Là những biến chứng xảy ra sau phẫu thuật từ 1 – 6 tháng. Các biến chứng này có nhiều nguyên nhân nh−: Tuổi phẫu thuật, kỹ thuật mổ, hình thái đục TTT, do bản thân con mắt, th−ờng là hậu quả của các biến chứng sớm. Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng hay gặp nhất là mờ đục bao sau TTT, ngoài ra còn có các biến chứng nh−: dính đồng tử, thoái hóa mống mắt, lệch TTTNT, tăng nhãn áp.
4.3.3.1.Dính đồng tử:
Bờ đồng tử dính vào mặt tr−ớc TTTNT, có thể kèm theo xuất tiết hoặc màng fibrin làm che lấp trục thị giác dẫn đến nh−ợc thị nếu không đ−ợc điều trị kịp thời, cũng có thể gây nghẽn đồng tử làm tăng nhãn áp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/49 (4%) bị dính bờ đồng tử vào mặt tr−ớc TTTNT sau mổ. Số liệu của chúng tôi t−ơng đ−ơng với tác giả Phạm Chi Lan (3,07%)[6] và thấp hơn nhiều so với tác giả Trịnh Ngọc Quỳnh khi thực hiện ph−ơng pháp ngoài bao (21,2%)[10]. Hai mắt bị dính đồng tử sau mổ đều rơi vào hai mắt tr−ớc mổ đồng tử co nhỏ, không đáp ứng với thuốc giãn nên trong quá trình phẫu thuật diễn ra rất khó khăn, đều xảy ra trên hai mắt đục TTT bệnh lý.
Với −u điểm của ph−ơng pháp phẫu thuật cùng với việc sử dụng TTTNT mềm đặt trong túi bao kết hợp việc sử dụng thuốc chống viêm, chống dính tốt trong thời gian hậu phẫu đã hạn chế tối đa đ−ợc biến chứng dính đồng tử.
Hai mắt bị dính đồng tử trên khi phát hiện thì đã điều trị tách dính một mắt bằng thuốc, mắt còn lại do dính quá nhiều lại có màng fibrin trên diện đồng tử làm che lấp trục thị giác lên chúng tôi đã tiến hành tách dính bằng phẫu thuật, sau đó đ−ợc điều trị bằng cortison và chống dính. Kết quả kiểm tra lại cho thấy một mắt trục thị giác đ−ợc giải phóng, phản xạ đồng tử (+), mắt còn lại mống mắt đ−ợc giải phóng nh−ng sắc tố mống mắt còn nhiều trên mặt TTTNT, thị lực không tăng hơn.
4.3.3.2. Đục bao sau:
Biến chứng muộn hay gặp nhất sau phẫu thuật TTT ở trẻ em là mờ đục bao sau TTT, đây là một biến chứng nặng vì nó làm mờ trục thị giác, nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến nh−ợc thị [22][2][31][44].
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 8/49 mắt (16,3%) bị đục bao sau sau 6 tháng phẫu thuật. Tuy nhiên nhìn vào bảng 3.20 ta thấy 6/8 mắt này đều nằm trong lứa tuổi từ 7 – 9 tuổi. Đây là độ tuổi mà trong phẫu thuật chúng tôi chỉ cắt bao sau nh−ng không cắt dịch kính tr−ớc, vì thế các tế bào biểu mô TTT sẽ phát triển lên mặt tr−ớc của dịch kính, gây lên tình trạng đục bao sau. So sánh kết quả đục bao sau giữa hai nhóm 3 – 6 tuổi và 7 – 9
tuổi có sự khác biệt (p<0,05). Nh−ng tỷ lệ đục bao sau ở nhóm 7 – 9 tuổi thì ch−a có ý nghĩa thống kê do số bệnh nhân trong nhóm này còn quá ít, cần nghiên cứu trên một l−ợng bệnh nhân nhiều hơn để rút ra kết luận chính xác hơn.
Hai tr−ờng hợp còn lại nằm ở nhóm bệnh nhân từ 3 – 6 tuổi, trong đó một mắt có phản ứng MBĐ sau mổ, một mắt đục TTT bệnh lý đồng tử không giãn rộng trong phẫu thuật do đó khả năng cắt bao sau và dịch kính tr−ớc không đủ rộng, kết hợp với phản ứng viêm sau mổ nên dẫn đến đục bao sau.
Trong nhóm tuổi từ 10 – 15 tuổi chúng tôi không gặp tr−ờng hợp đục bao sau nào. Đây là nhóm tuổi mà nhãn cầu đã t−ơng đối ổn định về giải phẫu, nên quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, không có biến chứng, không có phản ứng viêm sau mổ, TTTNT đ−ợc đặt trọn vẹn trong túi bao, nên đã hạn chế đ−ợc tối đa biến chứng đục bao sau. Tuy nhiên với thời gian theo dõi trên cũng ch−a thể khẳng định là không xảy ra hiện t−ợng đục bao sau. Nh−ng dù sao đây cũng là kết quả khả quan nói lên −u điểm của phẫu thuật.
