Tiền sử bất thường dung nạp glucose cũng được coi là một yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần có thai trước. Trong nghiên cứu của chúng tôi 3 thai phụ có tiền sử rối loạn dung nạp glucose, có 1 trường hợp được chẩn đoán ĐTĐTK trong lần mang thai trước. Cả 3 thai phụ đều được chẩn đoán ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 100%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có và không có tiền sử bất thường dung nạp glucose có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Theo Nguyễn Thị Phương Thảo và cộng sự nghiên cứu năm 2007 trên 415 thai phụ được khám thai tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai có 2 trường hợp có tiền sử RLDNG thì cả 2 được chẩn đoán ĐTĐTK, sự khác biệt giữa nhóm có và không có yếu tố tiền sử rối loạn dung nạp glucose ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [15].
Ở nghiên cứu của Idris N thấy có 2 thai phụ có tiền sử RLDNG thì cả
Trong nghiên cứu của mình, Wah Cheung cũng nhận thấy đây là yếu tố
nguy cơ cao của ĐTĐTK với tỷ suất chênh (OR) giữa hai nhóm mắc bệnh và không mắc bệnh ĐTĐTK là 14,5 [65].
Trong những lần mang thai trước, nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán
ĐTĐTK thì lần mang thai tiếp theo quá trình kháng insulin càng nhiều và sự
suy giảm chức năng tế bào bêta của tụy càng trầm trọng hơn. Do đó, sàng lọc và phát hiện sớm ĐTĐTK ở các thai phụ có tiền sử này cần phải được quan tâm hơn.
4.2.8. Tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp.
Một trong những hậu quả của ĐTĐTK trước mắt đối với người mẹ là gây sẩy thai, thai lưu nếu glucose máu kiểm soát không tốt. Vì vậy, những thai phụ có tiền sử sẩy thai, thai lưu cần được xét nghiệm glucose máu để phát hiện bệnh ĐTĐTK. Theo Tyrala thì nguyên nhân thai lưu có thể do tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từđó mất khả năng chống đỡ của thai nhi với tình trạng hạ oxy [61].
Có thể trong những lần mang thai trước thai phụ đã bị ĐTĐTK nhưng không được chẩn đoán và điều trị, vì vậy đã gây sẩy thai hoặc thai lưu. Và trong lần mang thai này thai phụ tái phát ĐTĐTK. Điều này dẫn đến sự đề
kháng insulin càng mạnh, glucose máu càng cao và nguy cơ thai lưu, sẩy thai càng sớm.
Tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp của đối tượng nghiên cứu góp phần tăng đáng kể tỷ lệ mắc ĐTĐTK với nhóm không có tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp. Ở nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, OR = 2,5.
Theo nghiên cứu của Idris N và cộng sự trên 366 thai phụ tại Malaysia thấy tỷ lệ bị ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có tiền sử sẩy thai, thai lưu liên tiếp là
42,8% cao hơn hẳn nhóm thai phụ không có tiền sử đẻ thai lưu, sẩy thai liên tiếp là 17,8% [45].
Trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự sự khác biệt giữa 2 nhóm có và không có tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, OR=1,72 [4].
Vì vậy, thai phụ có tiền sử sẩy thai, thai lưu liên tiếp cần phải được làm NPDNG từ lần khám thai đầu tiên nhằm phát hiện sớm ĐTĐTK và điều trị
kịp thời tránh gây sẩy thai, thai lưu cho lần mang thai này.
