Qua thăm khám và khai thác bệnh sử, chúng tối nhận thấy: ý tưởng toan tự sát xuất hiện ở 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,3% và có 4 trường hợp đã có hành vi toan tự sát chiếm tỷ lệ 3,4%. (bảng 3.23)
Theo Nguyễn Thị Thanh Mai (1997), tỷ lệ toan tự sát gặp ở nhóm rối loạn cảm xúc lưỡng cực cao hơn 2 lần so với nhóm tâm thần phân liệt tái diễn (43,3% so với 20%) . Nghiên cứu tâm thần phân liệt khởi phát ở người trên 45 tuổi nhận thấy hành vi toan tự sát gặp ở 23,2% bệnh nhân.
Bệnh nhân tâm thần phân liệt có nguy cơ tự sát cao. Ước tính có khoảng 25 - 50% bệnh nhân có toan tự sát ít nhất một lần trong cuộc đời. Toan tự sát ở tâm thần phân liệt có nguy cơ tử vong rất cao. Tỷ lệ tự sát thành công là 20% ở tâm thần phân liệt, trong khi đó ở quần thể dân số chung là 1- 5%. Theo WHO, tâm thần phân liệt xếp hàng thứ sáu là nguyên nhân dẫn đến tàn tật và tử vong. Phần lớn tự sát xảy ra liên quan đến tâm thần phân liệt và hầu hết là ở những năm đầu của giai đoạn khởi phát. Nhận định này cũng phù hợp với kết quả
nghiên cứu của chúng tôi. Ý tưởng tự sát là hậu quả chủ yếu của ý tưởng bị tội, không xứng đáng, không được quan tâm, bệnh nhân cảm thấy tuyệt vọng, không có lối thoát (Shneidman, 1999; Williams, 2001). Ngoài ra ý tưởng và hành vi tự sát còn do hoang tưởng, ảo giác chi phối.
Theo Goodwin và Jamison (1990) có khoảng 18,9% bệnh nhân tâm thần phân liệt có tự sát và tự sát ở giai đoạn tâm thần phân liệt cao hơn nhiều so với giai đoạn hưng cảm (79.3% so với 2,3% ở các bệnh nhân điều trị nội trú). Các yếu tố nguy cơ như tiền sử bản thân và gia đình có hành vi tự sát, mức độ nặng của bệnh, nhiều giai đoạn trầm cảm, bệnh nhân có đồng thời rối loạn nhân cách, lạm dụng rượu, ma túy, kích động, gây hấn, mất ngủ nhiều, lo âu, khởi phát sớm sẽ có nguy cơ tự sát cao hơn so với tâm thần phân liệt[35]. Lạm dụng rượu là một dấu hiệu đáng ngại ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Theo một nghiên cứu ở Mỹ 21,7% bệnh nhân tâm thần phân liệt có toan tự sát ở một thời điểm trong cuộc đời, trong khi đó 38,4% bệnh nhân tâm thần phân liệt có lạm dụng rượu có toan tự sát (Potash, 2000).
Theo H. I. Kaplan (1994) các bệnh nhân tâm thần phân liệt nặng nghĩ đến cái chết, trong đó tỷ lệ chết vì tự sát là 15%[42]. Các phương pháp tự sát hay được sử dụng là ngộ độc thuốc, ngộ độc khí gas, dùng súng, dùng dao, nhảy từ trên cao xuống, đâm vào ô tô…
Sử dụng thuốc là phương thức tự sát hay gặp nhất trong nghiên cứu chúng tôi, có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,7%, hình thức tự sát khác như thắt cổ có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,85%, nhảy lầu có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,85% (biểu đồ 3.2), bởi lẽ thuốc là phương tiện người bệnh có sẳn.
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.25 cho thấy:
- Thang CGI-S trước khi điều trị: không có nhiều sự khác biệt giữa 2 nhóm risperidone và olanzapine, với P>0,05.
- Thang CGI-I sau 1 tháng, 2 tháng, sau 3 tháng điều trị:
+ Có sự giảm điểm của thang CGI sau mỗi 1 tháng điều trị với 2 nhóm risperidone và olanzapine.
+ Sự khác biệt về diểm số thang CGI giữa 2 nhóm sau mỗi 1-2-3 tháng điều trị không có ý nghĩa về mặt thống kê, với P>0,05.
- So sánh điểm thang CGI trước khi và sau 3 tháng điều trị chúng tôi nhận thấy: + Điểm thang CGI đối với nhóm risperidone trước khi điều tri là 4,48,
thang CGI sau 3 tháng điều trị là 3,02 . Sau điều trị thang CGI giảm 1,46 điểm. Sự thay đổi thang CGI trước và sau 3 tháng điều trị đối với nhóm risperidone có
tỉ lệ là 32,6%. Như vậy có sự cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị của risperidone trên đối tượng nghiên cứu.
