2.2.1. Thời gian nhiên cứu
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội Tim mạch – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu
* Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả [9]: n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu
Z: Hệ số giới hạn tin cậy ( với α = 0,05 → Z1-α/2 = 1,96)
Chọn p= 0,36, theo nghiên cứu của nghiên cứu của các tác giả David E. Lanfear và cộng sự (2011) [33], thì tỉ lệ RLCNT nặng thêm trên bệnh nhân suy tim là 36%:
d: Sai số mong muốn (chọn d = 0,06) Thay số vào ta có n = 246.
* Phương pháp chọn mẫu
Chọn toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại Khoa Nội – Cơ xương khớp trong thời gian làm nghiên cứu.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
* Các thông tin chung ở bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi - Giới
- Nghề nghiệp - Địa chỉ
- Tiền sử bị suy tim
- Tiền sử điều trị suy tim
2 2 2 / 1 . . d q p Z n
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ - Tiền sử suy thận - Cân nặng - Chiều cao - Huyết áp * Triệu chứng lâm sàng
- Các triệu chứng cơ năng: + Đau ngực + Ho khan + Khó thở - Các triệu chứng thực thể: + Gan to + Phản hồi gan tĩnh mạch cổ + Phù + Nhịp tim + Tim to + Nhịp thở + Huyết áp * Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: + Số lượng hồng cầu + Hematocrite + Hemoglobin + Tiểu cầu - Sinh hoá máu:
+ Glucose + Ure
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ + Cholesterol + Triglyceride + K+ + SGOT + SGPT + Na+ + Cl- - X quang + Tim to + Phổi ứ huyết - Điện tâm đồ: + Dày thất trái + Dày thất phải + Thiếu máu cơ tim + Loạn nhịp
- Siêu âm Doppler tim:
+ Phân số tống máu thất trái (EF) - Nguyên nhân gây suy tim
Xác định dựa vào kết luận cuối cùng trong bệnh án (dựa vào tiền sử, điện tim, Xquang, siêu âm Doppler tim).
- Sử dụng thuốc:
Nhóm thuốc: trợ tim digoxin, lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh canxi, chẹn β giao cảm, kháng Aldosterol ….
-Tổng số ngày điều trị. -Chi phí cả đợt điều trị.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim tại Khoa Nội – Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, các xét nghiệm thăm dò chức năng, được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu.
2.5.1 Khám lâm sàng
* Đo các chỉ số nhân trắc
- Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao. Bệnh nhân chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ. Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao: được đo bằng thước đo chiều cao gắn với cân. Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng. kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đúng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo. Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm.
Tính chỉ số BMI theo công thức:
Chỉ số BMI = Cận nặng (kg) [(Chiều cao) m]2
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Phân loại thừa cân và béo phì theo BMI dành cho khu vực châu Á (2005)
Bảng 2.1. Ngưỡng cắt BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì
Xếp loại BMI (kg/m2) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 27,4 Béo phì độ I 27,5 - 32,4 Béo phì độ II 32,5 - 37,4 Béo phì độ III ≥ 37,5
Nguồn: WHO-Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán béo phì cho người châu Á trưởng thành [20], [24]
* Đo huyết áp:
Đo HA bằng máy HA kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản.
- Các điều kiện trước khi đo huyết áp:
+ Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ.
+ Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA.
+ Không uống cà phê, các loại đồ uống có caphein 30 phút trước khi đo, không uống rượu trước khi đo.
+ Không hút thuốc lá 30 phút trước khi đo.
+ Không dùng các loại kích thích giao cảm ngoại lai (như: thuốc chống ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...).
+ Khi đo đối tượng cần được yên tĩnh, dễ chịu, thoải mái, không lạnh, không mót tiểu, không tức giận hoặc xúc động.
+ Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và nâng ngang tim.
+ Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ - Kỹ thuật đo huyết áp:
+ Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
+ Đùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước.
+ Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm.
+ Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây).
+ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT, chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr.
+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.
+ Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu hai lần đo đầu tiên chênh nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa.
* Tiêu chuẩn
Chẩn đoán THA dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế: huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [3], [27], [61].
