2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp tiến cứu, nghiên cứu can thiệp có so sánh và theo dõi dọc trong thời gian 12 tuần.
2.2.2. Cở mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu can thiệp với hai nhóm đối tượng[4], trong đó số lượng của mỗi nhóm được tính theo công thức như sau:
n= 2 2 2 2 1 1 2 / 2 (1 ) (1 ) (1 )) ( p Z p p p p p Z Trong đó: p = (p1 +p2)/2, Zα/2 =1,96, Zβ= 0,842.
P1 là tỷ lệ đáp ứng điều trị (tỷ lệ thuyên giảm) với risperidone vào thời điểm 3 tháng, theo nghiên cứu tổng hợp của Gloaguen V., Cottraux J. và CS là 60% .
P2 là tỷ lệ đáp ứng điều trị (tỷ lệ thuyên giảm) với olanzapine vào 3 tháng, theo nghiên cứu tổng hợp của Gloaguen V, Cottraux J. và CS là 29,5%.
Δ : là sai số mong muốn, chúng tôi chọn Δ là 0,3.
Theo những số liệu trên, chúng tôi tính cỡ mẫu tối thiểu trong mỗi nhóm nghiên cứu là: n= 57,6 3 , 0 ) ) 6 , 0 1 ( 6 , 0 ) 295 , 0 1 ( 295 , 0 842 , 0 ) 4475 , 0 1 ( 4475 , 0 * 2 96 , 1 ( 2 2
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn cỡ mẫu là 58 cho mỗi nhóm.
2.2.3. Cách chọn mẫu
Những đối tượng khi đưa vào nghiên cứu là bệnh nhân nhập viện, chọn ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm: nhóm điều trị với risperidone và nhóm điều tri với olanzapine. Tùy theo số thứ tự phiếu câu hỏi điều tra, số lẻ chọn vào nhóm điều trị với risperidone, số chẳn chọn vào nhóm điều trị với olanzapine.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Biến số độc lập
- Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi khới phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Thời gian mắc bệnh tính đến thời gian nghiên cứu. - Giới: nam, nữ
- Nơi ở: thành phố Hồ Chí Minh, tỉnh khác.
- Trình độ học vấn: Tiểu học, Trung học cơ sở, Trung học phổ thông, Trung cấp - Cao đẳng - Đại học.
- Tình trạng hôn nhân: chưa kết hôn, kết hôn . - Dân tộc: Kinh, Hoa.
- Tiền sử gia đình về rối loạn tâm thần
2.2.4.2. Các biến số phụ thuộc
- Lý do nhập viện - Số lần nhập viện
- Các triệu chứng lâm sàng thường gặp. - Rối loạn giấc ngủ
- Các loại hoang tưởng
- Tính chất xuất hiện và tác động của hoang tưởng đến hành vi.
- Các loại ảo giác
- Tính chất xuất hiện và tác động của ảo giác đến hành vi
- Các triệu chứng khác: rối loạn lo âu, rối loạn thần kinh thực vật, triệu chứng đau nhức, bồn chồn
- Rối loạn hành vi
- Ý tưởng và hành vi toan tự sát - Phương thức toan tự sát
2.2.5. Các công cụ đánh giá
2.2.5.1. Phiếu câu hỏi nghiên cứu
Các bệnh nhân nghiên cứu đều được khảo sát theo một mẫu bệnh án thống nhất được thiết kế chuyên biệt phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu (xem phụ lục).
2.2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa trên bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10) của Tổ chức Y tế Thế giới (mục F20)
2.2.5.3.Thang hội chứng âm tính và dương tính (PANSS: Posssitive And Negative Syndrome Scale)
Thang hội chứng dương tính và âm tính (PANSS) đã được phát triển và chuẩn hóa để đánh giá về thể loại và các khía cạnh của hiện tượng tâm thần (Key, Fizbein & Opler, 1987). Thang này có 30 đề mục, được đánh giá thành 7
điểm được xem là một phương pháp được xác định và thực hiện một cách kỷ lưỡng giúp đánh giá các triệu chứng dương tính, âm tính và các triệu chứng khác dựa trên một phỏng vấn lâm sàng bán cấu trúc chính thức và các nguồn tin khác.
Thang PANSS còn bao gồm 3 đề mục phụ để đánh giá nguy cơ gây hấn của người bệnh. Do đó thang PANSS[6] hiện đang giới thiệu có tất cả 33 đề mục, giúp chấm điểm:
- Thang dương tính. - Thang âm tính.
