nhân suy tim điều trị nội trú
Nhiều nghiên cứu thấy rằng điều trị suy tim xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm > 25% so với nồng độ creatinin khi mới nhập viện ở bệnh nhân điều trị suy tim là rất phổ biến, điều đó sẽ tỉ lệ thuận với thời gian điều trị sẽ lâu hơn, tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn so với bệnh nhân suy tim mà không có RLCNT [31], [70].
Nghiên cứu của Cesar A. Belzt và các cộng sự (2009) đã phân tích hồi cứu trên 200 bệnh nhân thì có 23% số bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 26,5µmol/l, thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh huyết áp, suy thận mạn tính, sử dụng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển làm cho bệnh suy tim và suy thận ngày càng nặng hơn, thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn [31].
Cũng trong nghiên cứu của Zhou Qiugen và cộng sự đã nghiên cứu trong vòng 7 năm và trên 1005 bệnh nhân có 16,9% số bệnh nhân điều trị suy tim cấp tính mất bù xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, các yếu tố như suy thận mạn, thuốc lợi tiểu, dự báo các biến cố về tim mạch và kéo dài thời gian điều trị, nguy cơ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân không có RLCNT [72].
Theo nghiên cứu Logeart D và cộng sự (2008) đã nghiên cứu trên 416 bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim mạn tính thì có 37% xảy ra RLCNT nặng thêm trong (5 3) ngày trị nội trú tại bệnh viện, được đánh giá khi có nồng độ creatinin tăng thêm ≥ 25% hoặc nhiều hơn so với nồng độ Creatinin khi nhập viện. Tuổi già, bệnh tiểu đường, cao huyết áp và hội chứng động mạch vành cấp, dùng thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm ở
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
bệnh nhân suy tim điều trị nội trú. Tình trạng này là yếu tố nguy cơ biến cố về tim mạch, yếu tố quyết định độc lập mạnh nhất kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tái nhập viện, tăng nguy cơ tử vong [53].
Nghiên cứu tác giả Chitineni H, Miyawaki đã nghiên cứu 509 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 21% số bệnh nhân điều trị suy tim xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm với mức creatinin huyết thanh tăng cao từ 0,5 - 3,3mg/dl. Hầu hết xảy ra trong vòng 4 - 6 ngày sau khi nhập viện, các yếu tố nguy cơ như bệnh tiểu đường, giảm Natri máu, rối loạn chức năng tâm trương, thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim. Nghiên cứu của Yang X.H và cộng sự cũng nhận thấy ở các bệnh nhân suy tim có mối liên quan rõ rệt đến tình trạng RLCNT nặng thêm mà còn là yếu tố xác định độ suy tim (NYHA), nồng độ creatinin càng cao thì chức năng tim càng giảm [71].
Testani J.M và cộng sự (2011) nghiên cứu 993 bệnh nhân có 31,5% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, sử dụng thuốc điều trị suy tim như lợi tiểu liều cao làm tăng nguy cơ RLCNT nặng thêm và tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn [68].
Nghiên cứu của tác giả Marco Metra A, Savina Nodari A và cộng sự năm (2008) đã nghiên cứu trong 318 bệnh nhân và theo dõi sau 480 363 ngày thì có 17 % đã tử vong và 34% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim, các yếu tố như lợi tiểu Furosemid, bệnh thận mạn tính, phân số tống máu thất trái, tình trạng suy tim lúc vào viện là một yếu tố dự báo quan trọng dẫn đến sự xuất hiện RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú [55].
Nghiên cứu của tác giả Butler J, Forman DE và cộng sự năm (2004) nghiên cứu 382 bệnh nhân với tiêu chuẩn creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 26,5 µmol/l có mối liên quan chặt chẽ đến sử dụng thuốc trong điều trị như
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
chẹn kênh canxi, lợi tiểu, các thuốc giãn mạch và các bệnh như đái tháo
đường, tăng huyết áp sẽ xảy ra nguy cơ xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm [30].
