Theo bảng 3.1 chúng tôi chia bệnh nhân ra làm ba nhóm tuổi (dựa theo tác giả Pencov, Trịnh Ngọc Quỳnh)[10].
Nhóm 1 từ 3-6 tuổi đây là nhóm tuổi mà hầu hết các phẫu thuẫu thuật viên trên thế giới và Việt Nam đều chung quan điểm là khi phẫu thuật phải cắt cả bao sau và dịch kính tr−ớc[3][6][15][39][][29].
Nhóm 2 từ 7-9 tuổi: nhóm tuổi này ch−a có quan điểm thống nhất về cắt dịch kính tr−ớc trong phẫu thuật[3][22][26][40].
Nhóm 3 từ 10-15 tuổi hầu hết các phẫu thuật viên có chung quan điểm không cắt dịch kính tr−ớc.
Tuổi phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,27 tuổi(từ 3-15 tuổi).
Bảng 4.4 Tuổi phẫu thuật của các tác giả.
Tác giả, năm Tuổi trung bình đ−ợc phẫu thuật
Lorraine Cassidi(2002)[40] 39 tháng
Trịnh Ngọc Quỳnh(2003)[10] 6,36tuổi Nguyễn Quang Lịch, Trần An(2009) 7,27 tuổi
Bảng 4.4 cho thấy tuổi phẫu thuật trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác nh− Lorraine Cassidi(2002)[40] (phẫu thuật 75 mắt của 45 trẻ có tuổi trung bình lúc mổ là 39 tháng)...,của Trịnh Ngọc Quỳnh(2003)[10] 6,36 tuổi. Do độ tuổi chúng tôi lấy trong nghiên cứu là từ 3-15 tuổi.
4.2.1 Kết quả về giải phẫu.
4.2.1.1 Kết quả giải phẫu sau phẫu thuật một tuần.
Sau phẫu thuật một tuần có 40/49 mắt (81,63%) đạt kết quả tốt: Giác mạc trong, tiền phòng tái tạo tốt, đồng tử tròn, phản xạ tốt, không có xuất tiết, TTTNT cân, trục thị giác đ−ợc giải phóng. Đây là những mắt mà quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, (đồng tử dãn tối đa, tiền phòng ổn định, TTTNT đ−ợc đặt vào trong túi bao).
Kết quả trung bình có 8/49 mắt chiếm tỷ lệ 16,33%: Giác mạc trong, tiền phòng tái tạo tốt, đồng tử hơi méo hoặc xếch, TTTNT cân, trục thị giác đ−ợc giải phóng. Những tr−ờng hợp này gặp chủ yếu ở nhóm từ 3-6 tuổi, do trong quá trình phẫu thuật đồng tử giãn không tốt nên động chạm vào mống mắt, hoặc do cắt dịch kính sau mà ch−a làm sạch dịch kính ở bờ đồng tử .
Kết quả kém chỉ gặp duy nhất một mắt trong nhóm từ 3-6 tuổi: Có phản ứng MBĐ sau mổ, mống mắt dính mặt tr−ớc TTTNT dẫn đến trục thị giác không đ−ợc giải phóng hoàn toàn. Đây là tr−ờng hợp đục TTT bệnh lý, mống mắt dính mặt tr−ớc TTT, nên phải tách dính tr−ớc khi phẫu thuật, tổ chức mống mắt yếu, đồng tử co nhỏ, rất khó khăn trong quá trình phẫu thuật, động chạm vào tổ chức mống mắt và nội mô giác mạc nhiều dẫn đến phù giác mạc và viêm MBĐ sau mổ.
4.2.1.2 Kết quả giải phẫu sau một tháng.
Đây là thời điểm mà mắt đã t−ơng đối ổn định, phản ứng viêm đã hết, theo bảng 3.9 tỷ lệ kết quả tốt ở nhóm 7-9 tuổi và 10-15 tuổi cao hơn hẳn nhóm 3-6 tuổi.
Tr−ờng hợp một mắt có kết quả kém, do mống mắt dính mặt tr−ớc TTTNT, trục thị giác không đ−ợc giải phóng, chúng tôi đã tiến hành xử lý tách dính.