- Thang kết hợp (Dương tính – Âm tính). - Thang tâm lý bệnh chung.
- Thang nguy cơ gây hấn.
Ngoài ra còn có những điểm số thêm vào dành cho nhóm các triệu chứng như: mất năng lực, rối loạn tư duy, hoạt động, hoang tưởng Paranoid/ gây gổ và trầm cảm.
Thang PANSS ban đầu được cải biên từ 2 thang đánh giá tâm thần là Thang Tâm Thần ngắn – BPRS (Overall & Gorham, 1962) và Bảng đánh giá tâm lý bệnh (Singh và Kay, 1975). Thang PANSS đã lựa chọn những đề mục đại diện tốt nhất cho các nét Dương Tính và Âm tính của bệnh nhân tâm thần phân liệt. Tuy nhiên, sau đó các tác giả nhận thấy cần phải có nhiều cải tiến hơn để định chuẩn thành công kỹ thuật này, bao gồm những chỉ dẫn chặt chẽ hơn trong việc phát hiện và đánh giá các triệu chứng tâm thần. Do đó, thủ tục phỏng vấn và tất cả các đề mục đã sửa đổi, định nghĩa rõ cho mỗi đề mục cần đánh giá, tiêu chuẩn rõ ràng cho tất cả 7 mức độ về tâm bệnh lý và khoảng các tương dương giữa các điểm được đánh giá trên mỗi đề mục.
Sự xuất bản cuốn sổ tay và các biểu mẫu hiện nay thể hiện cách đánh giá có hệ thống các hội chứng Dương tính và Âm tính.
Về mặt lý thuyết, thang PANSS phục vụ việc đánh giá nhằm vào các khía cạnh Dương tính và Âm tính của rối loạn tâm thần phân liệt theo quan niệm của Crow (1980a,1980b) và Andreasen và Olsen (1982). Do đó, trong 30 đề mục, 7 đề mục được gộp thành thang Dương tính, đo lường những triệu chứng phát triển thêm trên một trang thái tâm thần bình thường và 7 đề mục khác tạo thành thang Âm tính đánh giá những nét thiếu sót so với một trạng thái tâm thần bình thường. Dựa trên sự sai biệt giữa các thang này, một thang kết hợp lưỡng cực chỉ rõ mức độ ưu thế của hội chứng này so với hội chứng kia. Sau cùng, một chỉ số thứ tư, thang tâm lý bệnh chung đo lường mức độ nặng nhẹ chung của rối loạn tâm thần phân liệt bằng cách cộng 16 đề mục còn lại[6].
Các đề mục của thang PANSS bao gồm:
P1: Hoang tưởng N1: Cảm xúc cùn mòn P2: Sự tan chảy các khái niệm N2: Thu rút cảm xúc P3: Hành vi ảo giác N3: Quan hệ kém
P4: Kích động N4: Thu rút xã hội,thụ động vô cảm P5: Ý tưởng tự cao N5: Tư duy trừu tượng khó khăn
P6: Đa nghi ý tưởng bị hại N6: Mất tính tự phát và trôi chảy của lời nói
P7: Thù hằn N7: Tư duy định hình
2.2.5.4. Thang cảm nhận lâm sàng chung (CGI: Clinical Global Impression): đưa phần giới thiệu thang CGI
Thang cảm nhận lâm sàng tổng quát được tạo ra từ năm 1976. Thang này được sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tâm thần với mục đích đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị. Thang CGI gồm có 3 thang điểm nhỏ, đó là:
Thang CGI - S (Severity of illness): đánh giá về mức độ nặng của bệnh. Bằng kinh nghiệm lâm sàng của mình, các thầy thuốc sẽ đánh giá mức độ nặng của rối loạn trên bệnh nhân qua 7 mức độ như sau:
1. Không đánh giá
2. Bình thường, không bị bệnh 3. Ở mức ranh giới của rối loạn 4. Rối loạn ở mức độ nhẹ
5.Rối loạn ở mức trung bình 6. Rối loạn đáng kể
7. Rối loạn ở mức trầm trọng
Thang CGI - I (Global Improvement): đánh giá về sự cải thiện chung của rối loạn qua quá trình điều trị. Thang này cũng được đánh giá thông qua những mức độ sau:
1.Không đánh giá 2.Cải thiện rất nhiều 3. Cải thiện nhiều
4.Cải thiện ở mức tối thiểu 5. Không thay đổi
6. Xấu hơn một chút 7. Xấu hơn nhiều 8. Xấu hơn rất nhiều
Thang chỉ số hiệu quả (effective index): là sự kết hợp giữa hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của thuốc. Thầy thuốc chọn mục thích hợp nhất với tình trạng hiện tại của bệnh nhân trong bảng giao nhau này để đánh giá.