4.2.9. Chiều cao và cân nặng:
Chiều cao trung bình của các thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi là 154,56 ± 3,904 (cm), phân bố từ 144cm đến 170cm
Cân nặng trung bình là 50,45 ± 7,369 (kg), phân bố từ 44kg đến 80kg. Chiều cao trung bình của thai phụ thu nhận từ nghiên cứu này cũng tương tự nghiên cứu tại Bệnh Phụ sản Hà Nội năm 2000 của Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự là 156 ± 5(cm) [5], Nguyễn Thị Phương Thảo và cộng năm 2007 là 156 ± 4,6 (cm) [15].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng chiều cao không có sự khác nhau giữa nhóm thai phụ ĐTĐTK và thai phụ không ĐTĐTK, phải chăng sự
chênh lệch chiều cao giữa các thai phụ là không lớn. Còn cân nặng có sự khác biệt giữa hai nhóm thai phụ ĐTĐTK và không ĐTĐTK với p < 0,05 bởi vì cân nặng ở các thai phụ có sự chênh lệch nhiều. Cũng như nhận định của tác giả Idris N tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ > 80kg là 26,9% cao hơn tỷ lệ ĐTĐTK ở
4.2.10. Đặc điểm về mạch, huyết áp, tiền sản giật:
Trong nghiên cứu của chúng tôi: mạch trung bình 80,69 ± 3,383 (lần/phút), HAmax trung bình là 121,43 ± 15,241 (mmHg), HAmin trung bình là 75,82 ± 11,83 (mmHg). Cho kết quả tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Bách: mạch, HAmax, HAmin trung bình lần lượt: 80,63 ± 3,816 (lần/phút), 121,37 ± 14,7 (mmHg), 78,43 ± 10,271(mmHg) [1]. Sự khác biệt tỷ lệ tăng huyết áp giữa thai phụ mắc ĐTĐTK và không mắc ĐTĐTK không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 4.5. Tỷ lệ tăng huyết áp, tiền sản giật ở thai phụ ĐTĐTK các tác giả
Tác giả Năm Địa điểm Tăng huyết
áp Tiền sản giật
A.Vivet-Lefébure 2007 Pháp 2,2%
Vũ Bích Nga 2006-
2008 Việt Nam 2,9% 3,9%
Nguyễn Thị Kim Liên 2010 Việt Nam 6,1% 4,1%
Trong 49 thai phụ ĐTĐTK có 3 trường hợp tăng huyết áp chiếm tỷ lệ
6,1%, có 2 trường hợp chẩn đoán tiền sản giật chiếm tỷ lệ 4,1%. Ở nghiên cứu của Vũ Bích Nga thì tăng huyết áp là 2,9%; tiền sản giật là 3,9% [9]. Nghiên cứu A. Vivet - Lefébure tỷ lệ tiền sản giật là 2,2% [71]. So với nghiên cứu của nhóm HAPO tại 15 trung tâm ở 9 quốc gia, các tác giả nhận thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở thai phụ ĐTĐTK tương tự của chúng tôi là 5,9%; tỷ lệ tiền sản giật- sản giật tương tự là 4,8% [59]. Thấp hơn hẳn nghiên cứu của Nguyễn Thế Bách (21,9%) vì trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Bách thực hiện cả ở
những thai phụ có chuyển dạ, tới viện mới được chẩn đoán ĐTĐTK nên không được theo dõi và điều trị [1].
Mặt khác, nguy cơ tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật của các thai phụ ĐTĐTK cũng khác nhau tùy theo chủng tộc. Thai phụ thuộc chủng tộc da trắng bị ĐTĐTK thì tăng nguy cơ tiền sản giật, sản giật chỉ gấp 1,5 lần so với nhóm không bịĐTĐTK, nhưng thai phụ da đen bị ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật và sản giật cao gấp 3-4 lần người không bị ĐTĐTK [59]. Nếu tuổi người mẹ mang thai càng cao thì càng tăng nguy cơ bị tiền sản giật.
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường [57], [66]. Tỷ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [59]. Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với nhóm chứng chỉ là 4,6% (p<0,005) [62].
Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh.
Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ
thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu, phù [57]. Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp [14]. Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bịĐTĐTK (8%) [59].
Chính điều đó nhắc nhở các nhà sản khoa ngoài việc theo dõi kiểm soát
giật bằng cách đo huyết áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu [57]. Vì cùng một thai phụ mà mắc nhiều bệnh lý đồng thời thì biến chứng cũng như nguy cơ sản khoa càng tăng và nặng.
4.2.11. Đặc điểm sinh hóa máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình của glucose máu lúc đói của nhóm thai phụ ĐTĐTK là 5,802 ± 1,322 (mmol/l) cao hơn hẳn của nhóm thai phụ không ĐTĐTK là 4,338 ± 0,4139 (mmol/l). Glucose huyết lúc đói của 160 thai phụ được làm NPDNG là 4,786 ± 1,0509 (mmol/l). Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Gunton (Úc) năm 1998: ở nhóm thai phụ Asian là 4,7 ± 1, (mmol/l), ở nhóm thai phụ
Caucasian là 4,6 ± 0,7 (mmol/l), ở nhóm thai phụ Arabic là 4,8 ± 1,1(mmol/l) [32]. Cũng như ở nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi làm NPDNG trên 48 thai phụ là 4,6 ± 1,1(mmol/l) [5].