+ Điểm thang CGI đối với nhóm olanzapine trước khi điều trị là 4,72, thang CGI sau 3 tháng điều trị là 2,88. Sau điều trị thang CGI giảm 1,84 điểm. Vậy sự thay đổi thang CGI có tỉ lệ là 39%. Qua tỷ lệ này, chúng tôi nhận thấy olanzapine có cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như có hiệu quả điều trị trên nhóm đối tượng nghiên cứu.
Như vậy hai loại thuốc nghiên cứu đều có tác dụng tốt để điều trị tâm thần phân liệt.
Chúng tôi nhận thấy có sự giảm điểm thang CGI trước khi điều trị và sau 3 tháng điều trị của từng nhóm risperidone và olanzapine có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhưng sự khác biệt điểm trung bình giữa 2 nhóm risperidone và olanzapine không có ý nghĩa thống kê, với P>0,05.
4.3.2. Đánh giá sự thay đổi của thang PANSS trước và sau khi điều trị
Bảng 3.26 cho thấy
- Điểm thang PANSS âm tính trước điều trị của nhóm risperidone là 26,04, sau điều trị là 15,02. Vậy sự thay đổi điểm số thang PANSS âm tính trước và sau điều trị có tỷ lệ 42,3 %.
- Điểm thang PANSS âm tính trước điều trị của nhóm olanzapine là 30,48, sau điều trị là 15,08. Vậy sự thay đổi điểm số thang PANSS âm tính trước và sau điều trị có tỷ lệ 50,5 %.
Như vậy olanzapine có hiệu quả điều trị triệu chứng âm tính cao hơn so với nhóm risperidone.
Bảng 3.27 cho thấy
- Điểm số thang PANSS hổn hợp trước điều trị có sự chênh lệch, sau điều trị thang PANSS giảm điểm và điểm sau điều trị tương đối bằng nhau. (biểu đồ 3.4) - So sánh điểm thang PANSS trước khi và sau 12 tuần diều trị chúng tôi nhận thấy:
+ Điểm thang PANSS đối với nhóm risperidone trước khi điều tri là 26,12, thang PANSS sau 12 tuần điều trị là 15,2. Vậy sự thay đổi thang PANSS trước và sau điều trị có tỉ lệ là 42%,
+ Điểm thang PANSS đối với nhóm olanzapine trước khi điều trị là 30,55, thang PANSS sau 12 tuần điều trị là 15,15. Vậy sự thay đổi thang PANSS có tỉ lệ là 50,24%.
Như vậy sự giảm điểm thang PANSS trước khi điều trị và sau 12 tuần điều trị của từng nhóm risperidone và olanzapine có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhưng sự khác biệt điểm trung bình giữa 2 nhóm risperidone và olanzapine không có ý nghĩa thống kê, với P>0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân là tâm thần phân liệt mạn tính và có nhiều lần tái phát phải nhập viện, nổi bật là triệu chứng âm tính nên ưu tiên sử dụng olanzapine sẽ tốt hơn so với risperidone.
4.3.3. Sự thuyên giảm của hoang tưởng trên đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.29 cho thấy:
- Thuyên giảm sau 4 tuần điều trị, 6 bệnh nhân hết hoang tưởng chiếm 24,0%.
- Thuyên giảm sau 8 tuần điều trị, có 16 bệnh nhân hết hoang tưởng chiếm 64%.
- Thuyên giảm sau 12 tuần điều trị, 25 bệnh nhân hết hoang tưởng chiếm 100%. (bảng 3.26)
- Sau 4 tuần điều trị nhóm được điều trị bằng risperidone hết hoang tưởng ít hơn nhóm olanzapine, và sự khác biệt này không có ý nghĩa về mặt thống kê với (P> 0,05).
- Sau 8 tuần điều trị nhóm được điều trị bằng risperidone hết hoang tưởng nhiều hơn nhóm olanzapine, và sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê (P<0,05).
- Sau 12 tuần, cả 2 nhóm điều hết hoang tưởng 100%. (biểu đồ 3.5)
Các hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị điều khiển bắt đầu thuyên giảm sau 4 tuần. Các hoang tưởng kỳ quái thuyên giảm chậm hơn, chủ yếu là sau 4-8 tuần điều trị.