Thang chỉ số hiệu quả được cấu tạo như sau:
Không có Không ảnh hưởng đáng kể đến chức năng của bệnh nhân Ảnh hưởng đáng kể đến chức năng của bệnh nhân Tác dụng phụ quá mức
Cải thiện rất nhiều, các triệu chứng hết hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn
01 02 03 04
Cải thiện rõ rệt, các triệu chứng giảm một phần
05 06 07 08
Cải thiện ít, không thay đổi tình trạng chăm sóc bệnh nhân
09 10 11 12
Không thay đổi hoặc
xấu hơn 13 14 15 16
Không đánh giá 00
Thang CGI từ khi được sử dụng vào năm 1976 đến nay cho thấy thang này tương quan với các thang đánh giá hiệu quả điều trị khác như thang Hamilton, thang Beck cho trầm cảm, thang lo âu Hamilton, thang khảo sát các triệu chứng âm tính, dương tính trong tâm thần phân liệt, thang đánh giá hưng cảm của Young[5],[34 ].
2.2.6. Các bước tiến hành
2.2.6.1. Khám lâm sàng
- Theo dõi thời gian điều trị trong 12 tuần kể từ khi dùng thuốc nghiên cứu.
- Phỏng vấn trực tiếp người nhà bệnh nhân về tiền sử cũng như quá trình diễn biến bệnh.
- Khám lâm sàng chi tiết để loại trừ các trường hợp có bệnh thần kinh, nội khoa trước đó như: lao, tiểu đường, cường giáp...
- Theo dõi hàng ngày kể từ khi bệnh nhân vào viện để phát hiện những triệu chứng xuất hiện thêm và diễn biến của bệnh.
- Ghi chi tiết hồ sơ bệnh án nghiên cứu của bệnh nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện.
- Các tác dụng phụ như ngoại tháp được đánh giá qua thăm khám lâm sàng
2.2.6.2. Đánh giá qua các thang lượng giá
+ Thang PANSS, các bệnh nhân được theo dõi trong 12 tuần và đánh giá thang PANSS trước và sau 12 tuần điều trị
+ Thang CGI: được đánh giá và theo dõi sau 1 tháng , 2 tháng và 3 tháng
2.2.6.3. Các Xét nghiệm cận lâm sàng
+ Công thức máu: theo dõi mỗi 4 tuần /lần
+ Điện tâm đồ: theo dõi mỗi 4 tuần/lần, theo dõi các biến đổi bất thường trên điện tâm đồ .
+ XQ tim phổi lúc nghiên cứu, nếu có bất thường thì chụp kiểm tra lại. + Xét nghiệm đường huyết lúc sáng sớm cho bệnh nhân mổi tháng/lần (nếu kết quả xét nghiệm đường/niệu âm tính) và xét nghiệm đường huyết mổi tuần/lần nếu kết quả đường/niệu dương tính. bằng máy đo đường huyết cá nhân hiệu Onetouch Ultra2 và que thử của công ty Johnson & Johnson.
Do điều kiện cơ sở Lê Minh Xuân không làm được các xét nghiệm đo lipid máu và men gan nên không thực hiện được các xét nghiệm này để theo dõi.
2.2.6.4.Cách sử dụng các thuốc trong nghiên cúu
+ Các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán tâm thần phân liệt và thể tâm thần phân liệt, được phân bố vào hai nhóm điều trị với risperidone và olanzapine theo phương pháp ngẫu nhiên đơn giản.
+ Liều risperidone khởi đầu là 2mg/ngày, sau đó tăng liều dần, với bước tăng liều là 1mg, liều tối đa là 6 mg/ngày. Hiện tại các bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại cơ sở Lê Minh Xuân điều trị với Docento 2mg của công ty dược phẩm Đông Nam.
+ Liều olanzapine khởi đầu là 10 mg/ngày, sau đó tăng liều dần, với bước tăng liều là 5-10 mg, liều tối đa là 30 mg/ngày. Bệnh nhân được điều trị với Ozapine của hãng dược Synmedic.
