1.5.1 Những khó khăn trong điều trị bệnh nhân lớn tuổi:
Những nguyên tắc điều trị chính trên bệnh nhân carcinôm đại tràng lớn tuổi cũng tương tự như bệnh nhân trẻ. Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi có suy giảm chức năng các cơ quan liên quan đến tuổi và có các bệnh lý đi kèm có thể làm giảm tuổi thọ. Phải chú ý các nguy cơ của hóa trị, độc tính liên quan đến điều trị và chất lượng sống.
1.5.1.1 Suy giảm chức năng cơ quan liên quan đến tuổi: [25],[164]
Tuổi thường kèm với sự suy giảm chức năng các cơ quan trọng yếu [63]. Danh mục các bệnh lý nặng đi kèm giúp tiên đoán bệnh nhân nào sau phẫu trị carcinôm đại tràng có sống còn toàn bộ và sống còn liên quan ung thư thấp [51]. Một trong những phương tiện này là chỉ số bệnh lý đi kèm Charlson (CCI).
Những bệnh nhân CCI ≥ 3 có nguy cơ tử vong do carcinôm đại tràng cao gấp 2 lần, CCI ≥ 2 có tỉ lệ tử vong toàn bộ cao hơn 1,49 lần [51].
1.5.1.2 Vấn đề chất lượng cuộc sống:
Chất lượng cuộc sống là một yếu tố quyết định điều trị bệnh nhân ung thư lớn tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi vẫn còn muốn hóa trị như người trẻ, nhưng lại ít cố gắng chịu đựng các tác dụng phụ.
1.5.1.3 Các đo lường chức năng và dự trữ sinh lý học:
Có nhiều phương pháp đánh giá chức năng, nhưng không có một đo lường vừa có giá trị, khả thi trong thực hành lâm sàng và đáng tin cậy trong tiên đoán sống còn của những bệnh nhân lớn tuổi.
. Thể trạng bệnh nhân:
Chỉ số thể trạng là phương pháp thường dùng nhất để đo lường dự trữ sinh lý và tình trạng chức năng của bệnh nhân ung thư. Có 2 thang đo được sử dụng rộng rãi là ECOG và KPS.
. Thang ADL và IADL:
ADL đề cập đến những hoạt động sống hàng ngày cần thiết, bao gồm ăn, tắm rửa, di chuyển, đi vệ sinh. IADL đề cập đến khả năng độc lập trong cộng đồng, như đi mua sắm, quản lý tài chính, quản gia, chuẩn bị bữa ăn, và khả năng uống thuốc. Thang ADL và IADL là một thành phần để xác định những bệnh nhân lớn tuổi yếu có nguy cơ suy sụp, phải nhập viện và tử vong.
Việc kết hợp chặt chẽ đánh giá lão khoa toàn diện giúp cho quyết định điều trịở những bệnh nhân lớn tuổi.
1.5.2 Sử dụng chức năng sinh lý để quyết định điều trị:
Các bệnh nhân lớn tuổi yếu, có suy giảm chức năng đáng kể hoặc chỉ số thể trạng ECOG 3 - 4 không thích hợp cho hóa trị. Hoá trị hỗ trợ nên được sử dụng trên những bệnh nhân lớn tuổi thích hợp, không có bệnh lý đi kèm, mặc dù phác đồ tối ưu thì chưa rõ ràng.
. Adjuvant online:
Các phép tính adjuvant online có thể định lượng kết quả khi có hoặc không có hóa trị, kết hợp với tuổi thọ và giới, ước lượng gánh nặng bệnh lý đi kèm [9],[15]. Đây có thể là một phương tiện hữu ích giúp thảo luận về những nguy cơ và lợi ích của hoá trị hỗ trợ cho từng cá nhân nhưng không thể thay thế cho quyết định của bác sĩ.
1.5.3 Tính an toàn và hiệu quả của hoá trị hỗ trợở bệnh nhân lớn tuổi:
Mặc dù hoá trị hỗ trợ carcinôm đại tràng làm tái phát và tử vong giảm có ý nghĩa nhưng nhóm bệnh nhân > 65 tuổi, đặc biệt những người > 80 tuổi ít thường được chọn hoá trị hỗ trợ. Tuy nhiên, điều này có thể thay đổi. Trong một nghiên cứu trên hơn 85.000 bệnh nhân carcinôm đại tràng giai đoạn III, có khuynh hướng tăng hoá trị hỗ trợ cho nhóm ≥ 80 tuổi qua các giai đoạn 1990 – 1991, 1995 – 1996 và 2001 – 2002 [83].
Các phân tích gộp cho thấy lợi ích của hoá trị hỗ trợ cho bệnh nhân lớn tuổi tương đương bệnh nhân trẻ, không làm tăng các độc tính nặng [76],[83],[111],[118],[121].