Sự thuyên giảm của các hoang tưởng dưới tác động điều trị của risperidone nhiều hơn so với olanzapine (sau 4-8 tuần điều trị). Điều này cũng phù hợp với những nghiên cứu khác cho rằng risperidone có hiệu quả điều trị trên những triệu chứng dương tính cao hơn so với olanzapine.
Vì thế phải sau 3-4 tuần điều trị, khi thuốc chống loạn thần có hiệu quả tối đa thì mới khống chế được các hoang tưởng này[59].(65)
4.3.4. Đánh giá sự thuyên giảm của ảo giác trên đối tượng nghiên cứu
- Thuyên giảm sau 4 tuần điều trị, có 4 bệnh nhân hết ảo giác chiếm tỷ lệ 22,2%. - Thuyên giảm sau 8 tuần điều trị, có 10 bệnh nhân hết ảo giác chiếm tỷ lệ 55,5%.
- Thuyên giảm sau 12 tuần điều trị, có 14 bệnh nhân hết ảo giác chiếm tỷ lệ 77,8%. (bảng 3.30)
- Sau 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần điều trị, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng risperidone có tỷ lệ hết ảo giác cao hơn nhóm điều trị bằng olanzapine. Còn 4 bệnh nhân chưa hết ảo giác có thể chuyển sang haldol và tiếp tục theo dõi trên lâm sàng vì thời gian nghiên cứu chỉ có 12 tuần.
- Sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê (P<0,05).
Sự thuyên giảm của ảo giác dưới tác động của điều trị bằng risperidone cao hơn so với điều trị bằng olanzapine.
Tác giả Kaplan H. I. (1994) nhận xét rằng trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt có loạn thần thì triệu chứng ảo giác hết trước hoang tưởng[42]. Nghiên cứu của chúng tôi không phù hợp với nhận xét này.
Tác giả P.Kulhara (1986) nhận định rằng, ảo giác trong tâm thần phân liệt có triệu chứng loạn thần kém bền vững hơn so với hoang tưởng và chúng thường lui sau 2-3 tuần được điều trị bằng thuốc chống loạn thần [48].
Theo nhận định của chúng tôi thì 2-3 tuần điều trị là khoảng thời gian đủ dài để thuốc chống loạn thần đạt được hiệu quả rõ rệt. Kết quả nghiên cứu về sự thuyên giảm của ảo giác (cũng như hoang tưởng đã đề cập ở trên) càng khẳng định hiệu quả điều trị rõ ràng hiệu quả của thuốc chống loạn thần trong điều trị tâm thần phân liệt nặng có loạn thần.
Nghiên cứu của Furukawa T.A.và cộng sự (2000) nhận thấy thời gian hồi phục trung bình của tâm thần phân liệt là 3 tháng. Sự hồi phục của các chức năng (cá nhân, gia đình và xã hội) thường chậm và sau khi giảm các hội chứng, triệu
chứng của bệnh. Langosch J.M. và cộng sự (2007) nhận thấy 49% bệnh nhân tâm thần phân liệt có khó khăn trong quan hệ cá nhân, 39% gặp khó khăn trong công việc hoặc trách nhiệm gia đình.Việc tiếp tục điều trị duy trì sau khi ra viện là rất quan trọng. Một vài nghiên cứu dài hạn mới đây cho thấy 3/4 bệnh nhân tâm thần phân liệt có biểu hiện tái diễn, tái phát.
Theo Trần Viết Nghị (2002),điều trị bằng thuốc chống loạn thần một cách thích hợp thì 70% số người bệnh sẽ ổn định.
Theo Nguyễn Văn Dũng (2007), điều trị cho những bệnh nhân tâm thần phân liệt khởi phát ở người trên 45 tuổi, kết quả ổn định chỉ thấy 42,9% bệnh nhân nghiên cứu, không ổn định 16,1% bệnh nhân.
Theo Nguyễn Kim Việt, Kaplan & Sadocks 70-80% tâm thần phân liệt đáp ứng tốt với điều trị, kháng thuốc chiếm 10-30% trường hợp, nguyên nhân kháng thuốc có thể do lựa chọn thuốc chưa phù hợp. Theo Hội Tâm thần học Mỹ (năm 1994), tâm thần phân liệt nặng có loạn thần, khi tình trạng tâm thần phân liệt được cải thiện thì các triệu chứng loạn thần cũng được cải thiện theo.
4.3.5. Đánh giá sự ổn định hành vi sau 4 tuần điều trị của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.31 cho thấy ỏn định hành vi sau 4 tuần điều trị của nhóm risperidone là 23/25 trường hợp chiếm tỉ lệ 92,0%, hành vi chưa ổn định là 2/25 trường hợp chiếm tỉ lệ 8,0%.