Nghiên cứu của Nowak A, Tschung C và cộng sự năm (2011) nghiên cứu 657 bệnh nhân liên tiếp có 21% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm, bằng phân tích hồi qui đa biến tác giả đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ như suy thận mạn tính, thuốc lợi tiểu, giảm natri máu là yếu tố dự báo cho thời gian điều trị và tử vong ở bệnh nhân điều trị suy tim. Theo nghiên cứu Swileh WM, Sawalha AF và cộng sự năm (2009) đã nghiên cứu 361 bệnh nhân có 40,2% xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, các yếu tố tăng huyết áp, tuổi cao, đái tháo đường, sử dung thuốc lợi tiểu... là nguy cơ cao cho tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân điều trị nội trú suy tim [66].
Nghiên cứu của Forman D.E và cộng sự năm (2004) phân tích hồi qui đa biến trong 1.004 bệnh nhân có 27 % số bệnh nhân trong vòng 3 ngày xảy ra tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú, các yếu tố như đái tháo đường, tăng huyết áp... làm tăng các biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện, tử vong ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại bệnh viện [35].
Nghiên cứu của Mielniczuk L.M và cộng sự nghiên cứu 32 bệnh nhân có 34% số bệnh nhân xảy ra tình trạng RLCNT nặng thêm sau 48 giờ ở bệnh nhân điều trị suy tim, các yếu tố nguy cơ như tăng áp lực động mạch phổi, suy thận mạn, tuổi cao, bệnh tiểu đường, thuốc lợi tiểu có liên quan chặt chẽ với các biến cố về tim mạch cũng như tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân điều trị suy tim [58].
Rất nhiều công trình nghiên cứu nước ngoài nhận thấy tình trạng RLCNT nặng thêm xảy ra trong quá trình điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
rất phổ biến, và có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận mạn tính, độ suy tim, rối loạn điện giải, dùng thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, là yếu tố nguy cơ quan trọng kéo dài thời gian điều trị tại bệnh viện, tỉ lệ tái nhập viện cao, nguy cơ biến cố về tim mạch cũng như nguy cơ tử vong cao hơn. Tình trạng này đã được các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng trong số các bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim có liên quan chặt chẽ đến nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm >25% so với khi mới nhập viện [11], [16], [31], [33].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại bệnh viện so với nồng độ creatinin khi mới nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập biến cố về tim mạch, kéo dài thời gian điều trị, tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, tử vong cũng cao hơn so với những bệnh nhân mà không có RLCNT. Thậm chí chỉ một sự thay đổi nhỏ của creatinin huyết thanh cũng làm kéo dài thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn [9], [36], [41].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại khoa Nội tim mạch – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim: Chẩn đoán xác định suy tim theo tiêu chuẩn của Châu Âu (khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008) [11].
1. Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong gắng sức) và 2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) và 3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)
(Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp) * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim theo tiêu chuẩn của Châu Âu (khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008) [11], có đầy đủ các thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu điều trị tại khoa nội tim mạch - Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
* Loại trừ những bệnh nhân
- Bệnh nhân bị chấn thương, dập cơ, tiêu cơ
- Các bệnh nhân đang điều trị các bệnh kèm theo có sử dụng các nhóm thuốc có thể làm ảnh hưởng đến chức năng thận: Nhóm Aminozid, nhóm kháng viêm Steroid...
- Bệnh nhân không được làm đầy đủ các xét nghiệm cần nghiên cứu. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nhiên cứu
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội Tim mạch – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu
* Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả [9]: n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu
Z: Hệ số giới hạn tin cậy ( với α = 0,05 → Z1-α/2 = 1,96)
Chọn p= 0,36, theo nghiên cứu của nghiên cứu của các tác giả David E. Lanfear và cộng sự (2011) [33], thì tỉ lệ RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim là 36%:
d: Sai số mong muốn (chọn d = 0,06) Thay số vào ta có n = 246.
