2. Mục tiờu và nội dung nghiờn cứu
1.6. Cỏc đƣờng lõy truyền HIV
Thụng qua quan sỏt và nghiờn cứu, chỳng ta đó biết đƣợc đại đa số ngƣời nhiễm HIV bị nhiễm qua một trong cỏc con đƣờng: tỡnh dục, đƣờng mỏu. Ngoài ra phụ nữ nhiễm HIV cú thể truyền virus cho con.
1.6.1. Lõy truyền qua đường tỡnh dục
Trong giao hợp thụng thƣờng, dƣơng vật của ngƣời nam và õm đạo ngƣời nữ tiếp xỳc với cỏc dịch sinh dục của nhau. Nếu ngƣời nam mang HIV thỡ HIV cú thể đi qua lớp niờm mạc õm đạo ngƣời nữ vào những mạch mỏu nhỏ li ti cú rất nhiều dƣới lớp niờm mạc, khiến ngƣời nữ bị nhiễm. Nếu ngƣời nữ mang HIV thỡ HIV cú thể truyền sang ngƣời nam qua niờm mạc ở lỗ dƣơng vật hoặc qua lớp da bao phủ đầu dƣơng vật ở phớa ngoài. Lớp da này mỏng nờn trong khi giao hợp dễ bị vết xƣớc rất nhỏ khụng nhận thấy, tạo điều kiện cho HIV xõm nhập.
Giao hợp dƣơng vật - hậu mụn là hỡnh thức giao hợp dễ làm lõy HIV nhất, do hậu mụn và trực tràng rất dễ sõy xƣớc bởi khụng cú chất dịch làm trơn nhƣ õm đạo nờn tạo điều kiện rất tốt cho HIV chuyển từ ngƣời này sang ngƣời kia.
Khụng phải cứ quan hệ tỡnh dục một lần là nhất thiết nhiễm HIV. Song, khả nǎng đú luụn luụn cú. QHTD với ngƣời nhiễm HIV, cú thể khụng bị nhiễm ngay, nhƣng cũng cú thể bị nhiễm ngay từ lần đầu tiờn. Số lần QHTD khụng an toàn càng cao thỡ khả năng truyền nhiễm HIV càng cao.
1.6.2. Lõy truyền qua đường mỏu
HIV cú thể đƣợc truyền qua mỏu hay cỏc sản phẩm của mỏu nhƣ: Mỏu toàn phần, hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu, huyết tƣơng, cỏc yếu tố đụng mỏu. Nguy cơ lõy truyền HIV qua đƣờng mỏu đƣợc coi là cao nhất trong cỏc nguy cơ.
Một hỡnh thức lõy truyền qua đƣờng mỏu thƣờng gặp nhất đú là sử dụng chung bơm kim tiờm chớch, thƣờng gặp ở những ngƣời NCMT. Dựng chung bơm kim tiờm mà khụng tiệt trựng sau mỗi lần sử dụng khiến cho mỏu ngƣời trƣớc cũn đọng trờn bơm kim đi thẳng vào mạch mỏu của ngƣời sau. Dự khụng nhỡn thấy thỡ bơm kim vẫn cú mỏu đọng ở đú. Do đú nếu cú virus HIV thỡ sẽ lõy rất dễ dàng.
Truyền mỏu là con đƣờng lõy nhiễm trực tiếp. Trong truyền mỏu, mỏu của ngƣời khỏc đi thẳng vào mạch mỏu của ngƣời nhận, hơn nữa lƣợng mỏu này lại lớn. Do đú, bất cứ ai bị truyền mỏu của ngƣời nhiễm HIV đều bị lõy nhiễm.
Hành động dựng chung cỏc dụng cụ y tế làm thủ thuật, phẫu thuật khụng đƣợc tiệt trựng đỳng cỏch cũng cú thể làm lõy truyền HIV qua đƣờng mỏu. HIV cũng cú thể lõy truyền qua việc cấy ghộp cơ quan, tổ chức hoặc cho tinh dịch đó nhiễm HIV.