Giá trị trung bình triglycerit 2,606 ± 0,5651(mmol/l), cholesterol 5,394 ± 0,63469mmol/l, cũng có kết quả như trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự năm 2004 là triglycerit 2,396 ± 0,890 (mmol/l), cholesterol 5,277 ± 1,029(mmol/l) [4]. Điều này cũng giải thích khi mang thai, nồng độ triglyceride tăng gấp 2 - 4 lần, nồng độ cholesterol toàn phần tăng thêm 20 - 50% [38].
Vào cuối thời kỳ mang thai, nồng độ triglycerit có tương quan thuận với nồng độ estradiol và insulin của người mẹ [38]. Hiện tượng tăng triglyceride là sự kết hợp của cả 3 yếu tố gồm: tăng nồng độ acid béo tự do và insulin máu đã làm tăng tổng hợp triglyceride ở gan; tăng ăn do hạ glucose máu làm tăng khả năng nhận chylomicron từ ruột; giảm hoạt động lipoprotein lipase ở mô mỡ.
Tăng nồng độ một số acid béo tự do vào cuối thời kỳ mang thai có thể
dẫn đến giảm nhạy cảm với insulin. Nồng độ acid béo tự do góp phần tạo thai to, nhất là mô mỡ của thai. Knopp và cộng sự nhận thấy rằng cân nặng trẻ
sinh ra có mối tương quan thuận với với nồng độ acid béo tự do và nồng độ
triglycerit, cả hai chất này đều đi qua nhau thai dễ dàng vào 3 tháng cuối của thai kỳ [37]. Đồng thời sự tăng triglycerit, cholesterol có nguy cơ xơ vữa
động mạch, viêm tắc tĩnh mach, tai biến mạch máu não…. Chính vì lẽ đó, những thai phụ, đặc biệt bịĐTĐTK cần được làm các xét nghiệm này.
4.2.12. Đặc điểm tế bào, sinh hóa nước tiểu
Protein niệu: tỷ lệ protein niệu dương tính giữa hai nhóm thai phụ ĐTĐTK và không ĐTĐTK không có sự khác biệt với p > 0,05, tỷ lệ protein niệu dương tính ở nhóm ĐTĐTK là 22,5%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Bách thì tỷ lệ này là 28,4% [1]. Tuy rằng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nhưng nếu thai phụ ĐTĐTK có protein trong nước tiểu đặc biệt trong trường hợp nhiều thì hậu quả dẫn đến giảm protein máu, giảm albumin máu gây phù toàn thân, đặc biệt phù não. Mặt khác, Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai và rau thai.
Glucose niệu: Đường niệu dương tính không có ý nghĩa trong chẩn
đoán ĐTĐTK mà một yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK. Kết quả của chúng tôi khẳng định điều đó: 79 thai phụ có đường niệu dương tính thì có 18 người
được chẩn đoán ĐTĐTK (22,8%) sự khác biệt giữa hai nhóm có đường niệu và không có đường niệu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm đường niệu dương tính là 28,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0005 [5]. Nghiên cứu của nguyễn Thị Phương Thảo và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ
ĐTĐTK ở nhóm đường niệu dương tính 55,6% sự khác biệt giữa 2 nhóm
đường niệu dương tính, không dương tính với tỷ lệ ĐTĐTK có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [15]. Theo Wels, trong 101 sản phụ có đường niệu dương tính thì có 62 người (61,2%) được chẩn đoán ĐTĐTK [55].
Cơ chế đào thải đường qua nước tiểu chủ yếu là do glucose máu cao, trong đó có khoảng 10-15% phụ nữ mang thai có đường niệu trong nước tiểu mà glucose máu bình thường [72]. Đây có thể do ngưỡng đường của thận một số người mang thai thấp. Tuy nhiên, khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ
RLNPDNG tăng rất cao [72]. Vì vậy, khi thai phụ có đường niệu bắt buộc phải tiến hành NPDNG để có chẩn đoán xác định.
4.3. TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ NHÓM NGUY CƠ CAO 4.3.1. Tỷ lệ ĐTĐTK nhóm nguy cơ cao 4.3.1. Tỷ lệ ĐTĐTK nhóm nguy cơ cao
Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trong nhóm nguy cơ cao là 30,6%. So với các nghiên cứu trong nước thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự
như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thảo [15] và cộng sự, nghiên cứu của Vũ Bích Nga và cộng sự năm 2007, năm 2006 - 2008 [10], [9].