* Phương pháp chọn mẫu
Chọn toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại Khoa Nội – Cơ xương khớp trong thời gian làm nghiên cứu.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
* Các thông tin chung ở bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi - Giới
- Nghề nghiệp - Địa chỉ
- Tiền sử bị suy tim
- Tiền sử điều trị suy tim
2 2 2 / 1 . . d q p Z n
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ - Tiền sử suy thận - Cân nặng - Chiều cao - Huyết áp * Triệu chứng lâm sàng
- Các triệu chứng cơ năng: + Đau ngực + Ho khan + Khó thở - Các triệu chứng thực thể: + Gan to + Phản hồi gan tĩnh mạch cổ + Phù + Nhịp tim + Tim to + Nhịp thở + Huyết áp * Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: + Số lượng hồng cầu + Hematocrite + Hemoglobin + Tiểu cầu - Sinh hoá máu:
+ Glucose + Ure
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ + Cholesterol + Triglyceride + K+ + SGOT + SGPT + Na+ + Cl- - X quang + Tim to + Phổi ứ huyết - Điện tâm đồ: + Dày thất trái + Dày thất phải + Thiếu máu cơ tim + Loạn nhịp
- Siêu âm Doppler tim:
+ Phân số tống máu thất trái (EF) - Nguyên nhân gây suy tim
Xác định dựa vào kết luận cuối cùng trong bệnh án (dựa vào tiền sử, điện tim, Xquang, siêu âm Doppler tim).
- Sử dụng thuốc:
Nhóm thuốc: trợ tim digoxin, lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh canxi, chẹn β giao cảm, kháng Aldosterol ….
-Tổng số ngày điều trị. -Chi phí cả đợt điều trị.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại Khoa Nội – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, các xét nghiệm thăm dò chức năng, được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu.
2.5.1 Khám lâm sàng
* Đo các chỉ số nhân trắc
- Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao. Bệnh nhân chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ. Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao: được đo bằng thước đo chiều cao gắn với cân. Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng. kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đúng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo. Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm.
Tính chỉ số BMI theo công thức:
Chỉ số BMI = Cận nặng (kg) [(Chiều cao) m]2
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Phân loại thừa cân và béo phì theo BMI dành cho khu vực châu Á (2005)
Bảng 2.1. Ngưỡng cắt BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì
Xếp loại BMI (kg/m2) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 27,4 Béo phì độ I 27,5 - 32,4 Béo phì độ II 32,5 - 37,4 Béo phì độ III ≥ 37,5
Nguồn: WHO-Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán béo phì cho người châu Á trưởng thành [20], [24]
* Đo huyết áp:
Đo HA bằng máy HA kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản.
- Các điều kiện trước khi đo huyết áp:
+ Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ.
+ Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA.
+ Không uống cà phê, các loại đồ uống có caphein 30 phút trước khi đo, không uống rượu trước khi đo.
+ Không hút thuốc lá 30 phút trước khi đo.
+ Không dùng các loại kích thích giao cảm ngoại lai (như: thuốc chống ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...).
+ Khi đo đối tượng cần được yên tĩnh, dễ chịu, thoải mái, không lạnh, không mót tiểu, không tức giận hoặc xúc động.
+ Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và nâng ngang tim.
+ Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ - Kỹ thuật đo huyết áp:
+ Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
+ Đùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước.
+ Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm.
+ Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây).
+ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT, chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr.
+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.
+ Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu hai lần đo đầu tiên chênh nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa.
* Tiêu chuẩn
Chẩn đoán THA dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế: huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [3], [27], [61].
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI ) – 1997 [61]
Huyết áp (mmHg)
Phân loại HA tâm thu HA tâm trƣơng
Bình thường < 130 và < 85
Bình thường cao 130 - 139 và 85 - 89
THA độ I 140 - 159 hoặc 90 - 99
THA độ II 160 - 179 hoặc 100 - 109
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
* Đánh giá mức độ suy tim: Phân độ suy tim theo NYHA [62].