1.6.3. Lõy truyền từ mẹ sang con
Phụ nữ nhiễm virus HIV nếu sinh con sẽ cú khả nǎng khoảng 30% là con nhiễm HIV theo mẹ, cú nghĩa là cứ 100 bà mẹ nhiễm HIV sinh con thỡ cú khoảng 30 trẻ bị nhiễm virus HIV cú thể lõy từ mẹ sang con qua nhau thai khi đứa trẻ cũn nằm trong bụng mẹ, qua mỏu và chất dịch của mẹ khi sinh và một số nhỏ lõy qua sữa mẹ khi mẹ cho bộ bỳ.
Trẻ do mẹ nhiễm HIV sinh ra thƣờng xột nghiệm dƣơng tớnh, tức là trong cơ thể bộ cú khỏng thể khỏng HIV. Nhƣng nhƣ thế khụng cú nghĩa là đó bị nhiễm HIV. Ở trong bụng mẹ và khi bỳ sữa mẹ, trẻ nhận cỏc chất khỏng thể của mẹ để giỳp cơ thể chống lại bệnh tật. Cú thể trẻ khụng bị nhiễm HIV, nhƣng cơ thể cũn lƣu nhiều khỏng thể mẹ truyền cho, trong đú cú cả khỏng thể khỏng HIV. Do đú, xột nghiệm vẫn là dƣơng tớnh mặc dự khụng nhiễm virus. Kết quả xột nghiệm chớnh xỏc nhất là vào khoảng 18 thỏng sau khi sinh. Khi đú trong mỏu của trẻ khụng cũn cỏc khỏng thể của mẹ nữa, mà chỉ cú cỏc khỏng thể do cơ thể tự sinh ra. Nếu kết quả xột nghiệm lỳc này là dƣơng tớnh thỡ mới xỏc định là trẻ cú nhiễm HIV.
* Đỏnh giỏ chung: Phõn bố ngƣời nhiễm HIV theo đƣờng lõy truyền từ năm 2009
đến 2013: tỷ lệ ngƣời nhiễm HIV đƣợc phỏt hiện lõy truyền qua đƣờng tỡnh dục ngày càng gia tăng, lõy truyền qua đƣờng mỏu cú xu hƣớng giảm. Trong số ngƣời nhiễm HIV đƣợc phỏt hiện bỏo cỏo trong năm 2013 cho thấy: số ngƣời lõy truyền qua đƣờng tỡnh dục chiếm tỷ lệ cao nhất 45% tiếp đến số ngƣời nhiễm HIV lõy truyền qua đƣờng mỏu chiếm 42,4% giảm khoảng 0,3% so với cựng kỳ năm 2012 tỷ lệ ngƣời nhiễm HIV lõy truyền từ mẹ sang con chiếm 2,4%, cú 10,1% tỷ lệ ngƣời nhiễm HIV khụng rừ đƣờng lõy truyền.
1.7. Chƣơng trỡnh phũng chống HIV/AIDS của Việt Nam
Ngày 31/5/1995 Ủy ban thƣờng vụ Quốc hội nƣớc Cộng xó hội chủ nghĩa Việt Nam đó thụng qua phỏp lệnh phũng, chống nhiễm virus gõy hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời.
Ngày 29/6/2006 Quốc hội nƣớc Cộng xó hội chủ nghĩa Việt Nam khúa XI, kỳ họp thứ 9 đó thụng qua Luật Phũng, chống nhiễm virus gõy ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời (gọi tắt là Luật phũng, chống AIDS).