+ Quá trình điều chỉnh liều được thực hiện trong hai tuần đầu kể từ lúc nhập viện hay chuyển đổi thuốc. Nếu bệnh nhân đang sử dụng một thuốc chống loạn thần khác, thực hiện việc chuyển đổi liều theo khuyến cáo của nhà sản xuất và theo hướng tăng-giảm dần của 2 loại thuốc.
+ Theo dõi cân nặng bệnh nhân mỗi 4 tuần một lần, + Làm các xét nghiệm cận lâm sàng:
2.2.7. Đánh giá kết quả điều trị
Bệnh nhân được theo dõi đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng kể từ lúc được áp dụng qui trình điều trị.
- Đánh giá kết quả dựa trên các triệu chứng lâm sàng, sự thuyên giảm các triệu chứng loạn thần dưới tác động của điều trị.
- Đánh giá dựa trên sự thay đổi điểm số thang PANSS trước và sau 3 tháng. .Có đáp ứng lâm sàng trên thay đổi điểm số thang PANSS là 20% trên tổng điểm các đề mục các triệu chứng của thang PANSS.
- Đánh giá dựa trên sự thay đổi điểm số thang CGI trong vòng 3 tháng qua thay đổi điểm số thang CGI-S (đánh giá mức độ nặng của bệnh qua 7 mức độ), thay đổi điểm số thang CGI-I (đánh giá về sự cải thiện chung của rối loạn qua quá trình điều trị qua 8 mức độ) .
Đánh giá thang CGI sau 1 tháng, sau 2 tháng, và sau 3 tháng điều trị. Có đáp ứng lâm sàng nếu có trên thay đổi điểm số thang CGI là 20% trên tổng điểm các đề mục các triệu chứng của thang CGI.
- Đánh giá tác dụng phụ tăng cân và tác dụng phụ ngoại tháp dưới tác động điều trị
Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Các số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS
11.5 với test thống kê thường dùng trong y học.
- Tiến hành phân tích thống kê mô tả, tính tần suất của các biểu hiện; so sánh giá trị trung bình tại các thời điểm, so sánh giá trị trung bình của 02 nhóm độc lập, tính giá trị p để xác định ý nghĩa thống kê của sự khác biệt.
- Phân tích thống kê đơn biến các biến số phân hạng bằng tính tần số xuất hiện (frequency), tỷ lệ phần trăm xuất hiện (percentage) và vẽ biểu đồ hình cột (bar) hoặc biểu đồ hình tròn (pie).
tỷ lệ %.
- Đánh giá sự tương quan hai thông số theo hệ số tương quan r (Pearson correlation), có ý nghĩa theo từng mức độ.
- Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, khi p < 0,01 rất có ý nghĩa thống kê.
- Các dữ kiện thu thập sẽ phân tích theo từng mục tiêu đề tài đã đề ra (ở phần đặt vần đề) .
- Trình bày kết quả bằng bảng, biểu (biểu đồ cột, biểu đồ bánh, đường biểu diễn...).
- So sánh kết quả nghiên cứu với các kết quả nghiên cứu trong nước và nước ngoài[1].
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương của Trường Đại học Y Dược Huế thông qua.
- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút ra khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích, những người không tự nguyện tham gia không bị phân biệt đối xử trong quá trình điều trị.
- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật. - Mặc dù là nghiên cứu can thiệp, nhưng thuốc chỉ định dùng điều trị đó được sử dụng từ lâu trong thực hành lâm sàng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Thuốc sử dụng đó được cấp giấy phép lưu hành, sử dụng trong điều trị tâm thần cho các bệnh nhân.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm giới tính, tuổi phát bệnh, hôn nhân, trình độ văn hoá, nghề nghiệp
Bảng 3.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu (n=116)
Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nam 89 76,7
Nữ 27 23,3
Tổng cộng 116 100
Nhận xét:
- Nam chiếm ưu thế với 89/116 trường hợp chiếm tỷ lệ 76,7%. - Tỷ lệ nam, nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05).
Bảng 3.2. Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu (n=116)
Tình trạng hôn nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chưa kết hôn 97 83,6
Đã kết hôn 19 16,4
Tổng cộng 116 100
Nhận xét: hầu hết bệnh có tình trạng hôn nhân là độc thân 97 trường hợp, chiếm tỷ lệ 83,6%
Bảng 3.3. Phân bố tuổi phát bệnh theo giới của đối tượng nghiên cứu