4.2.1.3. Kết quả giải phẫu sau ba tháng.
Theo bảng 3.10 sau phẫu thuật ba tháng kết quả giải phẫu tốt là 39/44 chiếm tỷ lệ 88,6%. Không còn tr−ờng hợp nào đạt kết quả kém, do có một ca đạt kết quả kém trong thời điểm một tháng đã đ−ợc xử lý tách dính, trục thị giác đ−ợc giải phóng không hoàn toàn, tiền phòng tái tạo tốt, đồng tử méo.
Trong số mắt đạt kết quả tốt chủ yếu ở nhóm 7 tuổi trở lên (93,8%) so với nhóm 3-6 tuổi chỉ có 78,5%. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê do p<0,05. Nh− vậy tuổi càng cao thì kết quả phẫu thuật càng tốt. Điều này có thể đ−ợc giải thích nh− sau:
- Tuổi càng nhỏ thì phản ứng viêm tại mắt càng mạnh, do mắt ch−a ổn định hoàn toàn về chức năng, các tế bào còn phát triển mạnh, đặc biệt là tế bào biểu mô ở vùng xích đạo của bao TTT.
Bảng 4.5: So sánh với ph−ơng pháp lấy TTT ngoài bao có đặt TTTNT.
Tác giả, năm Tốt Trung bình
Nguyễn Văn Giáp(2007)[5] 45,6% 49,1%
Lê Thị Kim Xuân(2001)[14] 22,7% 60,6%
Nguyễn Quang Lịch, Trần An(2009) 93,75% 6,25%
So sánh kết quả này với ph−ơng pháp phẫu thuật ngoài bao có đặt TTTNT của một số tác giả khác thì kết quả của chúng tôi tốt hơn hẳn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Điều đó cho thấy sử dụng ph−ơng pháp Phaco kết hợp đặt TTTNT mềm qua đ−ờng rạch nhỏ trong phẫu thuật đục TTT ở trẻ em cho kết quả tốt hơn so với ph−ơng pháp phẫu thuật rửa hút đơn thuần.
Bảng 4.6. So sánh kết quả giải phẫu với tác giả khác.
Tác giả, năm Tốt Trungbình
Yun B, Shi Y(2001)[55] 90,6% 9,4%
Vasava(2001)[54] 100% 00
Phạm Chi Lan(2003)[6] 89,2% 10,8%
Nguyễn Quang Lịch,Trần An(2009) 88,6% 11,4%
Kết quả này của chúng tôi t−ơng đ−ơng với tác giả Pham Chi Lan[6], Shi Y[55], nh−ng thấp hơn một số tác giả khác nh− Vasava hay Gimbel[30][53], tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thông kê (p> 0,05).
4.2.1.4. Kết quả giải phẫu sau phẫu thuật sáu tháng.
Theo bảng 3.11 sau phẫu thuật sáu tháng số mắt đạt kết quả giải phẫu tốt chỉ còn 33/43 mắt chiếm tỷ lệ 76,7%, số mắt đạt kết quả trung bình tăng 10/43 mắt chiếm tỷ lệ 23,26%.
Nh−ng số mắt đạt kết quả tốt chỉ giảm ở nhóm từ 7-9 tuổi, hầu hết những mắt đạt kết quả trung bình trong nhóm này đều bị đục bao sau, làm che lấp trục thị giác dẫn đến giảm thị lực. Đây là nhóm bệnh nhân chúng tôi chỉ cắt bao sau mà không cắt dịch kính tr−ớc, vì vậy dịch kính tr−ớc sẽ trở thành “giàn đỡ ” để cho các tế bào biểu mô của TTT phát triển vào trong vùng trục thị giác gây đục bao sau thứ phát.
4.2.2. Kết quả về chức năng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3 bệnh nhân 3 tuổi còn lại là trên 4 tuổi, vì vậy việc đánh giá thị lực t−ơng đối thuận lợi. Đối với trẻ nhỏ, không hợp tác, chúng tôi đánh giá thị lực bằng khả năng định thị và nhìn theo sự chuyển động của các đồ vật.