Đa số các dữ liệu có từ những nghiên cứu hoá trị hỗ trợ với phác đồ 5-FU - Leucovorin tiêm tĩnh mạch nhanh. Gần đây, có một phân tích gộp những nghiên cứu sử dụng Oxaliplatin và Irinotecan cho thấy bệnh nhân lớn tuổi có thể không có lợi ích với các thuốc này.
1.5.3.1 5-FU - Leucovorin:
. Độc tính:
Phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi tác dụng phụ không nhiều hơn, ngoại trừ độc tính tủy. Tuy nhiên, độc tính của 5-FU - Leucovorin phụ thuộc vào phác đồ. Độc tính tiêu hóa (tiêu chảy, viêm niêm mạc) ở những bệnh nhân lớn tuổi dùng 5-FU - Leucovorin tiêm tĩnh mạch nhanh, đặc biệt là phác đồ Mayo thường gặp và nặng hơn [141],[145],[147]. Ngược lại, phác đồ de Gramont được dung nạp tốt hơn.
1.5.3.2 Fluoropyrimidine uống:
. Capecitabine:
Capecitabine được sử dụng thường quy trong hoá trị hỗ trợ ở bệnh nhân lớn tuổi và được dung nạp tốt, mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ độc tính cao hơn vừa phải so với người trẻ [68],[74],[88].
Độc tính của Capecitabine như tiêu chảy, viêm niêm mạc, buồn nôn, giảm bạch cầu ít hơn (nhưng hội chứng bàn tay – bàn chân cao hơn), không khác biệt theo nhóm tuổi.
Capecitabine nên sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân quá lớn tuổi, đặc biệt khi có giảm chức năng thận. Trong một phân tích kết hợp các nghiên cứu pha III, độc tính tiêu chảy, hội chứng bàn tay chân độ 3,4 cao hơn ở nhóm ≥ 80 tuổi so với quần thể chung (60% so với 40%) [45],[53].
. FT-UFT: có ít dữ liệu về khả năng dung nạp UFT trên bệnh nhân lớn tuổi.
Trong một nghiên cứu trên 39 bệnh nhân carcinôm đại tràng > 70 tuổi dùng UFT
sau phẫu thuật tận gốc, tác dụng phụ của thuốc hiếm gặp, thường là độ 2 hoặc
thấp hơn [118],[166].
1.5.3.3 Phác đồ có Oxaliplatin:
Nhóm bệnh nhân carcinôm đại tràng giai đoạn III lớn tuổi ít được dùng phác đồ có Oxaliplatin hơn so với những bệnh nhân trẻ [17],[40]. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi, hiệu quả và an toàn của phác đồ có Oxaliplatin thì chưa rõ ràng.
Những kết quả từ nghiên cứu MOSAIC không nêu rõ lợi ích của Oxaliplatin ở những bệnh nhân lớn tuổi. Trong nhóm ≥ 65 tuổi dùng Oxaliplatin, sống còn không bệnh có tăng nhưng sống còn toàn bộ không tăng (HR 1,0) [59]. Phân tích ACCENT trên > 12.500 bệnh nhân, so sánh tiêm tĩnh mạch 5FU, kết hợp có Irinotecan, Oxaliplatin, hoặc Fluoropyrimidine uống, 2170 bệnh nhân ≥ 70 tuổi. Sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ ở nhóm < 70 tuổi hóa trị Oxaliplatin cao hơn có ý nghĩa (HR 0,81) nhưng không xảy ra ở nhóm lớn tuổi (HR 1,04). Nguy cơ tử vong trong 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị Oxaliplatin có
khuynh hướng cao hơn ở người lớn tuổi (2,6 so với 1,4) cho thấy tầm quan trọng của việc chọn lựa bệnh nhân. Sự khác biệt giữa nhóm trẻ và lớn tuổi có thể do những trường hợp tử vong không do carcinôm đại tràng, giảm liều và/hoặc trì hoãn hoá trị [41].
Nghiên cứu MOSAIC, NO16968, NSABP C-07 sử dụng Oxaliplatin với 5-FU - Leucovorin hoặc Capecitabine. Không có nghiên cứu nào cho thấy những bệnh nhân > 70 tuổi thêm Oxaliplatin làm kéo dài sống còn toàn bộ. Do đó, 5FU- Leucovorin vẫn là sự thay thế hợp lý cho phác đồ có Oxaliplatin. Các bác sĩ nên cân nhắc sử dụng Oxaliplatin trên các bệnh nhân lớn tuổi có thể trạng tốt và chức năng cơ quan đầy đủ, có khả năng dung nạp độc tính liên quan đến điều trị; ước lượng tuổi thọ ít nhất 5 năm.
