loạn chức năng nặng thêm trên bệnh nhân suy tim
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng nguy hiểm như khó thở, ho khan, rale ẩm ở phổi và tràn dịch màng phổi ở nhóm bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm cao hơn nhóm bệnh nhân suy tim không có RLCNT nặng thêm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên đối với các triệu chứng liên quan khác như phù, gan to, phản hồi gan- TMC(+) và nhịp tim nhanh ≥ 120ck/phút giữa 2 nhóm bệnh nhân có sự khác biệt rõ ràng. Có mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng vừa kể với tỷ lệ bị RLCNT nặng thêm (p < 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Nhung (2010) về mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và RLCNT nặng thêm [14].
Các thông số như nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và độ NYHA của bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm và bệnh nhân suy tim không có RLCNT nặng thêm là tương đương nhau. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cũng tìm ra một số yếu tố có liên quan đến tình trạng RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim bao gồm huyết áp tâm trương, độ NYHA lúc vào viện và
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
BMI của bệnh nhân nghiên cứu với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Nhung khi phát hiện độ NYHA lúc vào viện có liên quan đến RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim [14]. Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng tỏ nghiên cứu của Swileh WM, Sawalha AF và cộng sự năm (2009) đã nghiên cứu 361 bệnh nhân về tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện cho thấy tăng huyết áp và đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện là nguy cơ cao cho tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị nội trú suy tim [66].
Mức độ suy tim có liên quan đến RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim (Bảng 3.9). Mức độ suy tim càng tăng thì tỷ lệ bị RLCNT nặng thêm càng tăng. Tỷ lệ RLCNT nặng thêm chiếm 9,09% ở bệnh nhân suy tim độ II, tăng lên cao nhất là 68,83% ở nhóm bệnh nhân suy tim độ III. Lý giải cho điều này ở các bệnh nhân suy tim mạn tính thường có sự tăng cường hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, hệ Renin – Aldosteron và hệ Arginin – Vasopressin. Các hiện tượng này sẽ dẫn tới giảm lưu lượng máu qua thận, tăng tái hấp thu nước, Natri ở ống thận. Hậu quả tiếp theo sẽ là giảm mức lọc cầu thận, lâu ngày có thể dẫn tới suy thận. Mặt khác, cả ba hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim, làm cho suy tim ngày một nặng hơn. Suy tim nặng lên lại càng làm suy thận nặng thêm. Kết quả nghiên cứu này cũng giống kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thị Nhung (2010) [14]. Đồng thời kết quả này cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu của tác giả Yang XH và cộng sự (2011) cũng nhận thấy mức độ suy tim ở các bệnh nhân suy tim có mối liên quan rõ rệt đến tình trạng RLCNT nặng thêm và tình trạng RLCNT nặng thêm cũng còn
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
là yếu tố xác định độ suy tim (NYHA), nồng độ creatinin càng cao thì mức độ suy tim càng cao [71].
Kết quả cho thấy mối liên quan giữa hình ảnh Xquang tim to và RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim với p < 0,05. Bệnh nhân có hình ảnh Xquang tim to bị RLCNT nặng thêm (81,82%) cao hơn so với bệnh nhân không có hình ảnh Xquang tim to (18,18%); bệnh nhân có hình ảnh Xquang tim to có nguy cơ mắc RLCNT nặng thêm cao gấp 1,98 lần (95%CI: 1,03 – 3,80) so với nhóm không có hình ảnh Xquang tim to. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa chứng minh được mối liên quan giữa ứ huyết phổi trên hình ảnh Xquang và tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim.
Các đặc điểm dày thất phải, thiếu máu cơ tim trên điện tim cũng không liên quan đến RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim. Đây cũng là kết quả tương đương với một số nghiên cứu khác [55][14]. Theo tác giả Lê Hoàng Lan trong năm 2002 khảo sát 39 bệnh nhân suy thận mạn trên 65 tuổi thì tỉ lệ dày thất trái là 82,1% [12]. Theo Levy D và cộng sự thì dày thất trái là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho biến cố và tử vong tim mạch [50]; ở bệnh nhân không có bệnh thận mạn, nghiên cứu của Framingham từ đầu thập niên 70 đã cho thấy có một mối tương quan có ý nghĩa giữa dày thất trái chẩn đoán bằng điện tâm đồ với tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim hoặc đột tử do tim.