Sau mổ ở các bệnh nhân đều đ−ợc bỏ băng ngay ngày hôm sau, hầu hết đều có cải thiện so với tr−ớc mổ.
4.2.2.1.Kết quả về thị lực.
Kết quả về thị lực sau mổ một tháng .
Biểu đồ 3.3 cho thấy có 7/49 mắt đạt thị lực trên 6/10 chiếm 14,3%.
Thị lực trên 3/10 chiếm tỷ lệ 62,5% ở nhóm 10-15 tuổi. Thị lực d−ới 1/10 chỉ gặp ở nhóm 3-6 tuổi. So sánh hai tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê do p<005. Nh− vậy ở lứa tuổi càng cao thì kết quả sau phẫu thuật càng tốt.
Điều này đ−ợc giải thích đa số các bệnh nhân có thị tốt đều bị đục TTT 2mắt ch−a hoàn toàn, chức năng thị giác còn tốt do đó ch−a bị nh−ợc thị. Còn những bệnh nhân có thị lực d−ới 1/10 chủ yếu bị đục TTT một mắt, tr−ớc khi mổ đã bị nh−ợc thị do đó thị lực sau mổ không cao.
Kết quả về thị lực sau mổ ba tháng.
Biểu đồ 3.4 cho thấy nhóm 3-6 tuổi thị lực tăng rõ rệt. Đây là kết quả của quá trình điều trị nh−ợc thị và chỉnh kính phù hợp.
Đặc biệt nhóm 10-15 tuổi thị lực trên 6/10 chiếm tỷ lệ 50%.
Bảng 3.13 cho thấy thị lực sau mổ trên 3/10 ở nhóm đục TTT 2 mắt là 77,3%, ở nhóm đục TTT một mắt là 22,7 %. So sánh kết quả giữa 2 nhóm này có sự khác biệt (p< 0,05).
Sự khác biệt này đ−ợc giải thích là tất cả các tr−ờng hợp đục TTT 1 mắt th−ờng bị nh−ợc thị sâu sau mổ, cơ chế là do võng mạc và trung tâm thị giác không đ−ợc kích thích hoặc không đủ c−ờng độ, kết hợp với cơ chế trung hòa: Một mắt nhìn rõ, một mắt nhìn mờ thì não có thể ức chế hoặc dập tắt hình ảnh của mắt có thị lực kém và quá trình ức chế này có thể gây giảm thị lực vĩnh viễn của mắt nhìn kém [3]. Kết hợp hai cơ chế này là điều lý giải kết quả về chức năng sau phẫu thuật đục TTT 2 mắt ở trẻ em tốt hơn đục TTT một mắt.
Kết quả về thị lực sau mổ sáu tháng.
So với thời điểm ba tháng thị lực ở nhóm 3-6 tuổi và 10-15 tuổi vẫn ổn định, nh−ng ở nhóm 7-9 tuổi thị lực giảm nhiều: 8/15 ca có thị lực d−ới 1/10. Nguyên nhân do tình trạng đục bao sau.
Khi so sánh kết quả về thị lực với một số tác giả khác thì thị lực trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi về lâu dài là khả quan, cao hơn hẳn so với ph−ơng pháp phẫu thuật ngoài bao.
G.Alexandrakis và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu 61 bệnh nhân có 76 mắt đục TTT đ−ợc phẫu thuật bằng ph−ơng pháp ngoài bao, với thời gian theo dõi là 12 tháng, thị lực tốt nhất là 20/40 [16].
Lê Thanh Xuyên và Phạm Chi Lan sử dụng máy phaco phẫu thuật cho 108 mắt đục TTT gồm cả 3 dạng lâm sàng đục bẩm sinh, đục bệnh lý và đục do chấn th−ơng với thời gian theo dõi là 18 tháng với kết quả về thị lực nh− sau: trên 5/10 có 65/108 chiếm tỷ lệ 60,1%, từ 1/10-5/10 có 34 mắt chiếm tỷ lệ 31,49%. Kết quả này cao hơn so với kết quả của chúng tôi do thời gian theo dõi dài hơn, sau khi xử lý đ−ợc biến chứng đục bao sau.