Ngày 17/3/2004 Thủ tƣớng Chớnh phủ quyết định phờ duyệt Chiến lƣợc Quốc gia phũng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhỡn 2020 với quan điểm:
1. HIV/AIDS là đại dịch nguy hiểm, là mối hiểm họa đối với sức khỏe, tớnh mạng của con ngƣời và tƣơng lai nũi giống của dõn tộc. HIV/AIDS tỏc động trực tiếp đến phỏt triển kinh tế, văn húa, trật tự và an toàn xó hội của quốc gia. Do đú, phũng, chống HIV/AIDS phải đƣợc coi là một nhiệm vụ trọng tõm, cấp bỏch và lõu dài, cần phải tăng cƣờng phối hợp liờn ngành và đẩy mạnh việc huy động toàn xó hội tham gia;
2. Đầu tƣ cho cụng tỏc phũng, chống HIV/AIDS là đầu tƣ gúp phần tạo ra sự phỏt triển bền vững của đất nƣớc mang lại hiệu quả kinh tế, xó hội trực tiếp và giỏn tiếp. Nhà nƣớc bảo đảm việc huy động cỏc nguồn lực đầu tƣ cho phũng, chống HIV/AIDS từ nay đến năm 2010 và sau 2010 phự hợp với khả năng và điều kiện phỏt triển kinh tế - xó hội của đất nƣớc trong từng giai đoạn;
3. Chống kỳ thị, phõn biệt đối xử với ngƣời bị nhiễm HIV/AIDS, tăng cƣờng trỏch nhiệm của gia đỡnh, xó hội với ngƣời nhiễm HIV/AIDS và của ngƣời nhiễm HIV/AIDS với gia đỡnh, xó hội;
4. Việt Nam cam kết thực hiện cỏc Điều ƣớc quốc tế về phũng, chống HIV/AIDS đó ký kết hoặc gia nhập. Bảo đảm hệ thống phỏp luật quốc gia về phũng, chống HIV/AIDS phự hợp với cỏc nguyờn tắc của phỏp luật quốc tế;
5. Tăng cƣờng hợp tỏc song phƣơng, đa phƣơng, mở rộng quan hệ, hợp tỏc quốc tế với cỏc nƣớc lỏng giềng, cỏc nƣớc trong khu vực và trờn thế giới trong phũng, chống HIV/AIDS;
Dƣới sự điều phối của VAAC, Chiến lƣợc Quốc gia phũng, chống HIV/AIDS với chớn chƣơng trỡnh hành động đó đƣợc triển khai. Chiến lƣợc này cũng yờu cầu cỏc thành viờn của UBQGPC HIV/AIDS xõy dựng cỏc chƣơng trỡnh hành động của Bộ, Ban ngành mỡnh nhằm thực hiện cụng tỏc phũng, chống HIV/AIDS của quốc gia.
Hệ thống Trung tõm Phũng, chống HIV/AIDS tuyến tỉnh cũng đó đƣợc thành lập và đang tiếp tục tăng cƣờng đội ngũ cỏn bộ chuyờn trỏch phũng, chống HIV/AIDS cho tuyến tỉnh và quận/huyện. Việc lồng ghộp cỏc chƣơng trỡnh Quốc gia với cỏc chƣơng trỡnh do Quốc tế tài trợ hiện đang đƣợc chỳ trọng nhằm tăng
cƣờng hơn nữa sự tham gia tớch cực của cỏc ban ngành, đoàn thể vào cỏc chƣơng trỡnh, hoạt động và cung cấp dịch vụ phũng, chống HIV/AIDS [4], [19].
1.8. Giỏm sỏt dịch tễ học HIV/AIDS
Đại dịch HIV/AIDS đang ngày càng lan rộng ở trờn tất cả cỏc khu vực, cỏc quốc gia trờn thế giới, nú đang đặt ra một thỏch thức to lớn trong việc thiết kế, thực hiện, giỏm sỏt và nõng cao chất lƣợng cỏc chƣơng trỡnh, hoạt động nhằm phũng, chống đại dịch. Do đú, thụng tin về tỷ lệ nhiễm HIV theo cỏc đặc trƣng, nhõn khẩu, địa dƣ cũng nhƣ chiều hƣớng theo thời gian là hết sức cần thiết. Những thụng tin này chỉ cú thể đầy đủ nhờ cỏc chƣơng trỡnh giỏm sỏt dịch tễ học.
