
Thời gian QRS = 0,09s
Thời gian xuất hiện nhánh nội điện = 0,04s Diện tích pha âm của PV1 = 0,04ms
3 3 1 2 1 1 3 Tổng số: 5 điểm: Dày thất trái
4 điểm: Khả năng dày thất trái 13
2.2.7.8. Siêu âm tim
- Bệnh nhân được giải thích rõ về cuộc thăm khám. Sau khi bệnh nhân đồng ý hợp tác, cho bệnh nhân nằm nghỉ khoảng 5-10 phút, trước khi siêu âm chúng tôi luôn khám lâm sàng tim mạch. Kiểm tra nguồn điện, máy và mắc các điện cực để đo điện tâm đồ đồng thời. Bệnh nhân nằm hơi nghiêng trái một góc 45 độ, bộc lộ vùng ngực và bôi gel siêu âm, người khám ngồi bên phải bệnh nhân. Ðầu dò sector điện tử 2.5 hoặc 3.5 MHz được cầm bằng tay phải, bôi gel siêu âm và tiến hành siêu âm tim theo tuần tự: siêu âm hai bình diện, một bình diện, siêu âm màu, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục [27].
- Hình ảnh siêu âm được ghi ở tốc độ 100mm/giây, đo ở cuối kỳ thở ra