4.2.2.2. Khúc xạ sau mổ.
Nhiều tác giả trên thế giới tính công suất TTTNT đặt cho trẻ em theo cách lấy công suất đ−ợc tính theo công thức SRK trừ di 25% - 30% cho trẻ d−ới 1 tuổi, trừ 20% cho trẻ từ 1 - 2 tuổi nhằm cho trẻ đạt đ−ợc chính thị hoặc cận thị nhẹ lúc 5 tuổi.[52][21].
Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi đ−ợc giới hạn từ 3-15 tuổi, đây là độ tuổi mà trục nhãn cầu đã t−ơng đối ổn định. Theo bảng 3.6 tất cả các mắt đ−ợc phẫu thuật đều có trục nhãn cầu trong giới hạn trung bình [3]. Do đó chúng tôi áp dụng công thức SRK để tính công suất TTTNT cho các mắt trong nhóm nghiên cứu là hợp lý.
Theo bảng 3.14 tất cả các mắt sau mổ đều bị viễn thị, so sánh giữa các thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng thì sự thay đổi về khúc xạ là không đáng kể. Tỷ lệ viễn thị từ 0 - +3D chiếm tỷ lệ 88,8, trên +3D – +6D chiếm tỷ lệ 11,2%.
Sự sai lệch về khúc xạ là không lớn, vì thế chúng tôi áp dụng công thức tính công suất TTTNT trên là hợp lý.
4.2.2.3.Tình trạng nh−ợc thị và kết quả điều trị nh−ợc thị.
Nh−ợc thị là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thị lực không hoàn hảo ở trẻ em sau mổ đục TTT. Vì thế vấn đề điều chỉnh khúc xạ kết hợp với tập nh−ợc thị sau mổ là công việc không thể thiếu trong điều trị đục TTT ở trẻ em. Cơ chế chủ yếu gây nh−ợc thị là sự không tạo hình ở võng mạc vào thời kỳ đầu trong quá trình phát triển của mắt ( cơ chế ức chế) hoặc kết hợp giữa hai cơ chế ức chế và trung hòa( Một mắt nhìn kém, một mắt nhìn mờ thì não có thể ức chế hoặc dập tắt hình ảnh của mắt có thị lực kém) [1],[2],[3]. Nguyên nhân là do trục thị giác bị che lấp bởi TTT bị đục. Nh−ợc thị cũng xảy ở trẻ em có tật khúc xạ sau mổ nếu không đ−ợc điều
chỉnh kính phù hợp và kịp thời hoặc do đục bao sau thứ phát không đ−ợc điều trị sớm.
Theo bảng 3.15 chúng tôi có 21/49 mắt đ−ợc điều trị nh−ợc thị. Có 11/21 mắt có thị lực tăng trên một dòng trong thời gian theo dõi chiếm tỷ lệ 52,4%. Tỷ lệ này cao hơn so với một số tác giả khác nh−: Nguyễn Văn Giáp (2007) là 27,6%[5]. Nguyên nhân là do tỷ lệ đục TTT hoàn toàn của chúng tôi thấp hơn, bệnh th−ờng xuất hiện sau hai năm đầu do đó mà thời kỳ phát triển quan trọng nhất của mắt thì võng mạc vẫn đ−ợc kích thích. Tỷ lệ có tổn th−ơng phối hợp nh− lác, RGNC cũng thấp hơn do đó kết quả điều trị nh−ợc thị cũng khả quan hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 mắt sau điều trị nh−ợc thị mà thị lực không tăng trong đó có một mắt đục TTT bệnh lý, đồng tử co nhỏ, rất khó khăn trong phẫu thuật, sau mổ bị viêm MBĐ, dính mống mắt vào mặt tr−ớc TTTNT, sau một tháng phải xử lý tách dính. Kiểm tra lại sau ba tháng thì ổn định về giải phẫu, hết phản ứng viêm nh−ng có sắc tố mống mắt bám trên mặt TTTNT, không khám đ−ợc bán phần sau. Còn lại hai mắt bị RGNC và 7 mắt là đục TTT một bên mà thị lực tr−ớc mổ chỉ còn ST(+) kèm theo lác, chứng tỏ những mắt này đã bị ức chế từ rất lâu. Mặc dù đã đ−ợc chỉnh kính thích hợp, điều trị tích cực bằng ph−ơng pháp bịt hoàn toàn mắt lành ban ngày từng đợt, sau 7 – 10 ngày kiểm tra lại thị lực hai mắt[3]. Vả lại việc tuân thủ qui trình điều trị là cả một vấn đề lớn, vì có những kết quả b−ớc đầu làm nản lòng cả ng−ời nhà lẫn bệnh nhân, nên th−ờng do bệnh nhân không phối hợp tốt hoặc ng−ời nhà không kiên trì. Mặc dù có cải thiện về thị lực nh−ng không có mắt nào thị lực tăng hơn đ−ợc một dòng, dù sao thì vẫn có ích cho bệnh nhân.