- Giỏm sỏt dịch tễ học đƣợc định nghĩa là sự thu thập liờn tục và cú hệ thống
cỏc thụng tin về sự phõn bố và chiều hƣớng của một nhiễm trựng, một bệnh hay một vấn đề sức khỏe, để từ đú đề ra cỏc biện phỏp dự phũng và khống chế chỳng.
- Giỏm sỏt HIV/AIDS là sự thu thập liờn tục và cú hệ thống cỏc yếu tố về sự
phõn bố và chiều hƣớng của nhiễm HIV/AIDS nhằm cung cấp thụng tin cho việc lập kế hoạch, dự phũng, khống chế và đỏnh giỏ hiệu quả cỏc biện phỏp can thiệp.
a) Giỏm sỏt trọng điểm HIV: là sự thu thập cú hệ thống và liờn tục cỏc số
liệu về chiều hƣớng nhiễm HIV ở trong cỏc nhúm dõn chỳng cú nguy cơ khỏc nhau (quần thể trọng điểm) ở một số nơi đó đƣợc lựa chọn.
b) Xột nghiệm phỏt hiện: Áp dụng để sàng lọc mỏu trong truyền mỏu, phỏt
hiện ngƣời nhiễm HIV để tƣ vấn, chăm súc và điều trị.
1.8.1. Nội dung của giỏm sỏt HIV/AIDS
Nội dung của giỏm sỏt ở hầu hết cỏc chƣơng trỡnh khống chế HIV/AIDS quốc gia đều bao gồm:
- Giỏm sỏt nhiễm trựng HIV
- Giỏm sỏt bệnh cú liờn quan tới HIV và AIDS
Việc giỏm sỏt phụ thuộc vào hệ thống bỏo cỏo. Tuy nhiờn, hệ thống này thƣờng cú sự thiếu hụt hoặc khụng đầy đủ. Vỡ thời gian ủ bệnh kộo dài từ 8-10 năm, nờn những trƣờng hợp bệnh nhõn AIDS hiện nay là kết quả của nhiễm HIV từ rất nhiều năm trƣớc. Do đú giỏm sỏt nhiễm HIV cú tầm quan trọng đặc biệt [23].
Những lý do cơ bản của việc giỏm sỏt nhiễm HIV:
- Thời kỳ ủ bệnh kộo dài, chỳng ta cú thể chủ động mà khụng cần phải đợi đến lỳc nhiễm HIV chuyển thành AIDS mới đỏnh giỏ đƣợc mức độ trầm trọng của dịch HIV/AIDS.
- Giỏm sỏt cỏc trƣờng hợp bệnh nhõn AIDS hiện tại khụng phản ỏnh đƣợc tỷ lệ nhiễm HIV hiện tại mà từ nhiều năm trƣớc rồi.
- Thụng tin về tỷ lệ hiện nhiễm HIV và cỏc hỡnh thỏi lõy truyền HIV là rất cần thiết cho việc vạch ra cỏc chƣơng trỡnh phũng, chống HIV cú hiệu quả.
1.8.2. Mục tiờu giỏm sỏt HIV
Mục tiờu giỏm sỏt ở mỗi nƣớc khỏc nhau tựy thuộc vào hỡnh thỏi lõy truyền HIV, mức độ trầm trọng của dịch và khả năng tiến hành cỏc hoạt động giỏm sỏt. Cỏc mục tiờu cụ thể là:
- Xỏc định tỷ lệ nhiễm HIV và phõn bố nhiễm HIV/AIDS trong cỏc nhúm dõn chỳng.
- Theo dừi chiều hƣớng tỷ lệ nhiễm HIV theo thời gian.