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ đục bao sau so với các tác giả khác:
Tác giả, năm Tỷ lệ đục bao sau.
Phạm Chi Lan(2006)[6] 18%
Buckley(2006)[26] 43%( không cắt DK tr−ớc)
Willshaw HE, Young JDH(2003)[26] 40%
Vasavada(2003)[53] 34,6%
Trịnh Ngọc Quỳnh(2003)[10] 55,8%(pp rửa hút ngoài bao)
Tỷ lệ đục bao sau của chúng tôi t−ơng đ−ơng với tác giả Phạm Chi Lan, nh−ng thấp hơn so với các tác giả Bucley, Vasavada. Hai tác giả này đều có thời gian theo dõi dài hơn chúng tôi là 18 tháng.
Tất cả những mắt bị đục bao sau trong nghiên cứu của chúng tôi đều đ−ợc xử lý bằng laser YAG, duy chỉ có một mắt màng đục bao sau quá dày nên phải điều trị bằng phẫu thuật cắt bao sau. Những mắt này sau đó đều ổn định, TTTNT cân, trục thị giác đ−ợc giải phóng, không phải điều trị gì thêm.
Có thể nói mờ đục bao sau là một biến chứng chính của phẫu thuật điều trị đục thủy tinh thể ở trẻ em. Nhiều tác giả có cùng quan điểm là bao sau và dịch kính cần phải đ−ợc cắt đủ rộng để nó không còn là giá đỡ cho tế bào biểu mô TTT phát triển nữa. Với phạm vi của nghiên cứu này thì ch−a thể đ−a ra kết luận ở lứa tuổi nào thì nên cắt dịch kính bán phần tr−ớc. Vì thế chúng ta cần có một nghiên cứu với số bệnh nhân đủ lớn để đ−a ra đ−ợc một quy chuẩn về phẫu thuật làm giảm thiểu các biến chứng, đem lại kết quả sau phẫu thuật tốt nhất cho bệnh nhân.
4.3.3.3.Lệch TTTNT:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1/49 mắt (2%) bị lệch TTTNT, thời điểm phát hiện là 3 tháng sau phẫu thuật. Tr−ờng hợp này xảy ra trên mắt bị thoát dịch kính lúc phẫu thuật, chúng tôi phải đặt TTTNT vào sulcus, tuy nhiên mức độ lệch không nhiều, thị lực của mắt đó vẫn tốt do đó chúng tôi không xử lý gì mà tiếp tục cho theo dõi.
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ lệch TTTNT với các tác giả khác.
Tác giả, năm Tỷ lệ
Trịnh Ngọc Quỳnh(2003)[10] 31,5%( PP ngoài bao)
Phạm Chi Lan(2003)[6] 4,5%( PP phaco)
G.Alexandrakis.[16] 0
Nguyễn Quang Lịch, Trần An(2009) 2%
Nhìn vào bảng trên ta thấy tỷ lệ lệch TTTNT của chúng tôi thấp hơn nhiều so với ph−ơng pháp ngoài bao, nh− vậy có thể nói phẫu thuật phaco đã làm giảm biến chứng lệch TTTNT hơn so với ph−ơng pháp ngoài bao thông th−ờng, so sánh hai tỷ lệ này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
4.3.3.4.Thoái hóa mống mắt:
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 2/49 mắt( 4%), đây là hai tr−ờng hợp đục TTT bệnh lý, trong phẫu thuật động chạm nhiều vào mống mắt do không kiểm soát đ−ợc tiền phòng .
4.3.3.5.Glôcôm:
Theo nhiều tài liệu thì tỷ lệ glôcôm sau mổ đục TTT ở trẻ em dao động từ 1 – 41%[37]. Ng−ời ta ch−a lý giải đ−ợc bệnh sinh của bệnh glôcôm xảy ra sau phẫu thuật, một số tác giả cho rằng một số yếu tố sau đây có vai trò bệnh sinh của bệnh glôcôm sau phẫu thuật TTT ở trẻ em: phản ứng viêm tăng, sót chất nhân trong quá trình phẫu thuật và một thành phần hóa học của dịch kính hoặc do dính phía sau làm nghẽn đồng tử[3][37].
Tuy nhiên với thời gian theo dõi là 6 tháng chúng tôi không gặp mắt nào bị biến chứng này. Bệnh glôcôm sau phẫu thuật đục TTT ở trẻ em là một biến chứng lâu dài cần phải có thời gian theo dõi dài hơn.
Trong thời gian theo dõi sau phẫu thuật chúng tôi không phát hiện ra biến chứng nào trên lâm sàng do cắt dịch kính bán phần tr−ớc nh−: Phù hoàng điểm dạng nang hay bong võng mạc.