Ổn định hành vi sau 4 tuần điều trị của nhóm olanzapine là 18/20 trường hợp chiếm tỉ lệ 90%, hành vi chưa ổn định là 2/20 trường hợp chiếm tỉ lệ 10%. Sang tuần thứ 5 hầu như không còn trường hợp rối loạn hành vi nào nên chúng tôi chỉ khảo sát rối loạn hành vi sau 4 tuần.
Hành vi ổn định trước và sau điều trị của 2 nhóm risperidone và olanzapine không có sự khác biệt, với P>0,05.
Các rối loạn hành vi thường đáp ứng nhanh với điều trị trong vòng 4 tuần đầu. Bệnh nhân tâm thần phân liệt có rối loạn hành vi có thể do hoang tưởng và ảo giác chi phối nên để ổn định hành vi phải tích cực điều trị hoang tưởng, ảo giác. Rối loạn hành vi thường hết trước các hoang tưởng, ảo giác.
4.3.6. Đánh giá các tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu
4.3.6.1. Các thuốc điều trị
Thuốc chống loạn thần risperidone và olanzapine hiện nay đang được sử dụng rất nhiều trong thực hành lâm sàng điều trị tâm thần. Một số tác giả cho rằng olanzapine và risperidone đều có tác động lên hệ thần kinh trung ương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân điều trị với risperidone và olanzapine bằng nhau (58/58)
Bảng 3.27 cho thấy:
- Liều trung bình của olanzapine là 19,3±3,6 mg/ngày - Liều trung bình của risperidone là 4,0±0,83 mg/ngày
4.3.6.2. Khảo sát các tác dụng phụ của đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Bảng 3.31 cho thấy:
- Tác dụng phụ tăng cân ở nam có 46/89 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 51,7% và ở nữ có 16/27 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 59,2%
- Tác dụng phụ ngoại tháp ở nam có 11/89 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 12,3% và ở nữ có 4 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 14,8%.
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 116 bệnh nhân gồm 89 bệnh nhân nam và 27 bệnh nhân nữ, do đó mẫu nghiên cứu không mang tính chất đại diện.
Tác dụng tăng cân và tác dụng phụ ngoại tháp giữa nam và nữ không có sự khác biệt.
4.3.6.3 Đánh giá các tác dụng phụ của nhóm thuốc nghiên cứu
Bảng 3.32 cho thấy:
- Tác dụng phụ ngoại tháp có 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,9%.
-Tác dụng phụ lên 2 nhóm điều trị có khác biệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Đối với tác dụng phụ tăng cân thì nhóm olanzapine gây tăng cân nhiều hơn nhóm risperidone với tỉ lệ 35,3% so với 18,1%..
Đối với tác dụng phụ ngoại tháp thì nhóm risperidone có nhiều hơn nhóm olanzapine với tỉ lệ 12,9% so với 0%.
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả cho rằng olanzapine gây tác dụng phụ tăng cân nhiều hơn risperidone và olanzapine ít gây ra tác dụng phụ ngoại tháp hơn risperidone.
4.3.6.4 Các xét nghiệm thường qui
Được thực hiện mỗi 4 tuần/1lần
- Công thức máu không có trường hợp nào có giảm bạch cầu.
- Không có trường hợp nào thay đổi bất thường kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ
KẾT LUẬN
Bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu trên 116 bệnh nhân tâm thần phân liệt được điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi khởi phát sớm, phần lớn ở lứa tuổi 20-29, nam khởi phát sớm hơn nữ. Điều này có ảnh hưởng đến trình độ học vấn và tình trạng gia đình của bệnh nhân. Thời gian mắc bệnh trên 15 năm.
2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Rối loạn hành vi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các lý do vào viện.
- Các triệu chứng âm tính như giảm ý chí làm việc chiếm tỉ lệ cao, các triệu chứng dương tính chiếm tỉ lệ thấp hơn
- Hoang tưởng kỳ quái và hoang tưởng bị điều khiển đặc trưng cho tâm thần phân liệt. Ảo thanh giả chiếm đa số trong các loại ảo giác.
3. Kết quả điều trị
- Liều thuốc điều trị là trung bình so với khuyến cáo của y văn và nhà sản xuất,
- Các ảo giác, hoang tưởng và rối loạn hành vi hầu hết chỉ thuyên giảm sau ít nhất 4 tuần điều trị.
- Đánh giá sự thay đổi về điểm số thang CGI và thang PANSS
+ Thang CGI: có sự cải thiện lâm sàng và hiệu quả điều trị ở nhóm