- Xỏc định nhúm cú nguy cơ nhiễm HIV cao để đề ra cỏc biện phỏp can thiệp.
- Xỏc định sự thay đổi cỏc hỡnh thỏi lõy truyền HIV.
- Dự bỏo tỡnh hỡnh nhiễm HIV để lập kế hoạch phũng chống hiệu quả.
1.9. Xột nghiệm HIV
1.9.1. Mục tiờu xột nghiệm HIV
Xột nghiệm HIV gồm 4 mục tiờu: 1. Giỏm sỏt HIV/AIDS. 2. An toàn truyền mỏu.
3. Chẩn đoỏn nhiễm HIV/AIDS. 4. Nghiờn cứu khoa học.
1.9.2. Cỏc phương cỏch xột nghiệm
Cỏc phƣơng cỏch xột nghiệm HIV phụ thuộc vào mục tiờu xột nghiệm:
a) Phƣơng cỏch I (ỏp dụng cho cụng tỏc an toàn truyền mỏu): Mẫu huyết thanh đƣợc coi là dƣơng tớnh với phƣơng cỏch I khi mẫu đú dƣơng tớnh với một trong cỏc thử nghiệm nhƣ: ELISA, SERODIA, hay thử nghiệm nhanh. Trong truyền
mỏu, mẫu mỏu đƣợc xột nghiệm với phƣơng cỏch I nếu dƣơng tớnh hay nghi ngờ đều phải loại bỏ.
b) Phƣơng cỏch II (ỏp dụng cho giỏm sỏt trọng điểm): Mẫu huyết thanh đƣợc
coi là dƣơng tớnh với phƣơng cỏch II khi mẫu đú dƣơng tớnh cả 2 lần xột nghiệm bằng 2 loại sinh phẩm với nguyờn lý và chuẩn bị khỏng nguyờn khỏc nhau.
c) Phƣơng cỏch III (ỏp dụng cho chẩn đoỏn cỏc trường hợp nhiễm HIV):
Mẫu huyết thanh đƣợc coi là dƣơng tớnh với phƣơng cỏch III khi mẫu đú dƣơng tớnh cả 3 lần xột nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với nguyờn lý và chuẩn bị khỏng nguyờn khỏc nhau.
1.9.3. Cỏc phương phỏp thu thập mẫu mỏu
- Xột nghiệm giữ bớ mật tự nguyện: Thụng tin cỏ nhõn và kết quả xột nghiệm của ngƣời tự nguyện xột nghiệm HIV đều phải giữ bớ mật.
- Xột nghiệm dấu tờn tự nguyện: Một cỏ nhõn tự nguyện đến xột nghiệm HIV nhƣng khụng cung cấp tờn và địa chỉ mà thay bằng một mó số. Ngƣời đú cú thể biết kết quả xột nghiệm của mỡnh nếu họ muốn.
- Xột nghiệm dấu tờn hoàn toàn: Mẫu mỏu đƣợc thu thập nhƣng khụng cần biết tờn và địa chỉ, khụng ai biết kết quả xột nghiệm.
- Xột nghiệm theo quy định: Cỏc mẫu mỏu phải đƣợc xột nghiệm sàng lọc HIV nhằm trỏnh lõy lan HIV qua truyền mỏu, cho hay ghộp cỏc cơ quan phủ tạng, tinh dịch.
- Xột nghiệm bắt buộc: Mẫu mỏu bắt buộc phải xột nghiệm HIV mà khụng quan tõm đến ngƣời đú cú đồng ý hay khụng.