Tóm lại phẫu thuật TTT bị đục ở trẻ em bằng ph−ơng pháp phaco, kết hợp đặt TTTNT vào trong lòng túi bao là một phẫu thuật an toàn và có hiệu quả cao với tỷ lệ biến chứng là rất thấp. Tuy nhiên có một biến chứng lâu dài theo chúng tôi không liên quan đến kỹ thuật mổ mà nó liên quan đến việc lựa chọn ph−ơng pháp : Có hoặc không cắt dịch kính bán phần tr−ớc. Đó là mờ đục trục thị giác do đục bao sau thứ phát.
Mờ đục trục thị giác là một biến chứng nặng: Có thể do các màng fibrin trên mặt TTTNT, lắng đọng tế bào viêm khổng lồ trên mặt TTTNT, dính mống mắt vào mặt tr−ớc TTTNT...nh−ng tất cả những nguyên nhân này đều gặp với một tỷ lệ rất nhỏ khi phẫu thuật theo ph−ơng pháp phaco. Nh− vậy đục bao sau vẫn là một biến chứng muộn, hay gặp sau phẫu thuật điều trị đục TTT trẻ em. Cần duy trì độ trong suốt của phần trục thị giác, vì nh− thế thị giác mới tiếp tục phát triển đ−ợc, và mới tránh đ−ợc nh−ợc thị. Có rất nhiều ý kiến khác nhau về việc xử lý bao sau thủy tinh thể trong phẫu thuật điều trị đục TTT trẻ em. Nếu chỉ thực hiện xé bao sau TTT riêng thôi thì không đảm bảo đ−ợc vùng trục thị giác đ−ợc trong suốt lâu dài, vì mặt tr−ớc của dịch kính sẽ trở thành một “giàn đỡ” để cho các tế bào biểu mô của TTT phát triển vào vùng trục thị giác[3]. Nh−ng ch−a thể nói chính xác ở lứa tuổi nào thì nên cắt dịch kính bán phần tr−ớc, rất nhiều nghiên cứu đã đ−a lại những kết quả khác nhau. Basti và cộng sự [19] thực hiện xé bao sau và cắt dịch kính tr−ớc ở trẻ d−ới 8 tuổi. Vasavada và Desai lại chỉ
thực hiện ở trẻ d−ới 5 tuổi[52]. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 14 mắt có xé bao sau mà không cắt dịch kính tr−ớc(ở nhóm 7 – 9 tuổi) thì có 6 mắt bị đục bao sau thứ phát làm mờ trục thị giác cần phải can thiệp bằng laser YAG. Dahan và Salmenson đề nghị xé bao sau và cắt dịch kính bán phần tr−ớc ở trẻ d−ới 8 tuổi. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi do số l−ợng bệnh nhân ch−a đủ lớn để có thể kết luận rằng nên cắt bao sau kết hợp cắt dịch kính ở lứa tuổi nào. Cần có một nghiên cứu khác với số l−ợng bệnh nhân lớn hơn với thời gian theo dõi dài hơn để trả lời cho nhiều điều nan giải của phẫu thuật đặc biệt là câu hỏi về định thời điểm thích hợp nhất để có hoặc không thực hiện cắt dịch kính bán phần tr−ớc.
4.3.3.6. Vấn đề lựa chọn TTTNT mềm Acrylic.[51]
Nhờ sự cải tiến của chất liệu làm TTTNT và việc phát triển của kỹ thuật đã làm giảm các biến chứng nh− viêm MBĐ và lệch TTTNT. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều đ−ợc sử dụng TTTNT Acrylic vì:
Theo phân tích của tác giả Prin Rojanapongpu Thái Lan năm 2000[] cho thấy sự khác biệt giữa sử dụng TTTNT cứng PMMA và các loại TTTNT mềm gấp đ−ợc, biến chứng đục bao sau khi sử dụng TTTNT cứng là 34,89%, trong khi đó sử dụng TTTNT mềm tỷ lệ biến chứng này thấp hơn (16%). Tác giả Vasavada 1997 cũng có phân tích nh− trên và nói lên
−u điểm của TTTNT mềm trong giảm tỷ lệ biến chứng đục bao sau và các biến chứng khác trong đó giảm tỷ lệ fibrin trên TTTNT[52]. Dựa vào các đặc tính của TTTNT mềm Acrylic nh−: ít gây phản ứng viêm sau mổ, độ hấp phụ n−ớc thấp d−ới 1%, chỉ số khúc xạ 1,55, và có khả năng t−ơng hợp sinh học cao[51], kết hợp với những kết luận của các tác giả trên, chúng tôi đã sử dụng TTTNT này đặt cho bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
Nh− vậy điều trị đục TTT ở trẻ em bằng ph−ơng pháp phaco đã làm giảm thiểu tối đa các biến chứng sau mổ, đem lại thị lực sau mổ tốt hơn cho bệnh nhân, nh−ng vẫn còn biến chứng lâu dài sau phẫu thuật nh−: Đục bao sau thứ phát và nh−ợc thị sau mổ.