Theo các nghiên cứu gần đây cho thấy rôí loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú có liên quan chặt chẽ đến phân số tống máu thất trái (EF) trên siêu âm là yếu tố tiên lượng độc lập và nguy cơ tử vong cao. Chính vì vậy trên lâm sàng cần được quan tâm hơn để có hướng điều trị, tiên lượng tốt hơn làm giảm các biến chứng, giảm tỷ lệ tái nhập viện, cũng như nguy cơ tử vong. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng phân số tống máu thất trái (EF) trên siêu âm có liên quan đến RLCNT
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân số tống máu thất trái có liên quan đến RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim. Nghiên cứu của tác giả Marco Metra và cộng sự (2008) trên 318 bệnh nhân suy tim điều trị tại bệnh viện đã chứng minh phân số tống máu thất trái là một yếu tố dự báo quan trọng dẫn đến sự xuất hiện RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú [55]. Phân suất tống máu trung bình của bệnh nhân suy thận mạn theo tác giả Đỗ Doãn Lợi và cộng sự [13] là 56,6 ± 12,4 (n = 21), theo tác giả Hoàng Minh Châu [6] là 59,4 ± 12,4 (n = 30), theo tác giả Nguyễn Văn Tân và Lê Đức Thắng thì trị số của phân suất tống máu là 56,09 ± 12,72 (n = 105) [16]. Tình trạng suy tim sung huyết làm xấu thêm bệnh thận mạn tính và ngược lại bệnh thận mạn tính cũng làm trầm trọng thêm suy tim sung huyết.
Suy tim do THA và do các bệnh khác liên quan đến bệnh thận có liên quan đến RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú. Lý giải điều này theo chúng tôi là do bệnh THA là một trong những bệnh gây suy giảm chức năng thận mạnh bằng các ảnh hưởng xấu vào các mạch máu vi thể tại thận hay suy tim do các bệnh liên quan đến thận sẽ làm tăng nhanh nguy cơ RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của Cesar A. Belzt (2010) [31] và Damien Logeart và cộng sự (2008) [53] đã cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi với yếu tố mắc bệnh huyết áp, suy thận mạn tính là nguyên nhân làm cho bệnh suy tim và suy thận càng ngày càng nặng hơn, tần suất xuất hiện RLCNT nặng thêm cao hơn và thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn [14].
Nghiên cứu của chúng tôi chưa chứng minh được mối liên quan giữa một số chỉ số huyết học như hồng cầu, hemoglobin và tiểu cầu với RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi đã tìm ra mối liên quan giữa RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim với các yếu
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
tố xét nghiệm sinh hóa như hàm lượng cholesterol, triglycerid, ure và hàm lượng clo. Có kết quả này theo chúng tôi là do ure là chỉ số góp phần đánh giá sự hoạt động của thận, do đó có liên quan đến tình trạng RLCNT nặng thêm; ngoài ra cholesterol và triglycerid liên quan đến huyết áp hay cụ thể hơn là các mạch máu vi thể tại thận bị ảnh hưởng khi hàm lượng các chất này tăng; dẫn đến suy giảm chức năng thận.
Nghiên cứu của chúng tôi chưa chứng minh được mối liên quan giữa hàm lượng Natri và RLCNT nặng thêm với p > 0,05. Kết quả này không giống với kết quả nghiên cứu của tác giả Tobias Breidthardt và cộng sự (2011) [69] khi phát hiện giảm natri máu liên quan đến RLCNT nặng thêm và là yếu tố dự báo thời gian điều trị và tử vong ở bệnh nhân điều trị suy tim. Lý giải điều này theo chúng tôi là do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 70, chưa thật sự đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân suy tim.
Việc sử dụng có hay không sử dụng các thuốc điều trị như ức chế men chuyển và Dobutamin có liên quan đến tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim nội trú. Theo báo cáo mới đây đã chỉ ra rằng sử dụng ức chế men chuyển angiotensin và chẹn thụ thể angiotensin có thể gây suy giảm chức năng thận vì thuốc ức chế men chuyển sẽ làm giãn mạch ngoại vi và gây co mạch thận điều đó sẽ làm giảm lưu lượng máu tới thận chính vì vậy sẽ làm chức năng thận ngày càng nặng thêm nhất là ở bệnh nhân đã có suy thận và hẹp động mạch thận. Mặt khác trong điều trị suy tim thuốc lợi tiểu là rất cần thiết vì nó có tác dụng giảm thể tích trong lòng mạch, giảm áp lực cuối tâm trương, do vậy mà bệnh nhân được dùng lợi tiểu nhiều hơn, kết quả là bệnh nhân ra viện trong tình trạng các triệu chứng chưa được giải quyết triệt để, việc sử dụng thuốc lợi tiểu liều cao sẽ làm tăng nồng độ creatinin máu, dẫn đến tỷ lệ tái nhập viện trong thời gian ngắn cao hơn, giảm tỷ lệ sống xót ở
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