Bảng 4.6. Tỷ lệ ĐTĐTK trên thai phụ nguy cơ cao các nghiên cứu
Tác giả Năm nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu Tỷ lệ (%) Idris N 2003 Malaysia 30,5 N.T.P.Thảo 2007 BV Bach Mai 28,6 Vũ Bích Nga 2007 BV Bạch Mai 25,2 Vũ Bích Nga 2006 – 2008 BV Bạch Mai BV Phụ sản TW 23,8
Trong khi đó tỷ lệ ĐTĐTK các nghiên cứu ở mọi thai phụ gồm cả có yếu tố nguy cơ và không có yếu tố nguy cơ theo các kết quả của các nghiên cứu trước: như nghiên cứu năm 1996 của N. Wah Cheung và cộng sự trên 1141 thai phụ người Việt Nam sinh sống ở Úc thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 10,6% [65]. Nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên 90 thai phụ Châu Á tỷ lệ ĐTĐTK là 12,2% [44]. Ở nghiên cứu Idris N năm 2003 tại Malaysia tỷ lệ ĐTĐTK là 18,3% [45]. Còn Yang H năm 2009 tại Trung Quốc tỷ lệ này là 4,3% [69]. Các nghiên cứu của Việt Nam: Nguyễn Thị Kim Phụng năm 1999 [11], Tạ Văn Bình năm 2002 – 2004 [4], Nguyễn Thị Phương Thảo năm 2007 [15], Vũ Bích Nga năm 2006 – 2008 [9] tỷ lệ ĐTĐTK lần lượt là 3,9%; 5,7%; 7,9%; 7,8%.
Bảng 4.7. Tỷ lệ ĐTĐTK qua một vài nghiên cứu nước ngoài
Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (%)
N. Wah Cheung 1996 Úc 10,6
Moshe 1998 Châu Á 12,2%
Idris N 2003 Malaysia 18,3
Bảng 4.8. Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu trong nước. Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (%) N.T.K.Phụng 1999 Quận 4-TPHCM 3,9 N.T.K.Chi 2000 BV Phụ sản HN 3,6 Tạ Văn Bình 2002 – 2004 BV Phụ sản HN BV Phụ sản TƯ 5,7 N.T.P.Thảo 2007 BV Bạch mai 7,9 Vũ Bích Nga 2008 BV Phụ sản TƯ BV Bạch Mai 7,8
Qua đây chúng ta thấy được tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ có yếu tố nguy cơ cao hơn hẳn tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ trong quần thể, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê như nghiên cứu của Vũ Bích Nga và cộng sự năm 2007 với p < 0,0001; OR = 6,98, Nguyễn Thị Phương Thảo năm 2007 với p < 0,01; OR = 10,2, Nguyễn Thị Kim Chi năm 2000 với p < 0,01. Và trong nghiên cứu của chúng tôi thì cứ khoảng 10 thai phụ có nguy cơ cao đến khám thai thì khoảng 3 người bị ĐTĐTK. Đây là một tỷ lệ không nhỏ, vì vậy các nhà sản khoa cần lưu ý đến phát hiện các yếu tố nguy cơ cao bị ĐTĐTK cho các thai phụ đến khám thai để kịp thời làm xét nghiệm chẩn đoán sớm tránh những tai biến và nguy cơ cho thai như sẩy thai, thai chết lưu, tiền sản giật, tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó. Trẻ sơ sinh có nguy cơ bị
thì dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và đái tháo đường. Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháo đường type II thực sự sau này [2], [37], [41], [44].
4.3.2. Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng yếu tố nguy cơ
Qua nghiên cứu trên 160 thai phụ có yếu tố nguy cơ chúng tôi thấy rằng: những thai phụ BMI ≥ 23 thì có 46,3% được chẩn đoán ĐTĐTK tăng hơn so với nhóm thai phụ BMI < 23 là 2,5 lần; những thai phụ có tiền sử gia
đình thế hệ thứ nhất ĐTĐ thì tỷ lệ ĐTĐTK là 52,2% gấp 3 lần nhóm không có tiền sử gia đình thế hệ 1 ĐTĐ; 54,5% phát hiện ĐTĐTK ở những thai phụ
có tiền sửđẻ con to ≥ 4000g cao gấp 3 lần tiên sử dẻ con < 4000g; 100% phát