Vì thế liệu pháp điều trị nh−ợc thị tích cực là một khâu vô cùng quan trọng trong điều trị đục TTT ở trẻ em. Đòi hỏi sự phối hợp kiên trì giữa cán bộ y tế và các bậc cha mẹ bệnh nhân.
“Phẫu thuật đục TTT ở trẻ em có đặt TTTNT nếu có xảy ra biến chứng thì có thể cũng không quan trọng bằng để cho mắt của bệnh nhi không tránh khỏi nh−ợc thị nặng” (Burke JP)[26].
4.3 bμn luận về biến chứng.
Trong phạm vi đề tài này, với thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ là sáu tháng, chúng tôi không tham vọng đ−a ra đ−ợc tất cả các biến chứng mà sau phẫu thuật TTT có thể gặp nh− các biến chứng xuất hiện sau một thời gian phẫu thuật khá lâu nh−: phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc..., mà chỉ tập chung vào các biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật, các biến chứng sau phẫu thuật và các biến chứng muộn xảy ra sau phẫu thuật từ 1 – 6 tháng.
4.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật.
4.3.1.1.Sót chất nhân:
Đây là biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật, nguyên nhân có thể do bị thoát dịch kính, đồng tử co nhỏ làm chất nhân bị kẹt ở vùng xích đạo hoặc do đồng tử co nhỏ mà phẫu thuật viên không quan sát hết đ−ợc. Biến chứng này là một trong những nguyên nhân gây viêm MBĐ sau mổ, cũng có thể gây lệch TTTNT làm ảnh h−ởng đến quá trình điều trị phục hồi thị lực sau mổ.
Chúng tôi gặp 1/49 mắt (2%) thấp hơn rất nhiều so với ph−ơng pháp ngoài bao của Lê Thị Kim Xuân tr−ớc đây (10,4%)[13].
Tr−ờng hợp sót chất nhân của chúng tôi xảy ra trên mắt đục TTT bệnh lý, đồng tử co nhỏ, tr−ơng lực mống mắt giảm, đáp ứng với thuốc giãn đồng tử rất kém, mặc dù đã đ−ợc kéo dãn đồng tử bằng tay nh−ng trong quá trình phẫu thuật đồng tử co lại, làm cho quá trình rửa hút rất khó khăn, không hút hết đ−ợc chất nhân. Tr−ờng hợp này mặc dù dã đ−ợc điều trị bằng cortison tích cực sau mổ nh−ng vẫn bị viêm màng bồ đào.
4.3.1.2. Xuất huyết tiền phòng:
Biến chứng này xảy ra do mống mắt bị tổn th−ơng hoặc do cầm máu không kỹ khi vào tiền phòng qua đ−ờng củng mạc. Máu chảy vào tiền phòng nếu ít có thể tự tiêu hết, nhiều có thể làm che lấp trục thị giác, VMBĐ, tăng NA thứ phát do tắc nghẽn vùng bè.
Gặp 1/49 mắt (2%) cũng xảy ra ở mắt đục TTT bệnh lý trên, do quá trình phẫu thuật động chạm nhiều vào mống mắt. Do pha Arenalin vào dịch truyền nên khi kết thúc phẫu thuật đã cầm đ−ợc máu. Ngày hôm sau kiểm