bệnh nhân suy tim. Dùng lợi tiểu Furocemid sẽ tác động lên thần kinh nội tiết gây ra nhiều hậu quả xấu như làm tăng sự phát triển xơ hóa các Nephron của tế bào cầu thận bởi sự hoạt hóa hệ Renin - Aldosteron làm tăng làm xơ hóa ở tim, thận, và mạch máu, kết quả là chức năng thận ngày càng nặng thêm. Việc sử dụng thuốc điều trị cho bệnh nhân suy tim là một vấn đề cần có sự quan tâm chặt chẽ của các bác sỹ. Nghiên cứu của Cesar A. Belzt và các cộng sự (2010) khi phân tích hồi cứu trên 200 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển làm cho bệnh suy tim và suy thận càng ngày càng nặng hơn, thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn [31]. Nghiên cứu của tác giả Marco Metra và cộng sự năm (2008) [55] và nghiên cứu của tác giả Butler Javed và cộng sự (2004) [30] đã cho thấy có mối liên quan chặt chẽ đến sử dụng thuốc trong điều trị như chẹn kênh canxi, lợi tiểu Furosemid, các thuốc giãn mạch là một yếu tố dự báo quan trọng dẫn đến sự xuất hiện RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa RLCNT nặng thêm và số nhóm thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân suy tim. Tỷ lệ RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân sử dụng phối hợp 3 nhóm và 4 nhóm thuốc (5,20% và 67,53%; theo thứ tự) cao hơn hẳn so với tỷ lệ RLCNT nặng thêm ở nhóm bệnh nhân sử dụng phối hợp từ 2 nhóm thuốc trở lên (5,20%) điều này cũng chứng tỏ việc phối hợp nhiều nhóm thuốc điều trị suy tim càng làm tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận nặng thêm càng cao. Nhưng nghiên cứu này cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Nhung khi chưa tìm thấy mối liên quan giữa tổng số ngày điều trị và chi phí điều trị với RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim điều trị nội trú [14].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Phù, gan to, phản gan TMC(+), nhịp tim nhanh ≥120ck
/ph ,BMI, độ (NYHA) vào viện, HATr, Ure, Cholesterol, Triglycerid, Cl-
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
liên quan đến RLCNT nặng thêm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với rất nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước [11], [16], [31], [33], [35], [58].
Đã có nhiều công trình nghiên cứu nước ngoài công bố rằng tình trạng RLCNT nặng thêm xảy ra trong quá trình điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim rất phổ biến, và có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận mạn tính, độ suy tim, rối loạn điện giải, dùng thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, là yếu tố nguy cơ quan trọng kéo dài thời gian điều trị tại bệnh viện, tỷ lệ tái nhập viện cao, nguy cơ biến cố về tim mạch cũng như nguy cơ tử vong. Đối với bệnh nhân suy tim nhập viện thì nếu nồng độ Creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 26,5 µmol(0,3mg/dl ) (hoặc tăng ≥ 25% so với khi mới nhập viện) sẽ kéo dài thời gian điều trị, tăng tỉ lệ tái nhập viện và tử vong cũng cao hơn so với những bệnh nhân mà không có RLCNT nặng thêm. Đó là lý do cán bộ y tế cần quan tâm chặt chẽ đến tình trạng RLCNT nặng thêm trong quá trình điều trị cho bệnh nhân tại bệnh viện và điều trị ngoại trú tại nhà.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu tổng số 260 bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú
- Tỷ lệ bệnh nhân có RLCNT nặng thêm sau khi nhập viện điều trị chiếm 29,62% và tăng dần theo tuổi cao nhất là ở độ tuổi ≥ 70 chiếm 57,14% và thấp nhất là ở nhóm tuổi ≤ 49 (6,5%).
- Tỷ lệ nữ giới chiếm 55,8% cao hơn nam giới 44,2% ở bệnh nhân suy tim có RLCNT nặng thêm.
- Tỷ lệ RLCNT nặng thêm cao nhất ở nhóm không tăng huyết áp chiếm 50,65% và thấp nhất ở tăng huyết áp độ III (5,2%).
- Tỷ lệ RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân không có tiền sử suy thận chiếm 89,61% so với bệnh nhân có tiền sử suy thận 10,39%.
2. Liên quan giữa RLCNT nặng thêm với một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim điều trị nội trú:
- Các biểu hiện lâm sàng như phù, gan to, phản hồi gan - TMC(+), nhịp tim nhanh ≥ 120ck/phút, có liên quan đến RLCNT nặng thêm (p < 0,05).
- HATr, độ NYHA, BMI có liên quan đến tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim ( p < 0,05)
- Bệnh van tim, Tâm phế mạn có liên quan đến tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim ( p < 0,05)
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
- Các chỉ số sinh hóa như Cholesterol, Triglycerid, Ure và clo có liên quan đến tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim với p < 0,05.
- Hình ảnh Xquang tim to, hình ảnh dày thất trái, phân số tống máu thất trái (EF) trên siêu âm, có liên quan đến RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim với p < 0,05.
- Dùng thuốc UCMC, Dobutamin có liên quan đến tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú với p < 0,05.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
KHUYẾN NGHỊ
- Cần kiểm tra chức năng thận thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân suy tim trong đợt điều trị nội trú từ đó xác định tình trạng RLCNT nặng thêm để