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI ) – 1997 [61]
Huyết áp (mmHg)
Phân loại HA tâm thu HA tâm trƣơng
Bình thường < 130 và < 85
Bình thường cao 130 - 139 và 85 - 89
THA độ I 140 - 159 hoặc 90 - 99
THA độ II 160 - 179 hoặc 100 - 109
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
* Đánh giá mức độ suy tim: Phân độ suy tim theo NYHA [62].
Độ I: Không hạn chế vận động - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp
Độ II: Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi - Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực
Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ khi đã có triệu chứng cơ năng
Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không thấy khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.
* Đánh giá giai đoạn suy thận: Phân loại giai đoạn suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn Xang (2004) [21].
Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị
Giai đoạn suy thận
Hệ số thanh thải Creatinine
(ml/phút)
Creatinine
máu (μmol/ml) Chỉ định điều trị
Bình thường 120 70 - 106 Bảo tồn
Giai đoạn I 60 - 41 < 130 Bảo tồn
Giai đoạn II 40 - 21 130 - 299 Bảo tồn
Giai đoạn IIIa 20 - 11 300 - 499 Bảo tồn Giai đoạn IIIb 10 - 5 500 - 900 Lọc máu
Giai đoạn IV < 5 > 900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghéo thận
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2.5.2. Cận lâm sàng * Tiêu chuẩn: * Tiêu chuẩn:
* Huyết học và sinh hóa máu (Các chỉ số huyết học, sinh hóa máu được lấy vào thời điểm bệnh nhân khi mới vào viện) [10]
Kỹ thuật lấy máu làm xét nghiệm: Lấy 3 ml máu tĩnh mạch khuỷu tay buổi sáng, lúc chưa ăn, không chống đông ly tâm lấy huyết thanh, làm ngay các xét nghiệm cần nghiên cứu.
Lấy máu làm xét nghiệm creatinin ở ít nhất 2 thời điểm: Ngay khi vào viện và sau 3 - 7 ngày điều trị.
Các ống nghiệm đều khô và sạch.
Các xét nghiệm trong máu được tiến hành trên máy xét nghiệm sinh hoá tự động EXPRESS PLUS tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Hóa chất và kít chuẩn của hãng Bayer, Cộng hòa Liên bang Đức.
* Siêu âm tim
Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cao hơn so với thân 200
, người làm siêu âm ở bên phải, dùng đầu dò 3,5MHZ, thăm dò cấu trúc và dòng chảy của tim qua 3 mặt cắt cơ bản. Mặt cắt dọc và ngang cạnh ức, mặt cắt bốn buồng. Tiến hành đo đạc các thông số bằng siêu âm 2D và TM.
* Điện tâm đồ: Làm trong quá trình nằm viện.
+ Đặt điện tâm đồ 12 chuyển đạo với vận tốc 25mm/s biên độ 1mm = 0,1V. Vị trí đặt điện cực ngoại vi:
Đỏ: Cổ tay phải Vàng: Cổ tay trái Xanh: Cổ chân trái Đen: Cổ chân phải Vị trí điện cực trước tim:
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ V2: Khoang liên sườn 2 sát bờ trái xương ức V3: Giữa V2 và V4
V4: Ở mỏm tim, thường là điểm nối khoang liên sườn 4 và đường giữa đòn trái
V5: Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường giữa nách trước bên trái V6: Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường nách giữa bên trái + Xác định: Trục điện tim, P, QRS, ST – T ở chuyển đạo ngoại vi và trước tim để đánh giá dầy thất trái trên điện tâm đồ.
* Đánh giá rối loạn chức năng thận nặng thêm trong đợt điều trị suy tim
- Đánh giá tình trạng RLCNT nặng thêm ở bệnh nhân suy tim dựa vào sư. Thay đổi creatinin creatinin huyết thanh:
- Tiêu chuẩn: Dựa vào creatinin huyết thanh ngay khi vào viện và sau 3 - 7 ngày điều trị để xác định các bệnh nhân có RLCNT nặng thêm [11], [16], [31], [33].
+ Nhóm có RLCNT nặng thêm khi creatinin máu tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol/l): (Nhóm 1)
+ Nhóm không có RLCNT nặng thêm khi creatinin máu bình thường, giảm hoặc tăng < 0,3mg/dl (26,5 µmol/l): (Nhóm 2)
* Định lượng Glucose
- Tiêu chuẩn: Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l (≥ 126mg/dl), (đo khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 tiếng) được gọi là tăng.