1.10. Chƣơng trỡnh điều trị nghiện cỏc chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone Methadone
Tớnh đến ngày 31/12/2013 Chƣơng trỡnh đƣợc triển khai tại 30 tỉnh, thành phố với 80 điểm điều trị và điều trị cho 15.542 bệnh nhõn. Năm 2013 số tỉnh triển khai chƣơng trỡnh Methadone tăng lờn 10 tỉnh, tăng thờm 20 điểm điều trị, số ngƣời nghiện chớch ma tỳy đƣợc điều trị Methadone tăng 26,8% so với năm 2012. Hoạt động của chƣơng trỡnh Methadone hiện nay cũn phụ thuộc nhiều vào dự ỏn, rất ớt tỉnh chủ động đƣợc nguồn nhõn lực, đặc biệt sắp xếp bố trớ nhõn lực cho chƣơng trỡnh này cũn hạn chế, cỏc điểm điều trị Methadone cũ gặp nhiều khú khăn trong
việc duy trỡ trả lƣơng cho nhõn lực khi cỏc chƣơng trỡnh dự ỏn ngừng hoạt động hoặc bị cắt giảm kinh phớ. Vỡ vậy mặc dự cỏc văn bản quy định, hƣớng dẫn triển khai chƣơng trỡnh Methadone .
Cỏc phƣơng phỏp hiện cú chủ yếu hỗ trợ ngƣời bệnh vƣợt hội chứng cai một cỏch nhẹ nhàng hơn, nhằm hạn chế biến chứng của hội chứng cai. Thờm nữa, việc điều trị lõu dài, chống tỏi nghiện cũn kộm hiệu quả (tỷ lệ tỏi nghiện trờn 90%). Trong điều trị cần phối hợp với cỏc liệu phỏp khỏc nhƣ liệu phỏp nhận thức hành vi, liệu phỏp gia đỡnh, liệu phỏp nhúm và quản lý bằng thể chế [37].
Hiện nay, một trong những phƣơng phỏp đƣợc trờn thế giới đỏnh giỏ cao, hiệu quả, dễ thực hiện và đƣợc ỏp dụng rộng rói là phƣơng phỏp điều trị nghiện bằng thuốc Methadone. Đõy là một trong những chƣơng trỡnh hành động hiệu quả kết hợp của Tổ chức Y tế thế giới trong chiến lƣợc toàn cầu với Ủy ban Quốc gia phũng chống HIV/AIDS [45], [46], [47].
Phƣơng phỏp này với ƣu điểm là cú tỏc dụng dung nạp chộo với cỏc chất dạng thuốc phiện, do đú ngƣời bệnh khụng xuất hiện hội chứng cai và thốm chất ma tỳy. Thời gian bỏn hủy kộo dài 24-36 giờ (Buprenophine: 48h; LAAM: 72h), chỉ cần dựng 1 liều duy nhất trong ngày nờn nồng độ ổn định. Hiệu quả cao với đƣờng uống, trỏnh ngƣời bệnh phải tiờm chớch và trỏnh sốc thuốc do tiờm chớch. Methadone dung nạp chậm nờn trỏnh đƣợc khuynh hƣớng tăng liều. Cai Methadone dễ hơn cai heroin (giảm liều từ từ cho phự hợp với sự thớch nghi của ngƣời bệnh) và cú hiệu quả kinh tế cao.
Mục tiờu của phƣơng phỏp này nhằm làm giảm sử dụng ma tỳy bất hợp phỏp, giảm tỷ lệ tỏi phỏt dựng chất ma tỳy; giảm tỷ lệ phạm phỏp liờn quan đến tội phạm nhƣ: buụn bỏn ma tỳy, trộm cƣớp, mại dõm, giết ngƣời... giảm tỷ lệ lõy truyền viờm gan B, C, HIV do tiờm chớch ma tỳy; giảm tỷ lệ tai nạn lao động, tai nạn giao thụng, tử vong do dựng quỏ liều ma tỳy. Theo đú cú thể phục hồi chức năng sinh lý, lao động, tỏi hũa nhập gia đỡnh, cộng đồng và xó hội. Nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu tại cỏc nƣớc cho thấy hiệu quả của việc điều trị nghiện cỏc chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đem lại cỏc lợi ớch về kinh tế, xó hội, an ninh trật tự và đạt hiệu