* Cholesterol
Sử dụng Kỹ thuật CHOD - PAP: cholesterol ester trong mẫu được thủy phân bằng enzym cholesterol esterase tạo cholesterol tự do. Giá trị Cholesterol bình thường trong huyết thanh: 3,9 - 5,2mmol/l.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Đánh giá rối loạn chuyển hoá lipid: Dựa vào giá trị cholesterol và triglycerid HT, trong nghiên cứu này chúng tôi lấy giá trị tham chiếu của người bình thường.
* Cholesterol: 3,5 - 5,2mmol/l * Triglyceride <1,9mmol/l.
* Số lượng hồng cầu [15]: Thấp: ≤ 4,0 g/l Bình thường: > 4 g/l
* Hematocrit [15]: Hematocrit thấp: ≤ 0,38 Bình thường: > 0,38.
* Hemoglobin:
- Thiếu máu nhẹ: 90 ≤ Hb < 120g/l - Thiếu máu vừa: 60 ≤ Hb < 90g/l - Thiếu máu nặng: 30 ≤ Hb < 60g/l - Thiếu máu rất nặng: Hb < 30 g/l
- Hemoglobin bình thường ≥ 120 g/l [15].
* Siêu âm Doppler tim: Phân số tống máu thất trái EF được xác định là giảm khi EF ≤ 50%.
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập được làm sạch, nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm Stata 12.0.
Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (SD). So sánh các biến định lượng bằng kiểm định student t test không ghép cặp (unpaired student’s t - test).
So sánh hai tỉ lệ hay nhiều tỉ lệ bằng bằng thuật toán Chi - square test [kiểm định Chi bình phương (χ2)]. Tính tỉ suất chênh OR (Odds ratio) giữa hai tỉ lệ.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích.
- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật. - Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàn toàn do các bác sĩ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2.8. Sơ đồ nghiên cứu
2.1. Sơ đồ nghiên cứu
BỆNH NHÂN SUY TIM
KHÁM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
CREATININ LẦN 1
CREATININ LẦN 2
NHÓM 1 NHÓM 2
MÔ TẢ TÌNH TRẠNG XÁC ĐỊNH YẾU TỐ LIÊN QUAN
KẾT LUẬN
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới
Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số p n % n % n % ≤ 49 19 59,38 13 40,62 32 100 > 0,05 50 – 59 22 44,0 28 56,0 50 100 60 – 69 29 46,03 34 53,97 63 100 ≥ 70 45 39,13 70 60,87 115 100 Tổng số 115 44,23 145 55,77 260 100 Tuổi trung bình X ±SD 64,46±14,4 67,52±12,61 66,17±13,49
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là
66,17±13,49, trong đó độ tuổi của nữ cao hơn nam. Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu (44,23%) thấp hơn nữ giới (chiếm 55,77%).
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư
Địa dƣ Dân tộc TP – TT Nông thôn Tổng số n % n % n % Kinh 92 47,18 103 52,82 195 100 Tày 8 22,22 28 77,78 36 100 Nùng 1 9,09 10 90,91 11 100 Khác 4 22,22 14 77,78 18 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân là (47,18% và 52,82%) ở thành phố và nông
thôn (theo thứ tự) là người dân tộc Kinh. Tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn tham gia nghiên cứu chiếm 59,62%; cao hơn tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị (40,38%).
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/ 11.54 40.77 47.69 Làm ruộng Cán bộ Khác
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm đông nhất
(47,69%), tiếp theo là nhóm nghề cán bộ (40,77%) và tỷ lệ nhóm bệnh nhân làm nghề khác chiếm 11,54%. 40.0 38.5 13.9 7.7 0 10 20 30 40 50 60
< 3 năm 3 - 5 năm 5 - 10 năm > 10 năm
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bị bệnh suy tim
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu có thời gian bị bệnh suy tim dưới
3 năm chiếm nhiều nhất 40,0%; tiếp theo đó là nhóm có thời gian bị bệnh từ 3-5 năm 38,46% và thấp nhất là nhóm bệnh nhân trên 10 năm chiếm 7,69%.